| Il piede e la caviglia |
Le lesioni al piede e alla caviglia sono una causa comune di visite al pronto soccorso (ED).
| Il piede |
Il piede è una componente chiave per la funzione di carico umano. Nelle consultazioni del piede, determinare l’esatto meccanismo della lesione è un fattore chiave per raggiungere una diagnosi accurata. Inoltre, si dovrebbe chiedere informazioni su lesioni o sintomi in tutte le aree lungo gli arti inferiori.
L’esame fisico completo di qualsiasi visita del piede è un processo in 6 fasi: ispezione, palpazione, range di movimento, forza, funzione neurovascolare e test speciali come lo stress test del mesopiede.
Le Ottawa Foot Rules hanno una sensibilità di quasi il 100% nel determinare il valore delle radiografie standard nella diagnosi delle fratture, ciò richiede 4 passaggi al momento della lesione e alla presentazione e nessuna sensibilità sullo scafoide o sulla testa del quinto metatarso per evitare raggi X.
L’attuazione di queste regole riduce il numero di radiografie ordinate dal 30% al 40%. Se viene ordinata una radiografia semplice, quando possibile si dovrebbe ottenere una proiezione in carico poiché ciò aiuta a valutare le lesioni legamentose.
Varianti normali comuni nelle radiografie in posizione eretta includono l’accessorio navicolare, l’os peroneum e l’os trigonum. La tomografia computerizzata (TC) deve essere presa in considerazione in caso di sospetto clinico di frattura dell’astragalo, del calcagno o dello scafoide e in presenza di una radiografia normale normale.
| Lesioni al piede posteriore |
La caratteristica anatomica unica dell’astragalo (una piccola area per l’apporto vascolare arterioso) lo predispone alla pseudoartrosi e alla necrosi avascolare. Le fratture del collo dell’astragalo rappresentano la metà delle lesioni maggiori dell’astragalo; Questi si osservano meglio alla radiografia con la proiezione di Canale.
Le fratture del processo laterale, sebbene rare, sono associate allo snowboard e vengono spesso diagnosticate erroneamente come distorsioni della caviglia. L’esame obiettivo può dimostrare dolorabilità sul processo laterale.
Le lussazioni chiuse dell’astragalo e del peritalo sono estremamente rare e richiedono una riduzione di emergenza; La maggior parte di queste lesioni sono aperte e richiedono una riduzione chirurgica. Il trattamento di tutte le fratture dell’astragalo comprende l’immobilizzazione, l’uso di stampelle e la consultazione urgente con uno specialista.
Il calcagno è l’osso tarsale che più frequentemente si frattura e la sua frattura solitamente coesiste con lesioni vertebrali. La diagnosi della frattura inizia con le radiografie standard del calcagno, che includono la misurazione dell’angolo di Böhler, che dovrebbe misurare tra 25 e 40 gradi.
Secondo gli studi, un angolo di Böhler inferiore a 25º avrebbe una sensibilità e una specificità rispettivamente del 100% e dell’82% per le fratture del calcagno.
Dopo aver identificato la frattura, si dovrebbe prendere in considerazione la TC per escludere un coinvolgimento intrarticolare; queste hanno una diagnosi peggiore rispetto alle fratture extra-articolari e richiedono un intervento chirurgico.
Il trattamento delle fratture del calcagno comprende una valutazione dettagliata delle lesioni associate, la consultazione ortopedica, l’immobilizzazione, l’uso delle stampelle e la sindrome compartimentale del piede dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i casi prima della dimissione, poiché ha una frequenza del 10%.
| Lesioni al mesopiede |
Le fratture dell’osso navicolare possono essere traumatiche o legate allo stress. Le lesioni traumatiche possono causare avulsioni, tuberosità o fratture del corpo navicolare tarsale. La TC è lo studio di imaging di scelta per la lesione navicolare traumatica.
Le fratture da stress navicolari hanno un rischio maggiore di ritardata consolidazione o pseudoartrosi e lo studio di scelta è la risonanza magnetica (MRI). Il trattamento delle lesioni navicolari prevede l’immobilizzazione, l’uso di stampelle, il follow-up con uno specialista e, in caso di spostamento, lussazione associata o frattura esposta, il pronto soccorso.
