Zusammenfassung
Der gutartige paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV), der durch hartnäckige Kristalle („Steine“) in den Bogengängen des Innenohrs verursacht wird, ist die häufigste Ursache für kurzzeitige Schwindelsymptome infolge von Kopf- und Körperbewegungen. Die Diagnose und Behandlung ist in der Arztpraxis einfach durchzuführen.
In diesem Artikel wird die Differentialdiagnose bei Patienten mit Schwindel und Schwindel, die Pathophysiologie von BPPV, die Diagnose mithilfe von Manövern zur Auslösung von Symptomen und Nystagmus, die Interpretation des Nystagmusmusters zur Bestimmung der Position der Steine und die Behandlung behandelt Verwenden Sie verschiedene Manöver, um die Steine wieder dorthin zu positionieren („rollen“), wo sie hingehören.
Wichtige Punkte
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Einführung
Schwindel ist eine häufige Beschwerde, die Menschen jeden Alters betreffen kann. Ungefähr 15 % der amerikanischen Erwachsenen berichten von Gleichgewichtsstörungen oder Schwindel . Dies ist der Grund für viele Besuche in der Notaufnahme, sekundär zu gutartigen Erkrankungen (z. B. Gleichgewichtsstörungen, Migräne, psychogenen Erkrankungen) und schwerwiegenden Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, intrakranieller Tumor oder Blutung).
Leider sind Gleichgewichtsstörungen oft schwer zu diagnostizieren und zu behandeln, was teilweise auf die subjektiven Symptome und die Komplexität der neurologischen, kardiovaskulären, metabolischen, toxischen, vestibulären und psychiatrischen Erkrankungen zurückzuführen ist, die sie verursachen können. Die Symptome können auch denen einer lebensbedrohlichen Erkrankung ähneln, was die Diagnose erschwert.
Dieser Artikel bietet ein Update zum benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPPV), einer häufigen Gleichgewichtsstörung, und wie man ihn durch einfache Positionswechselmanöver von anderen Ursachen für Schwindel, Schwindel und Ungleichgewicht unterscheiden kann. Wir haben auch besprochen, wie man es am besten mit Umlagerungsmanövern behandeln kann.
Schwindel vs. Schwindel
Patienten verwenden den Begriff Schwindel , um verschiedene Empfindungen zu beschreiben, medizinisch gesehen unterscheidet er sich jedoch von Schwindel . Schwindel ist jede Verzerrung des Gefühls, wo man sich in einem Raum befindet, während Schwindel ein falsches Gefühl von Bewegung ist , insbesondere von Rotation oder Drehung.
Eine vollständige Anamnese kann zwischen diesen Empfindungen unterscheiden und eine Ursache lokalisieren.
Die Fragen sollten sich auf Folgendes konzentrieren:
- Qualität der Symptome wie Schwindel, Oszillopsie (die Illusion, dass sich Objekte von einer Seite zur anderen bewegen), allgemeines Ungleichgewicht oder Benommenheit.
- Zeitlicher Verlauf der Symptome, wie Geschwindigkeit des Auftretens, Dauer, Umstände des Auftretens, Zeit seit der ersten Episode und Häufigkeit der Episoden.
- Assoziierte Faktoren wie Migräne oder Veränderungen des Seh-, Hör- oder Atmungsvermögens
- Erschwerende und lindernde Faktoren wie Kopf- oder Körperbewegungen, Schließen oder Öffnen der Augen, Schauen in die eine oder andere Richtung, Betreten oder Verlassen eines besetzten Sichtfelds, Husten, Niesen oder laute Geräusche.
- Andere relevante Krankengeschichten wie Sehstörungen, Behinderungen der unteren Extremitäten, Medikamente, die Schwindel verursachen können, Diabetes, Neuropathie, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Schlaganfall, Nackenschmerzen, Krampfanfälle, Bluthochdruck, Herzprobleme oder Ototoxizität.
