Vertigine parossistica posizionale benigna

Riepilogo

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), causata da cristalli ostinati ("pietre") nei canali semicircolari dell’orecchio interno, è la causa più comune di brevi sintomi di vertigini secondari ai movimenti della testa e del corpo. Diagnosticare e curare è facile da fare nello studio del medico.

Questo articolo esamina la diagnosi differenziale per i pazienti che presentano capogiri e vertigini, la fisiopatologia della VPPB, come diagnosticarla utilizzando manovre per provocare sintomi e nistagmo, come interpretare lo schema del nistagmo per determinare dove si trovano i calcoli e come trattarlo. utilizzando diverse manovre per riposizionare ("rotolare") le rocce al loro posto.

Punti chiave I sintomi della vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) durano generalmente da secondi a minuti e non sono associati a perdita dell’udito o ad altri segni o sintomi neurologici.   Capogiri o vertigini quando si è sdraiati o si cambia posizione sono un forte predittore di VPPB. La condizione viene facilmente diagnosticata con le manovre di Dix-Hallpike e di virata supina.   Il trattamento può essere eseguito da un medico di base o da uno specialista in riabilitazione vestibolare o audiologia vestibolare. Se le manovre di riposizionamento non alleviano i sintomi, si dovrebbe prendere in considerazione un esame completo, comprendente l’imaging radiografico e una batteria di test vestibolari.

Le vertigini sono un disturbo comune che può colpire persone di tutte le età, con circa il 15% degli adulti americani che lamentano problemi di equilibrio o vertigini . È la ragione di molte visite al pronto soccorso, secondarie a condizioni benigne (ad esempio, condizioni vestibolari, emicrania, condizioni psicogene) e condizioni gravi (ad esempio, ictus, malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale, tumore intracranico o emorragia).

Sfortunatamente, i disturbi dell’equilibrio sono spesso difficili da diagnosticare e gestire, in parte a causa dei sintomi soggettivi e della complessità delle condizioni neurologiche, cardiovascolari, metaboliche, tossiche, vestibolari e psichiatriche che possono causarli. I sintomi possono anche essere simili a quelli di condizioni potenzialmente letali, rendendo difficile la diagnosi.

Questo articolo fornisce un aggiornamento sulla vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), un comune disturbo dell’equilibrio, e su come distinguerlo da altre cause di vertigini, vertigini e squilibrio con facili manovre di cambio di posizione. Abbiamo discusso anche del modo migliore per trattarlo con manovre di riposizionamento.

Vertigini vs vertigini

I pazienti usano il termine vertigini per descrivere diverse sensazioni, ma dal punto di vista medico è diverso dalle vertigini . Le vertigini sono qualsiasi distorsione della sensazione di dove ci si trova all’interno di uno spazio, mentre le vertigini sono una falsa sensazione di movimento , in particolare di rotazione o rotazione.

Una storia medica completa può distinguere tra queste sensazioni e individuare una causa.

Le domande dovrebbero concentrarsi su quanto segue:

• Qualità dei sintomi, come vertigini, oscillopsia (l’illusione che gli oggetti si muovano da un lato all’altro), squilibrio generale o vertigini.
   
• Andamento temporale dei sintomi, come velocità di insorgenza, durata, circostanze di insorgenza, tempo trascorso dall’episodio iniziale e frequenza degli episodi.
   
• Fattori associati, come emicrania o cambiamenti nella vista, nell’udito o nella respirazione
   
• Fattori esacerbanti e di sollievo, come movimenti della testa o del corpo, chiudere o aprire gli occhi, guardare in una direzione o nell’altra, entrare o uscire da un campo visivo occupato, tosse, starnuti o suoni forti.
   
• Altra storia medica rilevante, come problemi alla vista, disabilità degli arti inferiori, farmaci che possono causare vertigini, diabete, neuropatia, malattie cerebrovascolari, ictus, dolore al collo, convulsioni, ipertensione, problemi cardiaci o ototossicità.

I comuni disturbi vestibolari hanno caratteristiche tipiche che sono fondamentali per restringere rapidamente la causa dei sintomi e indirizzare i pazienti in modo appropriato.

Una causa comune di vertigini e vertigini

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) è una delle cause vestibolari più comuni di vertigini. Royl e colleghi hanno riferito che questa era la diagnosi più comune nei pazienti che si presentavano al pronto soccorso con vertigini . La sua prevalenza aumenta con l’età e colpisce più frequentemente le persone di età superiore ai 40 anni. È più comune nelle donne che negli uomini.