Le fratture cuboidi sono spesso associate a fratture del tallone, del calcagno o della regione tarso-metatarsale e si verificano in seguito a cadute dall’alto o a schiacciamento. La lesione da compressione cuboide è associata all’equitazione. Queste fratture dovrebbero essere trattate con tutori, uso di stampelle e discusse con lo specialista.
Le lesioni articolari di Lisfranc si presentano con dolore significativo e incapacità di sopportare il peso. L’esame dimostrerà dolorabilità alla palpazione intorno al mesopiede e dolore con il test da sforzo del mesopiede.
Le proiezioni in carico sono essenziali per l’imaging diagnostico e il reperto radiografico più coerente di una lesione di Lisfranc è il disallineamento dei bordi mediali del secondo metatarso e del cuneiforme mediale. La TC può essere utile per valutare la gravità o il coinvolgimento articolare della frattura.
Le distorsioni moderate dovrebbero essere trattate in modo conservativo, ma in alcuni casi le lesioni di Lisfranc richiedono la riduzione e la fissazione chirurgica.
Le ferite di Lisfranc devono essere immobilizzate, non devono sopportare peso e devono essere monitorate da uno specialista. In caso di spostamento, lussazione associata o evidenza di sindrome compartimentale, è necessario un intervento di emergenza.
| L’avampiede |
Le fratture traumatiche del metatarso sono le fratture del piede più comuni; A volte all’esame è difficile definire la posizione della lesione. In caso di gonfiore teso, dolore sproporzionato rispetto ai risultati dell’esame e sintomi significativi con movimento passivo delle dita, si deve sospettare la sindrome compartimentale.
Spostamenti superiori a 4 mm o angoli superiori a 10º richiedono una riduzione e in caso di spostamento o angolazione della frattura del primo metatarso l’intervento è sempre necessario.
Le fratture metatarsali devono essere immobilizzate e senza carico, quindi monitorate dallo specialista del piede entro 3-5 giorni. Qualsiasi evidenza di spostamento significativo della frattura, sindrome compartimentale o frattura esposta richiede una consultazione di emergenza.
I piedi piatti, un metatarso dorsi/plantarflesso e i muscoli gastrocnemio tesi predispongono un individuo alle fratture da stress del metatarso. L’esame obiettivo dimostra gonfiore, dolorabilità e dolore durante la deambulazione.
Questi tipi di fratture vengono trattate correggendo o modificando l’attività offensiva e proteggendo il metatarso. Gli antinfiammatori non steroidei devono essere usati con cautela a causa del controverso utilizzo nelle fratture da stress. Il follow-up deve essere effettuato da uno specialista.
Le fratture del quinto metatarso sono suddivise in fratture da avulsione della tuberosità, fratture della diafisi prossimale (frattura di Jones) e fratture da stress della diafisi.
Le fratture da avulsione della tuberosità non scomposte possono essere trattate in modo sintomatico e, in caso di spostamenti superiori a 3 mm o di separazione superiore a 2 mm sulla superficie articolare del cuboide, si ricorre a uno specialista.
Altrimenti, questi pazienti dovrebbero utilizzare scarpe con suola rigida o scarponcini da passeggio e, nei casi più gravi, utilizzare le stampelle. Le fratture diafisarie prossimali acute presentano un rischio maggiore di pseudoartrosi o di consolidamento ritardato e vengono trattate con l’immobilizzazione, l’uso di stampelle e l’invio a uno specialista per il follow-up.
Le fratture da stress dell’albero, sebbene rare, sono soggette a consolidazione ritardata o pseudoartrosi. Radiograficamente si differenziano dalle fratture acute per la presenza di ispessimento corticale attorno al sito della frattura. Questi vengono trattati attraverso l’immobilizzazione, l’uso di stampelle e l’invio a uno specialista.
Nelle lesioni falangee, l’esame obiettivo dovrebbe concentrarsi sull’evidenza di una frattura esposta, deformità o ematoma subungueale.
In caso di angolazione o deformità è necessaria la riduzione. Queste lesioni si trattano con lo splintaggio, gli ematomi subungueali vanno evacuati se sono presenti da meno di 48 ore e sono sintomatici, e non sempre è necessario rimuovere l’unghia.
Questi pazienti devono indossare scarpe con suola rigida se avvertono dolore mentre camminano, altrimenti si consiglia di indossare scarpe chiuse. La profilassi antibiotica per le fratture esposte dipende dalla contaminazione della ferita e dalle comorbilità.