Häufige Vestibularstörungen weisen typische Merkmale auf, die für eine schnelle Eingrenzung der Ursache der Symptome und die Einleitung entsprechender Überweisungen von entscheidender Bedeutung sind.
Eine häufige Ursache für Schwindel und Schwindel
Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV) ist eine der häufigsten vestibulären Ursachen für Schwindel. Royl et al. berichteten, dass dies die häufigste Diagnose bei Patienten war, die mit Schwindel in die Notaufnahme kamen . Die Prävalenz nimmt mit zunehmendem Alter zu und betrifft am häufigsten Menschen über 40 Jahre. Bei Frauen kommt es häufiger vor als bei Männern.
Obwohl BPPV weit verbreitet ist, bleibt es oft unerkannt, was zu kostspieligen und unnötigen Diagnoseverfahren, Überweisungen und Behandlungen führt. Wenn BPPV unentdeckt und unbehandelt bleibt, kann es auch zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität und zu Stürzen führen, was die Hauptursache für traumabedingte Verletzungen und Krankenhausaufenthalte bei älteren Erwachsenen ist.
Kurze Episoden von Schwindel im Zusammenhang mit Bewegung
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) äußert sich in Form von kurzen Schwindelanfällen, die normalerweise Sekunden bis Minuten dauern und mit Kopfbewegungen, Nackenbewegungen oder allgemeinen Positionsänderungen einhergehen. Zu den häufigsten Auslösern gehören:
- Sich im Bett umdrehen.
- Schauen Sie nach oben oder unten.
- Aufstehen aus der Rückenlage.
- Legen Sie sich aus sitzender Position hin.
- Nach vorne lehnen.
Zwischen der anfänglichen Positionsänderung und den entsprechenden Symptomen kann eine kurze Latenzzeit von Sekunden liegen. Patienten können während einer Episode auch Übelkeit oder Erbrechen verspüren und über ein allgemeines Gefühl des Schwebens oder Ungleichgewichts berichten.
Ursachen des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPPV)
Tief im petrosalen Teil des Schläfenbeins befindet sich das häutige Labyrinth, das im knöchernen Labyrinth untergebracht ist (Abbildung 1). Das häutige Labyrinth ist mit Flüssigkeit (Endolymphe) gefüllt und beherbergt die Cochlea und die Vestibularstrukturen: die drei halbkreisförmigen Kanäle – anterior, posterior und horizontal (auch lateral genannt) und die beiden Otolithenorgane (Sacculus und Utriculus). Die halbkreisförmigen Kanäle erkennen Winkelbeschleunigungen und die Otolithenorgane erkennen lineare Beschleunigungen und liefern unsere internen Signale für Positionsorientierung im Raum, Bewegung, Blickstabilisierung und Haltungskontrolle.
Abbildung 1
Die halbkreisförmigen Kanäle (anterior, posterior, horizontal) erfassen Winkelbeschleunigungen und die Otolithenorgane (Sacculus, Utikula) erfassen lineare Beschleunigungen und liefern interne Signale für die Positionsorientierung im Raum, Bewegung, Blickstabilisierung und Haltungskontrolle .
Körperbewegungen bewirken, dass sich die Flüssigkeit in den Bogengängen bewegt und die Flimmerhärchen der Haarsinneszellen stimuliert. Dies löst die Übertragung neuronaler Signale an das Gehirn aus, um entsprechende Reflexreaktionen für Augen-, Kopf- und Haltungsanpassungen auszulösen. Diese Reflexbewegungen ermöglichen es uns, Dinge klar zu sehen, wenn sich Kopf und Körper bewegen, und verhindern, dass wir fallen.
Die 3 halbkreisförmigen Kanäle sind im 90-Grad-Winkel zueinander angeordnet und können daher Drehungen in alle Richtungen erkennen. So wird beispielsweise beim Drehen des Kopfes zum Blick über die rechte Schulter der rechte horizontale Bogengang erregt und der linke horizontale Bogengang gehemmt.