Sebbene la VPPB sia comune, spesso non viene riconosciuta e ciò comporta procedure diagnostiche, riferimenti e trattamenti costosi e non necessari. Se non rilevata e non trattata, la VPPB può anche portare a una scarsa qualità della vita e a cadute, la principale causa di lesioni legate a traumi e ricoveri ospedalieri negli anziani.

Brevi episodi di vertigini associati al movimento

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) si presenta come brevi episodi di vertigini, di solito della durata di secondi o minuti, e associati a movimenti della testa, movimenti del collo o cambiamenti generali di posizione. I trigger comuni includono:

• Girarsi nel letto.
• Guarda in alto o in basso.
• Alzarsi da una posizione supina.
• Sdraiati da una posizione seduta.
• Protendendosi in avanti.

Potrebbe esserci una breve latenza di secondi tra il cambiamento della posizione iniziale e i sintomi corrispondenti. I pazienti possono anche avvertire nausea o vomito durante un episodio e riferire una sensazione generale di fluttuazione o squilibrio.

Cause della vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB)

In profondità nella parte petrosa dell’osso temporale si trova il labirinto membranoso, alloggiato all’interno del labirinto osseo (Figura 1). Il labirinto membranoso è pieno di liquido (endolinfa) e ospita la coclea e le strutture vestibolari: i 3 canali semicircolari - anteriore, posteriore e orizzontale (detti anche laterali) e i 2 organi otoliti (sacculo e utricolo). I canali semicircolari rilevano l’accelerazione angolare e gli organi otolitici rilevano l’accelerazione lineare, fornendo ai nostri segnali interni l’orientamento della posizione nello spazio, il movimento, la stabilizzazione dello sguardo e il controllo posturale.

Figura 1

I canali semicircolari (anteriore, posteriore, orizzontale) rilevano l’accelerazione angolare e gli organi otolitici (sacculo, uticolo) rilevano l’accelerazione lineare, fornendo segnali interni per l’orientamento della posizione nello spazio, il movimento, la stabilizzazione dello sguardo e il controllo posturale .

I movimenti del corpo fanno muovere il fluido nei canali semicircolari e stimolano le ciglia delle cellule ciliate sensoriali. Ciò innesca la trasmissione di segnali neurali al cervello per avviare risposte riflesse appropriate per gli aggiustamenti dell’occhio, della testa e della postura. Questi movimenti riflessi ci permettono di vedere chiaramente le cose quando la testa e il corpo si muovono e ci impediscono di cadere.

I 3 canali semicircolari sono posti ad angoli di 90 gradi tra loro e possono quindi rilevare la rotazione in tutte le direzioni. Così, ad esempio, quando si gira la testa per guardare oltre la spalla destra, il canale semicircolare orizzontale destro viene eccitato e quello orizzontale sinistro viene inibito.

L’ utricolo e il sacculo sono sensibili alla gravità e contengono densi cristalli chiamati otoconi che poggiano sugli organi sensoriali. Con movimenti lineari (p. es., inclinandosi da un lato), gli otoconi si muovono e segnalano risposte riflesse simili a quelle dei canali semicircolari per mantenere l’equilibrio degli occhi, della testa e del corpo.

La VPPB è causata da otoconi fluttuanti che si sono staccati dagli organi otolitici a seguito di lesioni, infezioni, diabete, emicrania, osteoporosi, riposo a letto prolungato o invecchiamento. Gli otoconi distaccati possono accumularsi nei canali semicircolari. Poiché ciascun canale semicircolare è orientato in un piano diverso nello spazio, quando in uno o più di essi si accumulano otoconi distaccati , possono essere stimolati cambiando posizione e provocare vertigini e nistagmo .

La maggior parte dei casi di VPPB sono idiopatici o causati da trauma cranico, ma possono derivare da altri disturbi vestibolari (ad esempio, malattia di Menière, labirintite) o disturbi del sistema nervoso centrale (ad esempio, emicrania, sclerosi multipla).

Prove recenti suggeriscono che la VPPB abbia un aspetto stagionale , forse correlato ai diversi livelli di vitamina D durante tutto l’anno. Gli otoconia sono composti da carbonato di calcio e quindi potrebbero avere fattori di rischio per la demineralizzazione, simili alle ossa . Maia et al. 12 hanno analizzato 214 pazienti con diagnosi di VPPB idiopatica in Brasile nell’arco di 5 anni e hanno scoperto che un numero significativamente maggiore di pazienti si presentava in autunno e inverno rispetto a primavera ed estate. Ciò suggerisce che livelli più bassi di vitamina D, dovuti alla minore luce solare, potrebbero contribuire alla stagionalità della VPPB.