Le fratture aperte delle dita dei piedi che non coinvolgono la falange distale devono essere indirizzate a uno specialista. Le fratture significative delle dita dei piedi dovrebbero essere indirizzate a uno specialista.
Le lussazioni delle dita chiuse che non coinvolgono la prima articolazione metotarso-falangea vengono solitamente ridotte con la trazione longitudinale. Mentre le lussazioni delle dita aperte richiedono una consulenza specialistica. Le lussazioni della prima articolazione metatarso-falangea possono essere complicate, di solito sono per lo più dorsali e spesso richiedono una riduzione chirurgica.
| Caviglia |
Gli infortuni alla caviglia sono uno degli infortuni sportivi più comuni delle estremità più comuni in pronto soccorso. Sebbene la maggior parte sia benigna, più del 20% di queste lesioni può avere una morbilità associata prolungata.
La caviglia è costituita da tibia, perone e astragalo, con 3 gruppi di legamenti stabilizzanti situati lateralmente, medialmente e antero-posteriore. Tra questi, il legamento peroneoastragalico anteriore (ATL) è quello più frequentemente lesionato. I legamenti mediali sono dal 20% al 50% più forti di quelli laterali.
L’anamnesi dovrebbe determinare il tipo e l’entità della lesione. Chiedere informazioni sul meccanismo della lesione, sulla posizione del piede e della caviglia durante la lesione, se si sono sentiti dei suoni al momento della lesione, sulla storia precedente della lesione. della caviglia, la presenza di dolore associato e il grado di funzionalità dopo l’evento.
L’esame obiettivo comprende l’ispezione, l’ampiezza del movimento e la palpazione. È necessario valutare l’articolazione sopra e sotto, nonché palpare il perone nella sua interezza.
Non devono essere eseguiti esami legamentosi specifici prima di aver esaminato le radiografie o se queste sono state ritenute non necessarie. Questi test possono essere difficili da eseguire inizialmente e dovrebbero essere ripetuti una volta che il dolore e il gonfiore si sono risolti.
Il test del cassetto anteriore valuta l’integrità dell’LTFA; una sublussazione di 2 mm o più rispetto al lato opposto o “segno di suzione” indica una lesione significativa dell’LTFA. L’inclinazione dell’astragalo valuta l’integrità del LTFA e del legamento calcaneoperoneale (CFL); È particolarmente doloroso nelle lesioni acute.
Il test di compressione verifica l’integrità dei legamenti sindesmotici; Il dolore alla caviglia indica una lesione a questi legamenti e ha un’elevata specificità per la lesione sindesmotica. Il test Thompson analizza l’integrità del tendine d’Achille, un test positivo indica assenza di flessione plantare e rottura del tendine d’Achille.
Le Ottawa Ankle Rules (OAR) limitano le radiografie non necessarie, affermando che le immagini dovrebbero essere ottenute in pazienti che non possono camminare per più di 4 passi dopo l’infortunio e in quelli con dolorabilità ossea sulla punta della caviglia o lungo il bordo posteriore. dei 6 cm distali dei malleoli, della base del quinto metatarso o dello scafoide.
Un OAR negativo non significa assenza di frattura, ma suggerisce che non sono presenti fratture clinicamente importanti che richiedono immobilizzazione prolungata, gesso o fissazione chirurgica. Le visualizzazioni da sforzo della caviglia consentono la valutazione di un’instabilità significativa o di una lesione sindesmotica.
Gli ultrasuoni possono ridurre significativamente l’imaging non necessario senza perdere una frattura clinicamente importante rispetto all’uso dell’OAR e consentono la valutazione di altre lesioni dei tessuti molli. La TC e la RM hanno un’utilità limitata in DEA.
Le classificazioni più utilizzate per le fratture della caviglia sono le classificazioni Lauge-Hansen (LH) e Danis-Weber (DW). I 4 meccanismi del sistema LH sono: supinazione-adduzione, supinazione-rotazione esterna, pronazione-adduzione e pronazione-rotazione laterale. A sua volta, ciascun meccanismo è classificato in base al grado di forza applicata. Spesso viene preferito il sistema DW, che prevede 3 tipi di frattura definiti in base alla loro posizione sul perone.
Il trattamento delle fratture della caviglia comprende la valutazione dello stato neurovascolare del piede e la riduzione immediata delle fratture con compromissione neurovascolare o frattura-lussazione; L’ottenimento di radiografie non dovrebbe ritardare la riduzione. Si dovrebbe tentare una riduzione completa.
