| Le pied et la cheville |
Les blessures au pied et à la cheville sont une cause fréquente de visites aux urgences.
| Le pied |
Le pied est un élément clé de la fonction de mise en charge humaine. Lors des consultations du pied, déterminer le mécanisme exact de la blessure est un facteur clé pour parvenir à un diagnostic précis. De plus, il faut poser des questions sur les blessures ou les symptômes dans toutes les zones du membre inférieur.
L’examen physique complet de toute consultation du pied est un processus en 6 étapes : inspection, palpation, amplitude de mouvement, force, fonction neurovasculaire et tests spéciaux tels que les tests d’effort au milieu du pied.
Les Ottawa Foot Rules ont une sensibilité de près de 100 % pour déterminer la valeur des radiographies simples dans le diagnostic des fractures. Cela nécessite 4 étapes au moment de la blessure et à la présentation et aucune sensibilité sur le naviculaire ou la tête du cinquième métatarsien pour éviter radiographies.
La mise en œuvre de ces règles réduit le nombre de radiographies commandées de 30 à 40 %. Si une radiographie standard est demandée, une vue en charge doit être obtenue autant que possible car cela permet d’évaluer les blessures ligamentaires.
Les variantes normales courantes sur les radiographies debout comprennent le naviculaire accessoire, l’os péronier et l’os trigone. Une tomodensitométrie (TDM) doit être envisagée en cas de suspicion clinique de fracture du talus, du calcanéum ou du naviculaire et en présence d’une radiographie standard normale.
| Blessures à l’arrière-pied |
La caractéristique anatomique unique du talus (une petite zone d’apport vasculaire artériel) le prédispose à la pseudarthrose et à la nécrose avasculaire. Les fractures du col du talus représentent la moitié des blessures majeures du talus ; Ceux-ci sont mieux observés sur la radiographie avec la projection Canale.
Les fractures latérales, bien que rares, sont associées au snowboard et sont souvent diagnostiquées à tort comme des entorses de la cheville. L’examen physique peut démontrer une sensibilité au niveau du processus latéral.
Les luxations fermées du talus et du péritalaire sont extrêmement rares et nécessitent une réduction en urgence ; La plupart de ces blessures sont ouvertes et nécessitent une réduction chirurgicale. Le traitement de toutes les fractures du talus comprend l’immobilisation, l’utilisation de béquilles et une consultation urgente avec un spécialiste.
Le calcanéum est l’os tarsien le plus fréquemment fracturé et sa fracture coexiste généralement avec des lésions vertébrales. Le diagnostic de la fracture commence par des radiographies standards du calcanéum, qui incluent la mesure de l’angle de Böhler, qui doit mesurer entre 25 et 40 degrés.
Selon des études, un angle de Böhler inférieur à 25º aurait une sensibilité et une spécificité respectivement de 100 % et 82 % pour les fractures calcanéennes.
Après identification de la fracture, un scanner doit être envisagé pour exclure une atteinte intra-articulaire ; celles-ci ont un diagnostic pire que les fractures extra-articulaires et nécessitent une intervention chirurgicale.
Le traitement des fractures calcanéennes comprend une évaluation détaillée des blessures associées, une consultation orthopédique, une immobilisation, l’utilisation de béquilles et le syndrome du compartiment du pied doivent être envisagés dans tous les cas avant la sortie, car sa fréquence est de 10 %.
| Blessures au médio-pied |
Les fractures de l’os naviculaire peuvent être traumatiques ou liées au stress. Les blessures traumatiques peuvent provoquer des fractures par avulsion, de la tubérosité ou du corps naviculaire tarsien. La tomodensitométrie est l’examen d’imagerie de choix en cas de lésion traumatique naviculaire.
Les fractures de stress naviculaires présentent un risque plus élevé de retard de consolidation ou de pseudarthrose et l’étude de choix est l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le traitement des lésions naviculaires comprend l’immobilisation, l’utilisation de béquilles, le suivi avec un spécialiste et, en cas de déplacement, de luxation associée ou de fracture ouverte, les soins urgents aux urgences.
Les fractures cuboïdes sont fréquemment associées à des fractures du talon, du calcanéum ou de la région tarsométatarsienne et surviennent à la suite de chutes de hauteur ou d’écrasements. Les blessures par compression cuboïde sont associées à l’équitation. Ces fractures doivent être traitées avec une attelle, l’utilisation de béquilles et discutées avec le spécialiste.
