| Der Fuß und Knöchel |
Fuß- und Knöchelverletzungen sind eine häufige Ursache für Besuche in der Notaufnahme.
| Der Fuß |
Der Fuß ist eine Schlüsselkomponente für die tragende Funktion des Menschen. Bei der Fußsprechstunde ist die Feststellung des genauen Verletzungsmechanismus ein Schlüsselfaktor für eine genaue Diagnose. Darüber hinaus sollte nach Verletzungen oder Symptomen in allen Bereichen entlang der unteren Extremität gefragt werden.
Die vollständige körperliche Untersuchung jeder Fußberatung erfolgt in sechs Schritten: Inspektion, Palpation, Bewegungsumfang, Kraft, neurovaskuläre Funktion und spezielle Tests wie Mittelfußbelastungstests.
Die Ottawa Foot Rules haben eine Sensitivität von fast 100 % bei der Bestimmung des Werts einfacher Röntgenaufnahmen bei der Diagnose von Frakturen. Dies erfordert 4 Schritte zum Zeitpunkt der Verletzung und bei der Präsentation und keine zu vermeidende Sensibilität über dem Kahnbein oder dem Kopf des fünften Mittelfußknochens Röntgenstrahlen.
Durch die Umsetzung dieser Regeln wird die Anzahl der bestellten Röntgenaufnahmen um 30 bis 40 % reduziert. Wenn eine einfache Röntgenaufnahme angeordnet wird, sollte nach Möglichkeit eine Aufnahme unter Belastung angefertigt werden, da dies bei der Beurteilung von Bandverletzungen hilft.
Zu den üblichen normalen Varianten im Standröntgen gehören das Os naviculare accessorius, das Os peroneum und das Os trigonum. Eine Computertomographie (CT) sollte in Betracht gezogen werden, wenn der klinische Verdacht auf eine Fraktur des Talus, des Fersenbeins oder des Strahlbeins besteht und ein unauffälliges Röntgenbild vorliegt.
| Verletzungen am Hinterfuß |
Die einzigartigen anatomischen Eigenschaften des Talus (ein kleiner Bereich für die arterielle Gefäßversorgung) prädisponieren ihn für Pseudarthrose und avaskuläre Nekrose. Talushalsfrakturen machen die Hälfte der schweren Talusverletzungen aus; Diese lassen sich am besten im Röntgenbild mit der Canale-Projektion beobachten.
Frakturen des lateralen Fortsatzes sind zwar selten, stehen aber im Zusammenhang mit dem Snowboarden und werden häufig fälschlicherweise als Verstauchungen des Sprunggelenks diagnostiziert. Bei der körperlichen Untersuchung kann sich eine Empfindlichkeit des lateralen Fortsatzes ergeben.
Geschlossene Talus- und Peritalluxationen sind äußerst selten und erfordern eine Notfallreposition; Die meisten dieser Verletzungen sind offen und erfordern eine chirurgische Reposition. Die Behandlung aller Talusfrakturen umfasst Ruhigstellung, die Verwendung von Krücken und die dringende Konsultation eines Spezialisten.
Der Kalkaneus ist der Fußwurzelknochen, der am häufigsten gebrochen wird und dessen Bruch meist mit Wirbelverletzungen einhergeht. Die Diagnose der Fraktur beginnt mit Standard-Röntgenaufnahmen des Fersenbeins, zu denen auch die Messung des Böhler-Winkels gehört, der zwischen 25 und 40 Grad betragen sollte.
Studien zufolge hätte ein Böhler-Winkel von weniger als 25° eine Sensitivität und Spezifität von 100 % bzw. 82 % für Kalkaneusfrakturen.
Nach der Identifizierung der Fraktur sollte eine CT in Betracht gezogen werden, um eine intraartikuläre Beteiligung auszuschließen. Diese haben eine schlechtere Diagnose als extraartikuläre Frakturen und erfordern einen chirurgischen Eingriff.