Utriculus und Sacculus reagieren empfindlich auf die Schwerkraft und enthalten dichte Kristalle, sogenannte Otokonien , die auf den Sinnesorganen ruhen. Bei linearen Bewegungen (z. B. sich zur Seite neigen) bewegen sich die Otokonien und signalisieren Reflexreaktionen ähnlich denen der Bogengänge, um das Gleichgewicht von Augen, Kopf und Körper aufrechtzuerhalten.
BPPV wird durch schwebende Otokonien verursacht, die sich aufgrund von Verletzungen, Infektionen, Diabetes, Migräne, Osteoporose, längerer Bettruhe oder Alterung von den Otolithenorganen gelöst haben . In den Bogengängen können sich abgelöste Otokonien ansammeln . Da jeder Bogengang in einer anderen Raumebene ausgerichtet ist, können sich abgelöste Otokonien , wenn sie sich in einem oder mehreren von ihnen ansammeln, durch Positionswechsel stimuliert werden und Schwindel und Nystagmus verursachen .
Die meisten Fälle von BPPV sind idiopathisch oder werden durch ein Kopftrauma verursacht, können aber auch auf andere Gleichgewichtsstörungen (z. B. Morbus Menière, Labyrinthitis) oder Störungen des Zentralnervensystems (z. B. Migräne, Multiple Sklerose) zurückzuführen sein.
Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass BPPV einen saisonalen Aspekt hat, der möglicherweise mit unterschiedlichen Vitamin-D- Spiegeln im Laufe des Jahres zusammenhängt. Otokonien bestehen aus Kalziumkarbonat und könnten daher, ähnlich wie Knochen, Risikofaktoren für eine Demineralisierung aufweisen . Maia et al. 12 analysierten über einen Zeitraum von 5 Jahren 214 Patienten mit diagnostiziertem idiopathischem BPPV in Brasilien und stellten fest, dass sich im Herbst und Winter deutlich mehr Patienten vorstellten als im Frühling und Sommer. Dies deutet darauf hin, dass niedrigere Vitamin-D-Spiegel aufgrund von weniger Sonnenlicht zur Saisonalität von BPPV beitragen könnten.
Diagnosemanöver
Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV) ist relativ einfach zu diagnostizieren und zu behandeln. Indem Ärzte den Patienten in verschiedene Positionen bringen, seine Augenbewegungen beobachten und ihn fragen, ob sich sein Kopf dreht, können sie feststellen, welcher Bogengang stimuliert wird. Otokonien im hinteren Bogengang machen bis zu 90 % der Fälle aus, und Otokonien im horizontalen Bogengang machen den größten Teil der übrigen Fälle aus, während eine Beteiligung des vorderen Bogengangs relativ selten ist und in der Regel auf fehlgeschlagene Umlagerungsmanöver zurückzuführen ist. um Otokonien aus dem hinteren Kanal zu beseitigen.
Nystagmus besteht aus der Schwingung der Augen und kann horizontal (zur Seite und nach hinten), torsional (rotatorischer Natur) oder vertikal (auf oder ab und zurück) oder eine Kombination aus einigen oder allen dreien sein. Die Richtung und Charakteristik der Augenbewegungen entspricht dem bei der Positionierung stimulierten Bogengang. Die Symptome sind kurz und dauern oft weniger als 60 Sekunden.
Dix-Hallpike-Manöver
Varianten des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPPV), die die vertikalen Bogengänge (d. h. anterior und posterior) betreffen, werden mithilfe des Dix-Hallpike-Manövers diagnostiziert. Es besteht aus zwei Positionswechseln (Sitzen in Rückenlage und Rückenlage in Sitzen), wobei der Kopf des Patienten um 45° gedreht wird (Abbildung 2). Wenn der Patient von der Sitzposition in die Rückenlage gebracht wird, kann der Arzt das erregende Augenbewegungsmuster des Gehörgangs mit Otokonie, horizontalem Nystagmus in Richtung des betroffenen Ohrs und einem der folgenden Symptome beobachten:
- Oben (wenn sich die Otokonien im hinteren Kanal befinden).