Les lésions articulaires de Lisfranc se manifestent par des douleurs importantes et une incapacité à supporter le poids. L’examen démontrera une sensibilité à la palpation autour du médio-pied et une douleur lors des tests d’effort au milieu du pied.
Les vues en charge sont essentielles pour l’imagerie diagnostique, et le résultat radiographique le plus cohérent d’une lésion de Lisfranc est un mauvais alignement des bords médiaux du deuxième métatarsien et du cunéiforme médial. La tomodensitométrie peut être utile pour évaluer la gravité ou l’implication articulaire de la fracture.
Les entorses modérées doivent être traitées de manière conservatrice, mais dans certains cas, les blessures de Lisfranc nécessitent une réduction et une fixation chirurgicales.
Les blessures de Lisfranc doivent être immobilisées, elles ne doivent pas supporter de poids et un spécialiste doit les surveiller. En cas de déplacement, de luxation associée ou de signe de syndrome des loges, une intervention d’urgence est nécessaire.
| L’avant-pied |
Les fractures traumatiques du métatarsien sont les fractures du pied les plus courantes ; Parfois à l’examen il est difficile de définir la localisation de la lésion. En cas de gonflement tendu, de douleur disproportionnée par rapport aux résultats de l’examen et de symptômes significatifs avec mouvement passif des doigts, un syndrome des loges doit être suspecté.
Les déplacements supérieurs à 4 mm ou les angles supérieurs à 10º nécessitent une réduction et en cas de déplacement ou d’angulation de la première fracture métatarsienne, une intervention est toujours nécessaire.
Les fractures métatarsiennes doivent être immobilisées et sans mise en charge, puis surveillées par le spécialiste du pied dans les 3 à 5 jours. Tout signe de déplacement fracturaire important, de syndrome des loges ou de fracture ouverte nécessite une consultation d’urgence.
Les pieds plats, un métatarsien en flexion dorsale/plantaire et des muscles gastrocnémiens serrés prédisposent un individu aux fractures de stress métatarsiennes. L’examen physique révèle un gonflement, une sensibilité et une douleur à la marche.
Ces types de fractures sont traités en corrigeant ou en modifiant l’activité offensive et en protégeant le métatarsien. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être utilisés avec prudence en raison de leur utilisation controversée dans les fractures de stress. Le suivi doit être effectué par un spécialiste.
Les fractures du cinquième métatarsien sont divisées en fractures par avulsion de la tubérosité, fractures de la diaphyse proximale (fracture de Jones) et fractures de contrainte de la diaphyse.
Les fractures-avulsions de la tubérosité non déplacées peuvent être traitées de manière symptomatique, et en cas de déplacements supérieurs à 3 mm ou d’écartement supérieur à 2 mm sur la surface articulaire du cuboïde, l’orientation est adressée à un spécialiste.
Sinon, ces patients doivent utiliser des chaussures à semelles dures ou des bottes de marche et, dans les cas plus graves, des béquilles. Les fractures diaphysaires proximales aiguës présentent un risque plus élevé de pseudarthrose ou de retard de consolidation et sont traitées par immobilisation, utilisation de béquilles et orientation vers un spécialiste pour un suivi.
Les fractures de stress de la diaphyse, bien que rares, sont sujettes à un retard de consolidation ou à une pseudarthrose. Radiographiquement, elles se différencient des fractures aiguës par la présence d’un épaississement cortical autour du site de fracture. Ceux-ci sont traités par l’immobilisation, l’utilisation de béquilles et l’orientation vers un spécialiste.
En cas de lésions phalangiennes, l’examen physique doit se concentrer sur les signes d’une fracture ouverte, d’une déformation ou d’un hématome sous-unguéal.
En cas d’angulation ou de déformation, une réduction est nécessaire. Ces blessures sont traitées par attelle, les hématomes sous-unguéaux doivent être évacués s’ils sont présents depuis moins de 48 heures et sont symptomatiques, et il n’est pas toujours nécessaire de retirer l’ongle.
Ces patients doivent porter des chaussures à semelles dures s’ils ressentent des douleurs lors de la marche, sinon il est recommandé de porter des chaussures fermées. La prophylaxie antibiotique des fractures ouvertes dépend de la contamination de la plaie et des comorbidités.
