| Points clés |
• Chez les patients présentant une prolactine sérique élevée et ne présentant pas les caractéristiques typiques de l’hyperprolactinémie, une macroprolactinémie doit être suspectée. • Après avoir confirmé l’augmentation de la prolactine sérique et écarté les causes physiologiques ou iatrogènes, une IRM doit être réalisée à la recherche d’une tumeur hypophysaire (prolactinome ou non prolactinome). • La bromocriptine et la cabergoline sont les deux agonistes dopaminergiques les plus couramment utilisés pour normaliser les concentrations sériques de prolactine et induire un rétrécissement tumoral dans les prolactinomes . La cabergoline est plus efficace et mieux tolérée que la bromocriptine. • Bien qu’il existe davantage de données sur l’innocuité de la bromocriptine que de la cabergoline, les deux sont considérées comme sûres pendant la grossesse. • Les preuves actuelles ne démontrent pas d’association entre les agonistes dopaminergiques – aux doses utilisées pour traiter l’hyperprolactinémie – et une valvulopathie cliniquement significative. |
La prolactine, libérée par les cellules lactotrophes de l’hypophyse antérieure, stimule la lactation. La dopamine est transportée par les vaisseaux portes hypophysaires de l’hypothalamus à l’hypophyse antérieure, où elle inhibe la sécrétion de prolactine via les récepteurs D2 exprimés par les cellules lactotrophes.
La perturbation de la sécrétion ou du transport de dopamine vers les vaisseaux portes peut entraîner une hyperprolactinémie.
L’hypersécrétion de prolactine provoque un hypogonadisme secondaire par des effets inhibiteurs sur la GnRH et les gonadotrophines hypophysaires.
| Étiologie et diagnostic différentiel |
Les concentrations sériques normales de prolactine sont <625 mU/litre chez la femme et <375 mU/litre chez l’homme. Pendant la grossesse , la prolactine augmente progressivement en raison de l’hyperplasie lactotrophique induite par les œstrogènes. Les causes de l’hyperprolactinémie sont décrites dans le tableau 1.
Les prolactinomes représentent environ 40 % de tous les adénomes hypophysaires et présentent une prépondérance féminine . Ils sont classés selon leur taille :
- Microadénomes, <1 cm de diamètre.
- Macroadénomes ≥1 cm de diamètre.
Plus de 90 % des prolactinomes sont des microprolactinomes.
Généralement, les concentrations de prolactine chez les patients atteints de prolactinomes sont proportionnelles à la taille de la tumeur, alors que dans l’hyperprolactinémie de déconnexion , la prolactine augmente en raison de la compression de la tige pituitaire par, par exemple, un adénome hypophysaire non fonctionnel (NFAH). ), la prolactine sérique est généralement <2 000 mU/litre.
| Tableau 1. Causes de l’hyperprolactinémie | |
| Physiologique | |
> Grossesse et allaitement > Stimulation du mamelon, y compris lésion de la paroi thoracique (p. ex. zona) > Stress • Ponction veineuse |
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| Pathologique | |
> Maladie hypothalamo-hypophysaire • Sécrétion par une tumeur (par exemple, prolactinome), parfois avec d’autres hormones hypophysaires (par exemple, hormone de croissance) . > Syndrome des ovaires polykystiques > Hypothyroïdie primaire > Insuffisance rénale chronique > Cirrhose |
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| Iatrogène | |
> Antipsychotiques • Typique (par exemple, phénothiazines) > Antidépresseurs • Tricycliques > Opioïdes > Antiémétiques • Métoclopramide > Fortes doses d’oestrogène > Autres • Vérapamil |
| Caractéristiques cliniques |
Chez les femmes préménopausées , l’hyperprolactinémie se manifeste généralement par une galactorrhée, des irrégularités menstruelles et une infertilité . La galactorrhée est moins fréquente chez les femmes ménopausées , chez lesquelles il existe une réduction du tissu glandulaire mammaire causée par un manque d’œstrogènes.
Les hommes peuvent présenter des symptômes d’hypogonadisme secondaire, tels qu’une diminution de la libido, l’impuissance et l’infertilité. Cependant, les hommes et les femmes ménopausées présentent souvent des signes de compression tumorale, comme des maux de tête ou une déficience visuelle. L’hyperprolactinémie chronique accompagnée d’un hypogonadisme secondaire peut entraîner une diminution de la densité minérale osseuse.
| Enquêtes |
Une seule mesure de prolactine suffit généralement pour diagnostiquer une hyperprolactinémie.
En cas d’hyperprolactinémie légère, il peut être utile d’obtenir plusieurs mesures espacées d’au moins 20 minutes, à l’aide d’une canule à demeure pour minimiser le stress de la ponction veineuse. Les causes secondaires doivent être exclues par une anamnèse minutieuse, un test de grossesse et des tests des fonctions rénale et thyroïdienne.
Une fois l’hyperprolactinémie pathologique confirmée, une imagerie par résonance magnétique (IRM) hypophysaire avec du gadolinium doit être réalisée. Les patients atteints de macroprolactinomes ou d’AHNF, en particulier avec extension suprasellaire, doivent subir un examen du champ visuel et une évaluation du reste de leur fonction hypophysaire.