Die Behandlung von Kalkaneusfrakturen umfasst eine detaillierte Beurteilung der damit verbundenen Verletzungen, eine orthopädische Beratung, Ruhigstellung, die Verwendung von Krücken. Das Fußkompartimentsyndrom sollte in jedem Fall vor der Entlassung in Betracht gezogen werden, da es eine Häufigkeit von 10 % hat.
| Mittelfußverletzungen |
Frakturen des Strahlbeins können traumatisch oder stressbedingt sein. Traumatische Verletzungen können Abrisse, Tuberositas oder Frakturen des Strahlbeinkörpers verursachen. Die CT ist die bildgebende Untersuchung der Wahl bei traumatischen Strahlbeinverletzungen.
Navikuläre Stressfrakturen haben ein höheres Risiko einer verzögerten Heilung oder Pseudarthrose und die Untersuchung der Wahl ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Die Behandlung von Strahlbeinverletzungen umfasst die Immobilisierung, die Verwendung von Krücken, die Nachsorge durch einen Spezialisten und im Falle einer Verschiebung, einer damit verbundenen Luxation oder einer offenen Fraktur eine Notfallversorgung in der Notaufnahme.
Quaderfrakturen gehen häufig mit Frakturen der Ferse, des Fersenbeins oder der Tarsometatarsalregion einher und entstehen durch Stürze aus großer Höhe oder Quetschungen. Quaderkompressionsverletzungen treten beim Reiten auf. Diese Frakturen sollten mit einer Schienung und dem Einsatz von Krücken behandelt und mit dem Facharzt besprochen werden.
Lisfranc-Gelenkverletzungen gehen mit erheblichen Schmerzen und der Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, einher. Bei der Untersuchung werden Druckempfindlichkeit im Bereich des Mittelfußes und Schmerzen im Mittelfuß-Belastungstest festgestellt.
Aufnahmen unter Belastung sind für die diagnostische Bildgebung unerlässlich, und der konsistenteste radiologische Befund einer Lisfranc-Verletzung ist eine Fehlausrichtung der medialen Ränder des zweiten Mittelfußknochens und des medialen Keilbeins. Eine CT kann hilfreich sein, um den Schweregrad oder die Gelenkbeteiligung der Fraktur zu beurteilen.
Mittelschwere Verstauchungen sollten konservativ behandelt werden, in einigen Fällen erfordern Lisfranc-Verletzungen jedoch eine chirurgische Reposition und Fixierung.
Lisfranc-Verletzungen müssen ruhiggestellt werden, dürfen nicht belastet werden und müssen von einem Spezialisten überwacht werden. Bei Dislokation, assoziierter Luxation oder Anzeichen eines Kompartmentsyndroms ist ein Notfalleingriff erforderlich.
| Der Vorfuß |
Traumatische Mittelfußfrakturen sind die häufigsten Fußfrakturen; Manchmal ist es bei der Untersuchung schwierig, den Ort der Läsion zu bestimmen. Bei starker Schwellung, Schmerzen, die in keinem Verhältnis zum Untersuchungsbefund stehen, und deutlichen Symptomen bei passiver Bewegung der Finger sollte an ein Kompartmentsyndrom gedacht werden.
Verschiebungen von mehr als 4 mm oder Winkel von mehr als 10° erfordern eine Reposition und bei Verschiebung oder Abwinkelung der ersten Mittelfußfraktur ist immer ein Eingriff erforderlich.
Mittelfußfrakturen sollten immobilisiert und nicht belastet werden und dann innerhalb von 3 bis 5 Tagen vom Fußspezialisten überwacht werden. Jeder Hinweis auf eine signifikante Frakturverschiebung, ein Kompartmentsyndrom oder eine offene Fraktur erfordert eine Notfallkonsultation.
Plattfüße, ein dorsal/plantarflexierter Mittelfußknochen und eine angespannte Gastrocnemius-Muskulatur prädisponieren eine Person für Ermüdungsfrakturen des Mittelfußknochens. Die körperliche Untersuchung zeigt Schwellungen, Druckempfindlichkeit und Schmerzen beim Gehen.
Die Behandlung dieser Art von Frakturen erfolgt durch Korrektur oder Modifizierung der Angriffsaktivität und den Schutz des Mittelfußknochens. Nichtsteroidale Entzündungshemmer sollten aufgrund der umstrittenen Anwendung bei Ermüdungsfrakturen mit Vorsicht eingesetzt werden. Die Nachsorge muss von einem Spezialisten durchgeführt werden.