Manovre diagnostiche

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) è relativamente semplice da diagnosticare e trattare. Spostando il paziente in diverse posizioni, osservando i suoi movimenti oculari e chiedendogli se sente girare la testa, i medici possono determinare quale canale semicircolare viene stimolato. L’otoconia nel canale semicircolare posteriore rappresenta fino al 90% dei casi, mentre l’otoconia nel canale orizzontale rappresenta la maggior parte dei restanti casi, mentre il coinvolgimento del canale semicircolare anteriore è relativamente raro ed è solitamente dovuto a manovre di riposizionamento fallite. per eliminare gli otoconi dal canale posteriore.

Il nistagmo consiste nell’oscillazione degli occhi e può essere orizzontale (di lato e all’indietro), torsionale (di natura rotatoria) o verticale (su o giù e all’indietro), o una combinazione di alcuni o tutti e tre. La direzione e le caratteristiche dei movimenti oculari corrispondono al canale semicircolare stimolato durante il posizionamento. I sintomi sono brevi e spesso durano meno di 60 secondi.

Manovra Dix-Hallpike

Le varianti della vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) che colpiscono i canali semicircolari verticali (cioè anteriori e posteriori) vengono diagnosticate utilizzando la manovra di Dix-Hallpike. Consiste in 2 cambi di posizione (da seduto a supino e da supino a seduto) con la testa del paziente ruotata di 45° (Figura 2). Quando il paziente viene spostato dalla posizione seduta alla posizione supina, il medico può osservare lo schema di movimento oculare eccitatorio del canale con l’otoconio, con nistagmo orizzontale verso l’orecchio interessato e uno qualsiasi dei seguenti:

• Sopra (se gli otoconi sono nel canale posteriore).
• Verso il basso (se sono sul canale precedente).

figura 2

La manovra di Dix-Hallpike per rilevare l’otoconia nei canali semicircolari posteriori o anteriori. Se si sospetta che l’otoconia sia nell’orecchio destro, il paziente siede in posizione eretta con la testa ruotata di 45° a destra; Se si sospetta che l’otoconia sia nell’orecchio sinistro, il paziente gira la testa a sinistra. Il medico quindi sposta rapidamente il paziente in posizione supina con la testa pendente e controlla i segni di nistagmo e il paziente riferisce eventuali sintomi (p. es., capogiri, vertigini). Dopo 60 secondi, il paziente viene riportato in posizione seduta con la testa ancora girata e il medico osserva nuovamente i sintomi e i segni. Durante la manovra, il movimento dell’otoconio all’interno del canale semicircolare posteriore destro (nell’immagine in basso a destra) suscita una risposta eccitatoria (cioè nistagmo) verso destra e verso l’alto, come indicato dalle frecce nell’immagine in alto a destra.

Quando il paziente si sposta dalla posizione supina a quella seduta, si deve osservare un pattern di nistagmo inverso, che indica l’inibizione del canale con otoconia, con nistagmo torsionale verso il lato sano e uno qualsiasi dei seguenti:

• Giù (per il canale posteriore).
• Su (per il canale precedente).

La manovra viene poi ripetuta con la testa del paziente girata dall’altro lato, cioè per valutare sia il lato destro che quello sinistro.

Prova di rotolamento supino

La manovra di Dix-Hallpike non sempre provoca vertigini e nistagmo nei casi di VPPB dovuta a otoconia nel canale semicircolare orizzontale. Pertanto, il test di torsione supina è raccomandato come seconda manovra di screening (Figura 3).

Figura 3

Il test della rotazione supina per rilevare l’otoconia nei canali semicircolari orizzontali. (A) Con il paziente in posizione supina, il medico gira rapidamente la testa del paziente verso destra e valuta il nistagmo orizzontale e i sintomi del paziente. (B) Dopo 30-60 secondi, il medico gira rapidamente la testa del paziente verso sinistra e osserva nuovamente se sono presenti nistagmo orizzontale e sintomi. La direzione del nistagmo (cioè geotropico vs. apogeotropico) con cambiamenti nel movimento della testa indica il canale orizzontale interessato.