- Nach unten (sofern sie sich auf dem vorherigen Kanal befinden).
Figur 2
Das Dix-Hallpike-Manöver zur Erkennung von Otokonien in den hinteren oder vorderen Bogengängen. Bei Verdacht auf eine Otokonie im rechten Ohr sitzt der Patient aufrecht und dreht den Kopf um 45° nach rechts; Bei Verdacht auf eine Otokonie im linken Ohr dreht der Patient den Kopf nach links. Der Arzt bringt den Patienten dann schnell in eine Rückenlage mit hängendem Kopf und prüft, ob Anzeichen von Nystagmus vorliegen. Der Patient meldet dann etwaige Symptome (z. B. Schwindel, Schwindel). Nach 60 Sekunden wird der Patient wieder mit gedrehtem Kopf in eine sitzende Position gebracht und der Arzt beobachtet erneut die Symptome und Anzeichen. Während des Manövers löst die Bewegung des Otokoniums im rechten hinteren Bogengang (im Bild unten rechts) eine erregende Reaktion (d. h. Nystagmus) nach rechts und oben aus, wie durch die Pfeile im Bild oben rechts angezeigt.
Wenn sich der Patient von der Rückenlage ins Sitzen bewegt, sollte ein Muster von umgekehrtem Nystagmus beobachtet werden, was auf eine Hemmung des Kanals mit Otokonie, mit Torsionsnystagmus zur gesunden Seite hin und einem der folgenden Anzeichen hinweist:
- Unten (für den hinteren Kanal).
- Nach oben (für den vorherigen Kanal).
Das Manöver wird dann wiederholt, wobei der Kopf des Patienten zur anderen Seite gedreht wird, d. h. um sowohl die rechte als auch die linke Seite zu beurteilen.
Test in Rückenlage
Das Dix-Hallpike-Manöver verursacht bei BPPV, die auf eine Otokonie im horizontalen Bogengang zurückzuführen sind, nicht immer Schwindel und Nystagmus. Daher wird der Rückendrehungstest als zweites Screening-Manöver empfohlen (Abbildung 3).
Figur 3
Der Rückendrehungstest zum Nachweis einer Otokonie in den horizontalen Bogengängen. (A) Während sich der Patient in Rückenlage befindet, dreht der Arzt den Kopf des Patienten schnell nach rechts und beurteilt den horizontalen Nystagmus und die Symptome des Patienten. (B) Nach 30 bis 60 Sekunden dreht der Arzt den Kopf des Patienten schnell nach links und beobachtet erneut, ob ein horizontaler Nystagmus und Symptome vorliegen. Die Richtung des Nystagmus (dh geotrop vs. apogeotrop) mit Änderungen in der Kopfbewegung weist auf den betroffenen horizontalen Kanal hin.
Ein positives Zeichen für BPPV während dieses Tests ist horizontaler Nystagmus sowohl in der rechten als auch in der linken Kopfposition. Wenn der Nystagmus in die gleiche Richtung verläuft, in die der Kopf gedreht wird, wird das Muster als geotropisch bezeichnet . Liegt es in der entgegengesetzten Richtung, nennt man das Muster apogeotrop .
Im Zweifelsfall Rücksprache halten
Aktuelle Leitlinien für die klinische Praxis weisen darauf hin, dass die richtige Diagnose von BPPV dann gestellt wird, wenn sowohl vom Patienten berichtete Symptome als auch das entsprechende Nystagmusmuster bei Positionsänderungen beobachtet werden. Allerdings kann es zu falsch negativen Ergebnissen kommen. Wenn aufgrund der Anamnese ein starker Verdacht auf BPPV besteht, Dix-Hallpike- und Rückenrollmanöver jedoch negativ ausfallen, sollte der Patient zur weiteren Beurteilung an einen Vestibulartherapeuten oder Vestibularaudiologen überwiesen werden.