Frakturen des fünften Mittelfußknochens werden in Tuberositas-Abrissfrakturen, proximale Schaftfrakturen (Jones-Fraktur) und Schaftstressfrakturen unterteilt.
Nicht verschobene Tuberositas-Abrissfrakturen können symptomatisch behandelt werden. Bei Verschiebungen von mehr als 3 mm oder einer Ablösung von mehr als 2 mm an der Gelenkfläche des Quaders erfolgt die Überweisung an einen Spezialisten.
Andernfalls sollten diese Patienten einen Schuh oder Wanderstiefel mit harter Sohle und in schwereren Fällen Krücken verwenden. Akute proximale Diaphysenfrakturen haben ein höheres Risiko einer Pseudarthrose oder einer verzögerten Heilung und werden mit Ruhigstellung, der Verwendung von Krücken und der Überweisung an einen Spezialisten zur Nachsorge behandelt.
Schaftstressfrakturen sind zwar selten, neigen jedoch zu einer verzögerten Heilung oder Pseudarthrose. Röntgenologisch unterscheiden sie sich von akuten Frakturen durch das Vorhandensein einer kortikalen Verdickung um die Frakturstelle herum. Die Behandlung erfolgt durch Ruhigstellung, den Einsatz von Krücken und die Überweisung an einen Spezialisten.
Bei Phalangealverletzungen sollte sich die körperliche Untersuchung auf Hinweise auf eine offene Fraktur, Deformität oder ein subunguales Hämatom konzentrieren.
Im Falle einer Angulation oder Deformität ist eine Reposition erforderlich. Diese Verletzungen werden mit einer Schiene behandelt, subunguale Hämatome sollten evakuiert werden, wenn sie weniger als 48 Stunden bestehen und symptomatisch sind, und es ist nicht immer notwendig, den Nagel zu entfernen.
Diese Patienten sollten bei Schmerzen beim Gehen Schuhe mit harten Sohlen tragen, ansonsten empfiehlt sich das Tragen von geschlossenen Schuhen. Die Antibiotikaprophylaxe bei offenen Frakturen hängt von der Wundkontamination und Komorbiditäten ab.
Frakturen offener Zehen, die nicht die Endphalanx betreffen, sollten an einen Spezialisten überwiesen werden. Bei erheblichen Zehenfrakturen sollte die Überweisung an einen Spezialisten erfolgen.
Geschlossene Zehenluxationen, die nicht das erste Metatarsophalangealgelenk betreffen, werden normalerweise durch Längszug reponiert. Bei offenen Zehenluxationen ist eine fachärztliche Beratung erforderlich. Luxationen des ersten Großzehengrundgelenks können kompliziert sein, sind meist dorsal und erfordern häufig eine chirurgische Reposition.
| Knöchel |
Knöchelverletzungen gehören zu den häufigsten Sportverletzungen der Extremitäten, die in der Notaufnahme am häufigsten auftreten. Obwohl die meisten dieser Läsionen gutartig sind, können mehr als 20 % dieser Läsionen eine verlängerte Morbidität aufweisen.
Das Sprunggelenk besteht aus Schienbein, Wadenbein und Talus mit drei Gruppen stabilisierender Bänder, die seitlich, medial und anteroposterior angeordnet sind. Unter diesen ist das vordere Talofibularband (ATL) am häufigsten verletzt. Die medialen Bänder sind 20 bis 50 % stärker als die lateralen.
Die Anamnese sollte Art und Ausmaß der Verletzung bestimmen. Fragen Sie nach dem Verletzungsmechanismus, der Position des Fußes und Knöchels während der Verletzung, ob zum Zeitpunkt der Verletzung irgendwelche Geräusche zu hören waren, und nach Verletzungen in der Vorgeschichte. des Sprunggelenks, das Vorhandensein damit verbundener Schmerzen und der Grad der Funktionsfähigkeit nach dem Ereignis.
Die körperliche Untersuchung umfasst Inspektion, Bewegungsumfang und Palpation. Es ist notwendig, das Gelenk oben und unten zu beurteilen und das Wadenbein in seiner Gesamtheit zu ertasten.
