Vertige paroxystique positionnel bénin

Résumé

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), provoqué par des cristaux (« calculs ») tenaces dans les canaux semi-circulaires de l’oreille interne, est la cause la plus fréquente de brefs symptômes de vertige secondaires aux mouvements de la tête et du corps. Le diagnostiquer et le traiter est facile à faire dans le cabinet du médecin.

Cet article passe en revue le diagnostic différentiel des patients présentant des étourdissements et des vertiges, la physiopathologie du VPPB, comment le diagnostiquer à l’aide de manœuvres pour provoquer des symptômes et du nystagmus, comment interpréter l’aspect du nystagmus pour déterminer où se trouvent les calculs et comment le traiter. en utilisant différentes manœuvres pour repositionner (« rouler ») les roches à leur place.

Points clés Les symptômes du vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) durent généralement de quelques secondes à quelques minutes et ne sont pas associés à une perte auditive ou à d’autres signes ou symptômes neurologiques.   Les étourdissements ou les vertiges en position couchée ou en changeant de position sont un puissant indicateur du VPPB. La condition est facilement diagnostiquée avec les manœuvres de Dix-Hallpike et de virage en décubitus dorsal.   Le traitement peut être réalisé par un médecin généraliste ou par un spécialiste en rééducation vestibulaire ou en audiologie vestibulaire. Si les manœuvres de repositionnement ne soulagent pas les symptômes, un bilan complet, comprenant une imagerie radiographique et une batterie de tests vestibulaires, doit être envisagé.

Les étourdissements sont une plainte courante qui peut affecter les personnes de tous âges, avec environ 15 % des adultes américains signalant des problèmes d’équilibre ou des étourdissements . C’est la raison de nombreuses visites aux urgences, secondaires à des affections bénignes (par exemple, affections vestibulaires, migraine, affections psychogènes) et à des affections graves (par exemple, accident vasculaire cérébral, maladie inflammatoire du système nerveux central, tumeur intracrânienne ou hémorragie).

Malheureusement, les troubles de l’équilibre sont souvent difficiles à diagnostiquer et à gérer, en partie à cause des symptômes subjectifs et de la complexité des affections neurologiques, cardiovasculaires, métaboliques, toxiques, vestibulaires et psychiatriques qui peuvent les provoquer. Les symptômes peuvent également être similaires à ceux d’affections potentiellement mortelles, ce qui rend le diagnostic difficile.

Cet article fait le point sur le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), un trouble de l’équilibre courant, et comment le distinguer des autres causes d’étourdissements, de vertiges et de déséquilibre grâce à des manœuvres faciles de changement de position. Nous avons également discuté de la meilleure façon de le traiter avec des manœuvres de repositionnement.

Vertiges ou vertiges

Les patients utilisent le terme étourdissement pour décrire plusieurs sensations différentes, mais médicalement parlant, il est différent du vertige . Le vertige est une distorsion de la sensation de l’endroit où l’on se trouve dans un espace, tandis que le vertige est une fausse sensation de mouvement , en particulier de rotation ou de rotation.

Un historique médical complet permet de différencier ces sensations et d’en identifier la cause.

Les questions doivent porter sur les points suivants :

• Qualité des symptômes, tels que vertiges, oscillopsie (l’illusion que les objets se déplacent d’un côté à l’autre), déséquilibre général ou étourdissements.
   
• Évolution temporelle des symptômes, comme la vitesse d’apparition, la durée, les circonstances d’apparition, le temps écoulé depuis l’épisode initial et la fréquence des épisodes.
   
• Facteurs associés, tels que la migraine ou des modifications de la vision, de l’audition ou de la respiration
   
• Facteurs exacerbants et soulageants, tels que les mouvements de la tête ou du corps, la fermeture ou l’ouverture des yeux, le regard dans une direction ou dans l’autre, l’entrée ou la sortie d’un champ de vision occupé, la toux, les éternuements ou les bruits forts.
   
• Autres antécédents médicaux pertinents, tels que des problèmes de vision, des handicaps des membres inférieurs, des médicaments pouvant provoquer des étourdissements, du diabète, une neuropathie, une maladie cérébrovasculaire, un accident vasculaire cérébral, des douleurs au cou, des convulsions, de l’hypertension, des problèmes cardiaques ou une ototoxicité.

Les troubles vestibulaires courants présentent des caractéristiques typiques qui sont essentielles pour déterminer rapidement la cause des symptômes et orienter les patients vers les orientations appropriées.

Une cause fréquente d’étourdissements et de vertiges

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est l’une des causes vestibulaires les plus courantes de vertiges. Royl et al ont rapporté qu’il s’agissait du diagnostic le plus courant chez les patients se présentant aux urgences avec des étourdissements . Sa prévalence augmente avec l’âge et touche le plus souvent les personnes de plus de 40 ans. C’est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

Bien que le VPPB soit courant, il passe souvent inaperçu, ce qui entraîne des procédures de diagnostic, des références et des traitements coûteux et inutiles. S’il n’est ni détecté ni traité, le VPPB peut également entraîner une mauvaise qualité de vie et des chutes, principale cause de blessures et d’hospitalisations liées à des traumatismes chez les personnes âgées.

Brefs épisodes de vertige associés au mouvement

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) se présente sous la forme de brefs épisodes de vertige, durant généralement de quelques secondes à quelques minutes, et associés à des mouvements de la tête, des mouvements du cou ou des changements de position générale. Les déclencheurs courants incluent :

• Se retourner dans son lit.
• Regardez vers le haut ou vers le bas.
• Se lever d’une position couchée.
• Allongez-vous en position assise.
• Se penchant en avant.