Les fractures ouvertes de l’orteil qui n’impliquent pas la phalange distale doivent être adressées à un spécialiste. Les fractures importantes des orteils doivent être référées à un spécialiste.
Les luxations fermées des orteils qui n’impliquent pas la première articulation métotarsophalangienne sont généralement réduites par traction longitudinale. Alors que les luxations ouvertes des orteils nécessitent une consultation spécialisée. Les luxations de la première articulation métatarsophalangienne peuvent être compliquées, sont généralement principalement dorsales et nécessitent souvent une réduction chirurgicale.
| Cheville |
Les blessures à la cheville sont l’une des blessures sportives des extrémités les plus courantes aux urgences. Bien que la majorité soient bénignes, plus de 20 % de ces lésions peuvent avoir une morbidité associée prolongée.
La cheville est constituée du tibia, du péroné et du talus, avec 3 groupes de ligaments stabilisateurs situés latéralement, médialement et antéropostérieur. Parmi ceux-ci, le ligament talofibulaire antérieur (ATL) est le plus fréquemment blessé. Les ligaments médiaux sont 20 à 50 % plus forts que les ligaments latéraux.
L’anamnèse doit déterminer le type et l’étendue de la blessure. Renseignez-vous sur le mécanisme de la blessure, la position du pied et de la cheville pendant la blessure, si des sons ont été entendus au moment de la blessure, ainsi que les antécédents de blessure. de la cheville, la présence de douleurs associées et le degré de fonction après l’événement.
L’examen physique comprend l’inspection, l’amplitude des mouvements et la palpation. Il est nécessaire d’évaluer l’articulation supérieure et inférieure, ainsi que de palper le péroné dans son intégralité.
Les examens ligamentaires spécifiques ne doivent pas être réalisés avant que les radiographies n’aient été examinées ou si celles-ci ont été jugées inutiles. Ces tests peuvent être difficiles à réaliser au début et doivent être répétés une fois la douleur et l’enflure résolues.
Le test du tiroir antérieur évalue l’intégrité du LTFA ; une subluxation de 2 mm ou plus par rapport au côté opposé ou « signe de succion » indique une blessure importante au LTFA. L’inclinaison du talus évalue l’intégrité du LTFA et du ligament calcanéo-fibulaire (CFL) ; C’est particulièrement douloureux en cas de blessure aiguë.
Le test de compression teste l’intégrité des ligaments syndesmotiques ; La douleur à la cheville indique une lésion de ces ligaments et présente une spécificité élevée pour les lésions syndesmotiques. Le test de Thompson analyse l’intégrité du tendon d’Achille, un test positif indique l’absence de flexion plantaire et de rupture du tendon d’Achille.
Les Ottawa Ankle Rules (OAR) limitent les radiographies inutiles, stipulant que des images doivent être obtenues chez les patients qui ne peuvent pas marcher plus de 4 pas après une blessure et chez ceux présentant une sensibilité osseuse à l’extrémité de la cheville ou le long du bord postérieur. des 6 cm distaux des malléoles, de la base du cinquième métatarsien ou du naviculaire.
Un OAR négatif ne signifie pas l’absence de fracture, mais suggère l’absence de fractures cliniquement importantes nécessitant une immobilisation prolongée, un plâtre ou une fixation chirurgicale. Les vues de stress de la cheville permettent d’évaluer une instabilité significative ou une blessure syndesmotique.
L’échographie peut réduire considérablement l’imagerie inutile sans manquer une fracture cliniquement importante par rapport à l’utilisation de l’OAR et permet l’évaluation d’autres lésions des tissus mous. La tomodensitométrie et l’IRM ont une utilité limitée aux urgences.
Les classifications les plus utilisées pour les fractures de la cheville sont les classifications de Lauge-Hansen (LH) et Danis-Weber (DW). Les 4 mécanismes du système LH sont : supination-adduction, supination-rotation externe, pronation-adduction et pronation-rotation latérale. À son tour, chaque mécanisme est classé selon le degré de force appliqué. Le système DW, qui comporte 3 types de fractures définis en fonction de leur localisation sur le péroné, est souvent préféré.
Le traitement des fractures de la cheville comprend l’évaluation de l’état neurovasculaire du pied et la réduction immédiate des fractures présentant une atteinte neurovasculaire ou des fractures-luxations ; L’obtention de radiographies ne doit pas retarder la réduction. Une réduction complète devrait être tentée.