Un segno positivo di VPPB durante questo test è il nistagmo orizzontale sia nella posizione della testa destra che in quella sinistra. Se il nistagmo è nella stessa direzione in cui è girata la testa, lo schema è chiamato geotropico . Se è nella direzione opposta, il modello è chiamato apogeotropico .

Consultare in caso di dubbi

Recenti linee guida di pratica clinica indicano che la diagnosi appropriata di VPPB viene fatta quando si osservano sia i sintomi riferiti dal paziente che il pattern di nistagmo appropriato durante i cambiamenti di posizione. Tuttavia, possono verificarsi risultati falsi negativi . Quando si sospetta fortemente una VPPB in base all’anamnesi, ma le manovre di Dix-Hallpike e di rotolamento supino sono negative, il paziente deve essere indirizzato a un terapista vestibolare o a un audiologo vestibolare per un’ulteriore valutazione.

Manovre terapeutiche

Una volta diagnosticata la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), il trattamento si basa sul canale semicircolare interessato. Ciò comporta una serie di movimenti della testa e del corpo guidati dal medico per spostare gli otoconi fuori dal canale semicircolare e riportarli nell’utricolo, con l’aiuto della gravità. Il processo è semplice e può essere eseguito su una poltrona da esame standard completamente reclinabile o su un tavolo. Queste manovre possono spesso fornire un sollievo immediato e duraturo. In vari studi, la sua efficacia variava dal 76% al 93% circa.

Manovra di Epley per VPPB del canale posteriore o anteriore

Nel 1992, Epley descrisse una serie di movimenti della testa e del corpo per rimuovere gli otoconi dai canali semicircolari verticali (cioè posteriori e anteriori). La procedura è facile da eseguire ma richiede un’attenzione particolare per mantenere la testa e il corpo del paziente nella posizione corretta durante tutta la manovra (Figura 4). Inoltre, gli occhi del paziente devono essere monitorati durante ogni fase della manovra per osservare lo schema del nistagmo , che dovrebbe rimanere coerente con quello osservato durante la manovra di Dix-Hallpike o di torsione supina. Modelli di nistagmo coerenti assicurano che il medico non abbia spostato l’otoconio in un canale semicircolare diverso invece che negli organi otolitici.

Figura 4

La manovra di Epley per rimuovere gli otoconi dai canali semicircolari posteriori o anteriori:

1. Posizionare il paziente in posizione seduta sul lettino e ruotare la testa di 45° verso l’orecchio con sospetta otoconia. Gli inserti colorati mostrano il movimento degli otoconi.
    
2. Spostare rapidamente il paziente in posizione supina con la testa ruotata ed estesa verso il basso.
    
3. Spostare la testa del paziente dall’altra parte, facendo attenzione a mantenerla sul piano corretto. La posizione finale dopo la rotazione dovrebbe essere di 45° verso l’orecchio non affetto, esteso verso il basso.
    
4. Assistere il paziente sul lato non interessato con il mento del paziente a 45° verso l’orecchio non interessato (il paziente guarderà verso il pavimento in questa posizione).
    
5. Infine, aiutare il paziente a tornare in posizione seduta, mantenendo la testa girata sopra la spalla.

Manovra di Semont, alternativa alla manovra di Epley

La manovra di Semont è un’alternativa adeguata alla manovra di Epley per il trattamento della VPPB nel canale verticale. Questa manovra richiede il rapido spostamento del paziente attraverso una serie di posizioni della testa e del corpo (Figura 5).

Figura 5

Manovra di Semont, un modo alternativo per rimuovere l’otoconia dai canali posteriori o anteriori:

1. Posizionare il paziente in posizione seduta sul letto e ruotare la testa di 45° lontano dall’orecchio con sospetta otoconia nel canale semicircolare verticale.
    
2. Spostare rapidamente il paziente su un fianco con il naso rivolto al soffitto.
    
3. Spostare rapidamente il paziente verso l’alto e verso l’altro lato con la testa allo stesso angolo di 45° con il naso rivolto verso il pavimento. L’esaminatore quindi aiuta il paziente a sedersi, mantenendo la testa a 45° dall’orecchio con sospetta vertigine posizionale parossistica benigna del canale semicircolare verticale (VPPB).

Nota : la posizione della testa descritta al punto 1 viene utilizzata per la VPPB del canale semicircolare posteriore. Il paziente deve girare la testa di 45° verso l’orecchio con sospetta VPPB del canale semicircolare verticale se è coinvolto il canale semicircolare anteriore.