Behandlungsmanöver
Sobald ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) diagnostiziert wurde, richtet sich die Behandlung nach dem betroffenen Bogengang. Dabei handelt es sich um eine Reihe von Kopf- und Körperbewegungen, die der Arzt anleitet, um die Otokonie mit Hilfe der Schwerkraft aus dem Bogengang heraus und zurück in den Utrikel zu bewegen. Der Vorgang ist einfach und kann auf einem Standard-Untersuchungsstuhl, der vollständig zurückgelehnt werden kann, oder auf einem Tisch durchgeführt werden. Diese Manöver können oft sofortige und langanhaltende Linderung verschaffen. In verschiedenen Studien lag die Wirksamkeit zwischen etwa 76 % und 93 %.
Epley-Manöver für BPPV im hinteren oder vorderen Kanal
Im Jahr 1992 beschrieb Epley eine Reihe von Kopf- und Körperbewegungen, um die Otokonie aus den vertikalen (hinteren und vorderen) halbkreisförmigen Kanälen zu lösen. Das Verfahren ist einfach durchzuführen, erfordert jedoch sorgfältige Aufmerksamkeit, um Kopf und Körper des Patienten während des gesamten Manövers in der richtigen Position zu halten (Abbildung 4). Darüber hinaus sollten die Augen des Patienten während jeder Phase des Manövers überwacht werden, um das Muster des Nystagmus zu beobachten , das mit dem Muster übereinstimmen sollte, das während des Dix-Hallpike- oder Rückendrehmanövers beobachtet wurde. Konsistente Nystagmusmuster stellen sicher, dass der Arzt die Otokonie nicht in einen anderen Bogengang statt in die Otolithenorgane verlegt hat.
Figur 4
Das Epley-Manöver zur Entfernung von Otokonien aus den hinteren oder vorderen Bogengängen:
- Platzieren Sie den Patienten in sitzender Position auf dem Bett und drehen Sie den Kopf um 45° in Richtung des Ohrs mit der vermuteten Otokonie. Farbliche Einsätze zeigen die Bewegung der Otokonie.
- Bringen Sie den Patienten schnell in die Rückenlage, wobei der Kopf gedreht und nach unten gestreckt wird.
- Bewegen Sie den Kopf des Patienten auf die andere Seite und achten Sie darauf, ihn in der richtigen Ebene zu halten. Die Endposition nach der Drehung sollte 45° zum nicht betroffenen Ohr hin und nach unten gestreckt sein.
- Helfen Sie dem Patienten auf die nicht betroffene Seite, wobei das Kinn des Patienten in einem 45°-Winkel zum nicht betroffenen Ohr ausgerichtet ist (in dieser Position blickt der Patient auf den Boden).
- Helfen Sie dem Patienten abschließend, in eine sitzende Position zurückzukehren und dabei den Kopf über die Schulter zu drehen.
Semont-Manöver, eine Alternative zum Epley-Manöver
Das Semont-Manöver ist eine geeignete Alternative zum Epley-Manöver zur Behandlung von BPPV im vertikalen Kanal. Dieses Manöver erfordert eine schnelle Bewegung des Patienten durch eine Reihe von Kopf- und Körperpositionen (Abbildung 5).
Abbildung 5
Semont-Manöver, eine alternative Methode zur Entfernung von Otokonien aus den hinteren oder vorderen Kanälen:
- Platzieren Sie den Patienten in sitzender Position auf dem Bett und drehen Sie den Kopf um 45° vom Ohr weg, wobei sich die vermutete Otokonie im vertikalen Bogengang befindet.
- Bringen Sie den Patienten schnell auf die Seite, wobei die Nase zur Decke zeigt.