Spezifische Banduntersuchungen sollten erst durchgeführt werden, wenn die Röntgenaufnahmen untersucht wurden oder wenn diese als unnötig erachtet werden. Diese Tests können anfangs schwierig durchzuführen sein und sollten wiederholt werden, sobald die Schmerzen und Schwellungen abgeklungen sind.
Der vordere Schubladentest bewertet die Integrität des LTFA; Eine Subluxation von 2 mm oder mehr im Vergleich zur Gegenseite oder ein „Saugzeichen“ weist auf eine erhebliche Verletzung des LTFA hin. Die Talusneigung beurteilt die Integrität des LTFA und des Calcaneofibularbandes (CFL); Besonders schmerzhaft ist es bei akuten Verletzungen.
Der Kompressionstest testet die Integrität der Syndesmosebänder; Knöchelschmerzen weisen auf eine Verletzung dieser Bänder hin und weisen eine hohe Spezifität für eine syndesmotische Verletzung auf. Der Thompson-Test analysiert die Integrität der Achillessehne. Ein positiver Test zeigt das Fehlen einer Plantarflexion und einen Riss der Achillessehne an.
Die Ottawa Ankle Rules (OAR) beschränken unnötige Röntgenaufnahmen und besagen, dass Bilder bei Patienten angefertigt werden sollten, die nach einer Verletzung nicht mehr als 4 Schritte gehen können, und bei Patienten mit Knochenschmerzen an der Knöchelspitze oder entlang der hinteren Kante. der distalen 6 cm der Malleolen, der Basis des fünften Mittelfußknochens oder des Navikulars.
Ein negativer OAR bedeutet nicht, dass keine Fraktur vorliegt, sondern deutet darauf hin, dass keine klinisch wichtigen Frakturen vorliegen, die eine längere Immobilisierung, einen Gipsverband oder eine chirurgische Fixierung erfordern. Belastungsansichten des Knöchels ermöglichen die Beurteilung einer erheblichen Instabilität oder einer Syndesmoseverletzung.
Ultraschall kann unnötige Bildgebung erheblich reduzieren, ohne dass eine klinisch wichtige Fraktur im Vergleich zur Verwendung von OAR übersehen wird, und ermöglicht die Beurteilung anderer Weichteilverletzungen. CT und MRT haben in der Notaufnahme nur begrenzten Nutzen.
Die am häufigsten verwendeten Klassifikationen für Sprunggelenksfrakturen sind die Klassifikationen Lauge-Hansen (LH) und Danis-Weber (DW). Die 4 Mechanismen des LH-Systems sind: Supination-Adduktion, Supination-Außenrotation, Pronation-Adduktion und Pronation-Lateralrotation. Jeder Mechanismus wird wiederum nach dem Grad der ausgeübten Kraft klassifiziert. Oft wird das DW-System bevorzugt, das je nach Lage an der Fibula drei definierte Frakturtypen aufweist.
Die Behandlung von Knöchelfrakturen umfasst die Beurteilung des neurovaskulären Status des Fußes und die sofortige Reposition von Frakturen mit neurovaskulären Beeinträchtigungen oder Frakturluxationen; Die Anfertigung von Röntgenaufnahmen sollte die Reposition nicht verzögern. Es sollte eine vollständige Reduzierung angestrebt werden.
Offene Frakturen erfordern eine orthopädische Notfallkonsultation, ebenso wie erhebliche, instabile Verschiebungen oder Frakturen, die die intraartikuläre Oberfläche betreffen; Stabile, nicht dislozierte Frakturen sollten geschient oder gegossen werden und ambulant nachuntersucht werden. Abrissfrakturen unter 3 mm können als Verstauchungen behandelt werden.
Laterale Frakturen des Knöchels sind die häufigsten Frakturen des Sprunggelenks und ihre Stabilität hängt von ihrer Lokalisation ab. Stabile Frakturen können geschient oder gegossen und zur ambulanten Beratung an einen Spezialisten überwiesen werden. Frakturen im Tibiotalargelenk ohne Bandriss können ohne chirurgische Fixierung heilen.