Chez les patients atteints de prolactinome qui sont jeunes (<30 ans) ou qui ont des antécédents familiaux d’adénome hypophysaire, un diagnostic d’adénome hypophysaire familial doit être envisagé. Cela peut survenir dans le cadre d’une prédisposition génétique, par exemple une néoplasie endocrinienne multiple de type 1, ou se limiter au développement de tumeurs hypophysaires uniquement. Ces personnes devraient se voir proposer un dépistage génétique.
| Difficultés de diagnostic |
> Macroprolactine
La majorité de la prolactine circulante (80 à 90 %) est monomère et biologiquement active. La macroprolactine est constituée d’un complexe antigène-anticorps de prolactine monomère + immunoglobuline G. Cela représente généralement <5 % de la prolactine circulante. La macroprolactine a une biodisponibilité et une bioactivité limitées.
Une macroprolactinémie doit être suspectée lorsqu’un patient présente une concentration élevée de prolactine sans les manifestations typiques de l’hyperprolactinémie.
> Effet crochet
Des concentrations très élevées de prolactine, par exemple dans les prolactinomes géants, peuvent saturer les anticorps utilisés dans les tests immunoradiométriques pour mesurer la prolactine, empêchant ainsi la formation du « sandwich » d’anticorps anti-prolactine. La perte d’anticorps marqués qui en résulte conduit à des valeurs de prolactine faussement basses et est appelée « effet crochet » . Cet effet peut être évité en effectuant des dilutions en série de sérum/plasma avant de tester la prolactine.
> Gestion
L’ objectif du traitement des prolactinomes est de normaliser les concentrations sériques de prolactine, rétablissant ainsi la fonction gonadique et la fertilité. Dans les macroprolactinomes, l’objectif supplémentaire est le rétrécissement de la tumeur.
Options pharmacologiques : traitement par agonistes dopaminergiques . La bromocriptine et la cabergoline sont les deux agonistes dopaminergiques les plus couramment utilisés pour le traitement de l’hyperprolactinémie et des prolactinomes. Dans l’hyperprolactinémie de déconnexion, seules de petites doses sont nécessaires pour atteindre des concentrations sériques normales de prolactine, alors que, dans les prolactinomes, une titration progressive de la dose basée sur des mesures séquentielles de prolactine est généralement nécessaire.
• Bromocriptine. Sa demi-vie relativement courte nécessite une administration 2 à 3 fois par jour et les effets indésirables comprennent des nausées et une hypotension orthostatique.
• La cabergoline est supérieure à la bromocriptine pour contrôler l’hyperprolactinémie et restaurer la fonction gonadique, et elle est mieux tolérée. Sa demi-vie plus longue permet un schéma posologique plus pratique et les patients ont généralement besoin de 2 mg ou moins par semaine. La dose initiale typique de cabergoline est de 250 à 500 microgrammes par semaine, qui est progressivement augmentée en fonction de la concentration sérique de prolactine et de la taille de la tumeur.
• Quinagolide : agoniste dopaminergique non dérivé de l’ergot. Les données sur son efficacité par rapport à la cabergoline sont limitées.
Actuellement, l’ Endocrine Society recommande d’envisager un essai de retrait des agonistes dopaminergiques chez les patients présentant un taux de prolactine normal stable et aucune tumeur visible à l’IRM hypophysaire et qui ont reçu un traitement pendant au moins 2 ans.
> Sécurité du traitement par agonistes dopaminergiques
Il y a environ dix ans, des études démontrant une association entre l’utilisation d’un traitement par agoniste dopaminergique chez les patients atteints de la maladie de Parkinson et le développement d’ une valvulopathie ont soulevé des inquiétudes quant à la sécurité de la cabergoline et de la bromocriptine dans le traitement de la maladie de Parkinson. hyperprolactinémie. Cependant, la plupart des patients hyperprolactinémiques sont exposés à des doses beaucoup plus faibles. Les preuves actuelles ne soutiennent pas une association cliniquement significative entre le traitement de l’hyperprolactinémie et la valvulopathie.
Le traitement par agoniste dopaminergique de l’hyperprolactinémie a également été associé au développement de troubles du contrôle des impulsions, dans lesquels le sexe masculin peut constituer un facteur de risque indépendant. Il est essentiel que les médecins discutent de cet effet indésirable potentiel avant de commencer un traitement agoniste dopaminergique pour l’hyperprolactinémie et le surveillent lors des visites ultérieures.
> Agonistes dopaminergiques et grossesse
Il existe un risque minime d’hypertrophie du microprolactinome pendant la grossesse et les agonistes dopaminergiques peuvent être arrêtés une fois la grossesse confirmée. Le risque d’hypertrophie des macroprolactinomes pendant la grossesse est plus élevé (20 à 30 %). Il a été démontré que la bromocriptine et la cabergoline sont sans danger pendant la grossesse , sans conséquences fœtales indésirables.
> Chirurgie transsphénoïdale et radiothérapie
La cabergoline et la bromocriptine constituent le traitement de première intention des prolactinomes. La chirurgie ou la radiothérapie sont rarement nécessaires, généralement chez les patients atteints de prolactinomes malins ou présentant une intolérance ou une résistance aux agonistes dopaminergiques. L’agent alkylant témozolamide a été utilisé dans le traitement des prolactinomes agressifs résistants au traitement par agonistes dopaminergiques.