- Bewegen Sie den Patienten schnell nach oben und auf die andere Seite, wobei sich der Kopf im gleichen 45°-Winkel befindet und die Nase zum Boden zeigt. Der Untersucher hilft dem Patienten dann, sich aufzurichten und den Kopf in einem Winkel von 45° zum Ohr zu halten, wobei der Verdacht auf einen gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel des vertikalen halbkreisförmigen Kanals (BPPV) besteht.
Hinweis : Die in Schritt 1 beschriebene Kopfposition wird für die BPPV des hinteren Bogengangs verwendet. Bei Verdacht auf vertikale Bogengangs-BPPV sollte der Patient den Kopf um 45° zum Ohr drehen, wenn der vordere Bogengang betroffen ist.
Wie beim Epley-Manöver sollte sich der Arzt während des gesamten Manövers auf Nystagmusmuster konzentrieren, die mit den bei der diagnostischen Untersuchung beobachteten Mustern übereinstimmen sollten (z. B. beim Dix-Hallpike-Manöver).
Das Wendemanöver zur Behandlung von BPPV des horizontalen Kanals
Wie oben erwähnt, erfordert die ordnungsgemäße Diagnose von BPPV des horizontalen Bogengangs auf der betroffenen Seite eine sorgfältige Überprüfung des Nystagmusmusters ( geotrop vs. apogeotrop ) während des Tests in Rückenlage.
Der geotrope horizontale Kanal-BPPV ist häufiger als der apogeotrope . Wenn man dem Patienten bei der Beschreibung seiner Symptome zuhört und die Nystagmusmuster beobachtet, kann man häufig feststellen, welche Seite betroffen ist und behandelt werden sollte. Eine Überweisung an einen Vestibularisspezialisten ist erforderlich, um die richtige Seite und eine angemessene Behandlung sicherzustellen. Darüber hinaus können viele andere Erkrankungen mit einem horizontalen Richtungswechselnystagmus einhergehen. In diesen Fällen sollte eine gründliche Untersuchung durchgeführt werden, um BPPV zu bestätigen oder auszuschließen.
Da die geotrope horizontale Bogengangs-BPPV häufiger vorkommt als die apogeotrope Variante, können Ärzte das 360°-Rollmanöver durchführen. Liegt die apogeotrope Variante vor, kann das Gufoni-Manöver durchgeführt werden. Das Befolgen der in Abbildung 6 gezeigten Schritte gewährleistet die richtige Positionierung von Kopf und Körper, um Schmutz aus dem betroffenen horizontalen Kanal zu entfernen. Es ist unbedingt erforderlich, den Kopf des Patienten bei allen Bewegungen zu stützen. Der Patient sollte in jeder Position bleiben, bis die Symptome und der Nystagmus verschwinden.
Abbildung 6
Drehmanöver (360°) zur Entfernung der Otokonie aus dem horizontalen Bogengang:
- Legen Sie den Patienten auf den Rücken und drehen Sie den Kopf um 90° zum Ohr mit der vermuteten Otokonie im horizontalen Bogengang.
- Als nächstes drehen Sie den Kopf des Patienten zur Mitte, wobei der Kopf um 30° angehoben ist.
- Manövrieren Sie den Patienten seitwärts (90°) in Richtung des nicht betroffenen Ohrs.
- Bringen Sie den Patienten mit gebeugten Ellenbogen in die Bauchlage. Hinweis: Manchmal endet die Behandlung in dieser Position (sogenanntes 270°-Manöver).
- Helfen Sie dem Patienten abschließend, sich vom betroffenen Ohr abzuwenden und eine vollständige 360°-Drehung durchzuführen.
Behandlungsweg für Patienten mit gutartigem paroxysmalem Lagerungsschwindel (BPPV) Der folgende Behandlungspfad ist ein empfohlener Leitfaden zur Beurteilung und Behandlung von BPPV.
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