Mediale Frakturen des Malleolus treten häufig zusammen mit anderen Frakturen auf, wenn sie jedoch isoliert auftreten, werden sie mit Ruhigstellung und ambulanter Nachsorge behandelt, wenn sie nicht verschoben werden. Hintere Frakturen des Malleolus gehen fast immer mit weiteren Verletzungen einher und diese Patienten sollten in der Notaufnahme eine orthopädische Beratung erhalten.
Die Behandlung bimalleolärer Frakturen ist umstritten, es ist jedoch möglich, diese Frakturen zu reponieren. Trimalleoläre Frakturen erfordern immer eine offene Reposition und interne Fixation.
Bei Tibiapilonfrakturen kommt es häufig zu einer Fragmentierung des Schien- und Wadenbeins. Diese Arten von Frakturen erfordern aufgrund der Gelenkbeteiligung eine orthopädische Beratung in der Notaufnahme. Dabei handelt es sich häufig um offene Frakturen, die mit einer langfristigen Morbidität verbunden sind. Frakturen der Taluskuppel sind die häufigsten Knorpelfrakturen.
Diese Frakturen werden oft übersehen und stellen sich später als „ein verstauchter Knöchel, der nicht verheilt hat“ dar. Diese Patienten sollten zur ambulanten Untersuchung für weitere bildgebende Untersuchungen überwiesen werden. Im Allgemeinen erfolgt die Behandlung dieser Frakturen konservativ.
Eine von 20 Knöchelfrakturen ist auf eine Maissonneuve-Fraktur zurückzuführen. Bei dieser Fraktur ist eine vollständige körperliche Untersuchung, insbesondere des proximalen Wadenbeins, sehr wichtig. Die meisten dieser Frakturen erfordern aufgrund der Instabilität eine offene Reposition mit interner Fixierung.
Bandverletzungen kommen in der Notaufnahme äußerst häufig vor und sind meist Seitenbandverletzungen. Der häufigste Mechanismus ist die Fußinversion. Knöchelverstauchungen heilen in der Regel gut ab und es wird geschätzt, dass 20 bis 40 % davon zu einer chronischen Knöchelinstabilität führen.
Alle Verstauchungen werden mit Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung behandelt; Diese RICE-Therapie gilt als Standard. Es kommen auch nichtsteroidale Entzündungshemmer zum Einsatz, der Einsatz von Krücken richtet sich nach dem Schweregrad der Verletzung und den Beschwerden des Patienten.
Seitliche Verstauchungen Grad I werden funktionell behandelt und Verstauchungen Grad II erfordern eine fachärztliche Nachsorge. Während die Behandlung von Grad III umstritten ist, befürworten einige den chirurgischen Ansatz, während andere zunächst eine nicht-chirurgische Therapie empfehlen. Mediale Verstauchungen sind selten und werden ähnlich behandelt wie laterale Verstauchungen.
Syndesmotische Verletzungen machen 20 bis 25 % der Knöchelverletzungen aus. Sie sind mit einer langfristigen Behinderung und einer viel höheren Wahrscheinlichkeit chronischer Schmerzen und Instabilität verbunden. Der positive Kompressionstest ohne Fibulafraktur weist eine hohe Spezifität für syndesmotische Verletzungen auf. Bis zur ambulanten Konsultation beim Facharzt sollte das Sprunggelenk geschient werden.
Der beste klinische Test zur Beurteilung einer Achillessehnenruptur ist der Thompson-Test. Im Zweifelsfall können Ultraschall oder MRT die Diagnose erleichtern. Die optimale Therapie ist noch umstritten, das Sprunggelenk sollte geschient und der Patient an einen Facharzt überwiesen werden.
Verletzungen der Peroneussehne werden oft fälschlicherweise als Knöchelverstauchung diagnostiziert. Die körperliche Untersuchung zeigt einen Druckschmerz am hinteren Rand des Malleolus lateralis, und die ausgerenkte Sehne kann gelegentlich ertastet werden. Diese Läsionen werden mit Ultraschall beurteilt und die Behandlung ist umstritten. In der Notaufnahme wird diese Verletzung geschient und der Patient an einen Spezialisten überwiesen.
SIIC – Iberoamerikanische Gesellschaft für wissenschaftliche Information