Les fractures ouvertes nécessitent une consultation orthopédique en urgence, tout comme les déplacements importants et instables ou les fractures impliquant la surface intra-articulaire ; Les fractures stables non déplacées doivent être posées avec une attelle ou un plâtre avec un suivi ambulatoire, et les fractures par avulsion de moins de 3 mm peuvent être traitées comme des entorses.
Les fractures latérales de la malléole sont les fractures de la cheville les plus fréquentes et leur stabilité dépend de leur localisation. Les fractures stables peuvent être posées avec une attelle ou un plâtre et référées à une consultation ambulatoire avec un spécialiste. Les fractures de l’articulation tibio-talienne sans rupture ligamentaire peuvent guérir sans fixation chirurgicale.
Les fractures médiales de la malléole sont fréquemment associées à d’autres fractures, mais si elles sont isolées, elles sont traitées par immobilisation et suivi ambulatoire si elles ne sont pas déplacées. Les fractures postérieures de la malléole ont presque toujours d’autres blessures associées et ces patients doivent bénéficier d’une consultation orthopédique aux urgences.
Le traitement des fractures bimalléolaires est controversé, mais il est possible de réduire ces fractures. Les fractures trimalléolaires nécessitent toujours une réduction ouverte et une fixation interne.
Dans les fractures du pilon tibial, le tibia et le péroné sont fréquemment fragmentés. Ces types de fractures nécessitent une consultation orthopédique aux urgences en raison de l’implication articulaire. Il s’agit souvent de fractures ouvertes et associées à une morbidité à long terme. Les fractures du dôme du talus sont les fractures chondrales les plus fréquentes.
Ces fractures sont souvent négligées et se présentent plus tard comme « une entorse de la cheville qui n’a pas guéri ». Ces patients doivent être référés pour une évaluation ambulatoire en vue d’études d’imagerie plus approfondies. Généralement, le traitement de ces fractures est conservateur.
La fracture de Maisonneuve représente 1 fracture de la cheville sur 20. Dans cette fracture, un examen physique complet, notamment du péroné proximal, est très important. La plupart de ces fractures nécessitent une réduction ouverte avec fixation interne en raison de l’instabilité.
Les blessures ligamentaires sont extrêmement fréquentes dans les services d’urgence et sont pour la plupart des blessures aux ligaments latéraux. Le mécanisme le plus courant est l’inversion du pied. Les entorses de la cheville guérissent généralement bien et on estime que 20 à 40 % de ces entorses évoluent vers une instabilité chronique de la cheville.
Toutes les entorses sont traitées par repos, glace, compression et élévation ; Cette thérapie RICE est considérée comme standard. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont également utilisés, l’utilisation de béquilles dépend du degré de la blessure et des symptômes du patient.
Les entorses latérales de grade I sont traitées fonctionnellement et les entorses de grade II nécessitent un suivi spécialisé. Bien que le traitement du grade III soit controversé, certains soutiennent l’approche chirurgicale tandis que d’autres recommandent initialement un traitement non chirurgical. Les entorses médiales sont rares et leur traitement est similaire aux entorses latérales.
Les blessures syndesmotiques représentent 20 à 25 % des blessures à la cheville. Ils sont associés à une invalidité à long terme et à un risque beaucoup plus élevé de douleur chronique et d’instabilité. Le test de compression positif en l’absence de fracture fibulaire présente une spécificité élevée pour les lésions syndesmotiques. La cheville doit être fixée jusqu’à ce que le patient reçoive une consultation ambulatoire avec le spécialiste.
Le meilleur test clinique pour évaluer la rupture du tendon d’Achille est le test de Thompson. En cas de doute, l’échographie ou l’IRM peuvent faciliter le diagnostic. Le traitement optimal reste controversé ; la cheville doit être posée sur une attelle et le patient doit être orienté vers un spécialiste.
Les blessures au tendon péronier sont souvent diagnostiquées à tort comme des entorses de la cheville. L’examen physique montre une sensibilité le long du bord postérieur de la malléole latérale et le tendon luxé peut parfois être palpé. Ces lésions sont évaluées par échographie et leur traitement est controversé. Aux urgences, cette blessure est attelle et le patient est référé à un spécialiste.
SIIC- Société Ibéro-Américaine d’Information Scientifique