Come per la manovra di Epley, il medico deve concentrarsi sugli schemi del nistagmo durante tutta la manovra, che dovrebbero essere coerenti con quelli osservati durante l’esame diagnostico (p. es., la manovra di Dix-Hallpike).

La manovra di rotazione per il trattamento della VPPB del canale orizzontale

Come notato sopra, una corretta diagnosi di VPPB del canale semicircolare orizzontale sul lato interessato richiede un’attenta revisione dello schema del nistagmo ( geotropico vs. apogeotropico ) durante il test di torsione supina.

Il canale orizzontale geotropico BPPV è più comune di quello apogeotropico . Spesso, ascoltare il paziente descrivere i propri sintomi e osservare i modelli di nistagmo aiuta a determinare quale lato è interessato e deve essere trattato. È giustificato il rinvio a uno specialista vestibolare per garantire il lato corretto e un trattamento appropriato. Inoltre, molti altri disturbi possono presentarsi con nistagmo con cambio di direzione orizzontale e in questi casi dovrebbe essere eseguita una valutazione approfondita per confermare o escludere la VPPB.

Poiché la VPPV del canale semicircolare orizzontale geotropico è più comune della variante apogeotropica, i medici possono eseguire la manovra di rollio a 360°. Se è presente la variante apogeotropa si può eseguire la manovra di Gufoni. Seguendo i passaggi mostrati nella Figura 6 si garantisce il corretto posizionamento della testa e del corpo per rimuovere i detriti dal canale orizzontale interessato. È fondamentale sostenere la testa del paziente durante tutti i movimenti. Il paziente deve rimanere in ciascuna posizione fino alla scomparsa dei sintomi e del nistagmo.

Figura 6

Manovra di rotazione (360°) per eliminare gli otoconi dal canale semicircolare orizzontale:

1. Posizionare il paziente supino e ruotare la testa di 90° verso l’orecchio con sospetta otoconia nel canale semicircolare orizzontale.
    
2. Successivamente, ruotare la testa del paziente verso il centro, con la testa sollevata di 30°.
    
3. Manovrare il paziente lateralmente (90°) verso l’orecchio non interessato.
    
4. Portare il paziente in posizione prona con i gomiti flessi. Nota: a volte il trattamento può terminare in questa posizione (chiamata manovra a 270°).
    
5. Infine, aiutare il paziente ad allontanarsi dall’orecchio interessato, completando una rotazione completa di 360°.

Percorso assistenziale per i pazienti con vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) Il seguente percorso terapeutico è una guida suggerita per la valutazione e il trattamento della VPPB. Determinare se i sintomi di capogiro o vertigine del paziente durano da secondi a minuti in risposta ai cambiamenti di posizione. Se il paziente presenta sintomi cardiovascolari o neurologici acuti, prendere in considerazione ulteriori accertamenti per escludere un ictus o una diagnosi cardiovascolare.   Prendi i segni vitali, inclusa la pressione sanguigna.   Controlla i farmaci.   Eseguire un esame dei nervi cranici; Cerca eventuali nistagmi o movimenti oculari non coniugati.   Esegui la manovra di Dix-Hallpike e la manovra di rollio supino. Se queste manovre causano sintomi e nistagmo, prendere in considerazione il trattamento per la VPPB o indirizzare il paziente a un fisioterapista vestibolare o un audiologo vestibolare per la manovra di trattamento.   Se il paziente soddisfa i criteri diagnostici per VPPB e non presenta altri sintomi o segni suggestivi di un altro disturbo otologico o neurologico, non sono raccomandati l’imaging radiografico o il test vestibolare formale . Se il paziente ha indicazioni otologiche o neurologiche separate o un’anamnesi complicata o se la diagnosi di VPPB non è chiara, deve essere presa in considerazione un’indagine completa, compreso l’invio a un otorinolaringoiatra, un audiologo vestibolare per test vestibolari formali e un neurologo.   Molti pazienti manifestano sintomi persistenti di squilibrio dopo il successo del trattamento della VPPB. Considerare l’invio ad un programma di riabilitazione vestibolare per promuovere la compensazione e l’assuefazione ai sintomi.   I pazienti possono anche trovare utile eseguire manovre di riposizionamento delle particelle a casa per trattare la VPPB ricorrente o persistente. I pazienti possono ricevere opuscoli su come eseguire il trattamento a casa o essere indirizzati a risorse online (ad esempio, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/11858-benign-paroxysmal-positional-vertigo-bppv).