Le fratture esposte richiedono una consultazione ortopedica di emergenza così come gli spostamenti significativi e instabili o le fratture che coinvolgono la superficie intrarticolare; Le fratture stabili composte devono essere steccate o gessate con un follow-up ambulatoriale e le fratture da avulsione inferiori a 3 mm possono essere trattate come distorsioni.
Le fratture laterali del malleolo sono le fratture più comuni della caviglia e la loro stabilità dipende dalla loro posizione. Le fratture stabili possono essere steccate o ingessate e sottoposte a consultazione ambulatoriale con uno specialista. Le fratture dell’articolazione tibio-astragalica senza rottura dei legamenti possono guarire senza fissazione chirurgica.
Le fratture mediali del malleolo si osservano frequentemente insieme ad altre fratture, ma se sono isolate vengono trattate con immobilizzazione e follow-up ambulatoriale se non sono scomposte. Le fratture posteriori del malleolo hanno quasi sempre altre lesioni associate e questi pazienti dovrebbero ricevere una consulenza ortopedica in pronto soccorso.
Il trattamento delle fratture bimalleolari è controverso, ma è possibile ridurre queste fratture. Le fratture trimalleolari richiedono sempre una riduzione a cielo aperto e una fissazione interna.
Nelle fratture del pilone tibiale la tibia e il perone sono spesso frammentati. Questi tipi di fratture richiedono una consulenza ortopedica in pronto soccorso a causa del coinvolgimento articolare. Si tratta spesso di fratture esposte e sono associate a morbilità a lungo termine. Le fratture della cupola dell’astragalo sono le fratture condrali più comuni.
Queste fratture vengono spesso trascurate e si presentano successivamente come “una distorsione alla caviglia che non guarisce”. Questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a valutazione ambulatoriale per ulteriori studi di imaging. Generalmente il trattamento di queste fratture è conservativo.
La frattura di Maissonneuve rappresenta 1 su 20 fratture della caviglia. In questa frattura è molto importante un esame obiettivo completo, in particolare del perone prossimale. La maggior parte di queste fratture richiedono una riduzione a cielo aperto con fissazione interna a causa dell’instabilità.
Le lesioni legamentose sono estremamente comuni nel pronto soccorso e sono per lo più lesioni dei legamenti laterali. Il meccanismo più comune è l’inversione del piede. Le distorsioni della caviglia di solito guariscono bene e si stima che dal 20% al 40% di queste progrediscano verso l’instabilità cronica della caviglia.
Tutte le distorsioni vengono trattate con riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione; Questa terapia RICE è considerata standard. Vengono utilizzati anche antinfiammatori non steroidei, l’uso delle stampelle dipende dall’entità della lesione e dai sintomi del paziente.
Le distorsioni laterali di grado I vengono trattate funzionalmente mentre le distorsioni di grado II richiedono un follow-up specialistico. Sebbene il trattamento del grado III sia controverso, alcuni sostengono l’approccio chirurgico mentre altri raccomandano inizialmente la terapia non chirurgica. Le distorsioni mediali sono rare e il loro trattamento è simile alle distorsioni laterali.
Le lesioni sindesmotiche rappresentano dal 20% al 25% delle lesioni alla caviglia. Sono associati a disabilità a lungo termine e a una probabilità molto più elevata di dolore cronico e instabilità. Il test di compressione positivo in assenza di frattura del perone ha un’elevata specificità per la lesione sindesmotica. La caviglia deve essere steccata finché il paziente non riceve una consultazione ambulatoriale con lo specialista.
Il miglior test clinico per valutare la rottura del tendine d’Achille è il test di Thompson. In caso di dubbio, l’ecografia o la risonanza magnetica possono facilitare la diagnosi. La terapia ottimale è ancora controversa, la caviglia dovrebbe essere steccata ed il paziente indirizzato ad uno specialista.
Le lesioni del tendine peroneo vengono spesso diagnosticate erroneamente come distorsioni della caviglia. L’esame obiettivo dimostra dolorabilità lungo il bordo posteriore del malleolo laterale e occasionalmente è possibile palpare il tendine lussato. Queste lesioni vengono valutate con gli ultrasuoni e il trattamento è controverso. In pronto soccorso questa lesione viene steccata e il paziente viene indirizzato a uno specialista.
SIIC-Società Iberoamericana di Informazione Scientifica