Il peut y avoir une courte latence de quelques secondes entre le changement de position initial et les symptômes correspondants. Les patients peuvent également ressentir des nausées ou des vomissements au cours d’un épisode et signaler une sensation générale de flottement ou de déséquilibre.

Causes du vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Au plus profond de la partie pétreuse de l’os temporal se trouve le labyrinthe membraneux, logé à l’intérieur du labyrinthe osseux (Figure 1). Le labyrinthe membraneux est rempli de liquide (endolymphe) et abrite la cochlée et les structures vestibulaires : les 3 canaux semi-circulaires - antérieur, postérieur et horizontal (appelés aussi latéraux) et les 2 organes otolithiques (saccule et utricule). Les canaux semi-circulaires détectent l’accélération angulaire et les organes otolithiques détectent l’accélération linéaire, fournissant ainsi nos signaux internes pour l’orientation de la position dans l’espace, le mouvement, la stabilisation du regard et le contrôle postural.

Figure 1

Les canaux semi-circulaires (antérieur, postérieur, horizontal) détectent l’accélération angulaire et les organes otolithiques (saccule, uticule) détectent l’accélération linéaire, fournissant des signaux internes pour l’orientation de la position dans l’espace, le mouvement, la stabilisation du regard et le contrôle postural .

Les mouvements du corps font bouger le liquide présent dans les canaux semi-circulaires et stimulent les cils des cellules ciliées sensorielles. Cela déclenche la transmission de signaux neuronaux au cerveau pour initier des réponses réflexes appropriées pour les ajustements des yeux, de la tête et de la posture. Ces mouvements réflexes nous permettent de voir clairement les choses lorsque notre tête et notre corps bougent et nous évitent de tomber.

Les 3 canaux semi-circulaires sont placés à un angle de 90 degrés les uns par rapport aux autres et peuvent donc détecter une rotation dans toutes les directions. Ainsi, par exemple, lorsque l’on tourne la tête pour regarder par-dessus l’épaule droite, le canal semi-circulaire horizontal droit est excité et l’horizontal gauche est inhibé.

L’ utricule et le saccule sont sensibles à la gravité et contiennent des cristaux denses appelés otoconies qui reposent sur les organes sensoriels. Avec des mouvements linéaires (par exemple, se pencher d’un côté), les otoconies bougent et signalent des réponses réflexes similaires à celles des canaux semi-circulaires pour maintenir l’équilibre des yeux, de la tête et du corps.

Le VPPB est causé par des otoconies flottantes qui se sont détachées des organes otolithiques à la suite d’une blessure, d’une infection, du diabète, de la migraine, de l’ostéoporose, d’un alitement prolongé ou du vieillissement. Les otoconies détachées peuvent s’accumuler dans les canaux semi-circulaires. Étant donné que chaque canal semi-circulaire est orienté dans un plan différent de l’espace, lorsque les otoconies détachées s’accumulent dans un ou plusieurs d’entre eux, elles peuvent être stimulées par un changement de position et provoquer des vertiges et des nystagmus .

La plupart des cas de VPPB sont idiopathiques ou causés par un traumatisme crânien, mais peuvent résulter d’autres troubles vestibulaires (par exemple, maladie de Ménière, labyrinthite) ou de troubles du système nerveux central (par exemple, migraine, sclérose en plaques).

Des preuves récentes suggèrent que le VPPB a un aspect saisonnier , peut-être lié aux niveaux variables de vitamine D tout au long de l’année. Les otoconies sont composées de carbonate de calcium et pourraient donc présenter des facteurs de risque de déminéralisation, similaires aux os . Maia et al. 12 ont analysé 214 patients diagnostiqués avec un VPPB idiopathique au Brésil sur une période de 5 ans et ont constaté qu’un nombre significativement plus élevé de patients se présentaient en automne et en hiver qu’au printemps et en été. Cela suggère que des niveaux plus faibles de vitamine D, dus à moins de soleil, pourraient contribuer au caractère saisonnier du VPPB.

Manœuvres de diagnostic

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est relativement simple à diagnostiquer et à traiter. En déplaçant le patient dans différentes positions, en observant ses mouvements oculaires et en lui demandant s’il sent sa tête tourner, les médecins peuvent déterminer quel canal semi-circulaire est stimulé. L’otoconie du canal semi-circulaire postérieur représente jusqu’à 90 % des cas, et l’otoconie du canal horizontal représente la majeure partie du reste, tandis que l’atteinte du canal semi-circulaire antérieur est relativement rare et est généralement due à l’échec des manœuvres de repositionnement. pour éliminer les otoconies du canal postérieur.

Le nystagmus consiste en l’oscillation des yeux et peut être horizontal (sur le côté et vers l’arrière), de torsion (de nature rotationnelle) ou vertical (vers le haut ou vers le bas et vers l’arrière), ou une combinaison de certains ou des trois. La direction et les caractéristiques des mouvements oculaires correspondent au canal semi-circulaire stimulé lors du positionnement. Les symptômes sont brefs et durent souvent moins de 60 secondes.

Manœuvre Dix – Hallpike

Les variantes du vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) qui affectent les canaux semi-circulaires verticaux (c’est-à-dire antérieur et postérieur) sont diagnostiquées à l’aide de la manœuvre de Dix-Hallpike. Il consiste en 2 changements de position (assis en décubitus dorsal et décubitus dorsal en position assise) avec la tête du patient tournée de 45° (Figure 2). Lorsque le patient passe de la position assise à la position couchée, le clinicien peut observer le schéma de mouvements oculaires excitateurs du canal avec l’otoconie, avec un nystagmus horizontal vers l’oreille affectée et l’un des éléments suivants :

• Ci-dessus (si les otoconies sont dans le canal postérieur).
• Vers le bas (s’ils sont sur la chaîne précédente).

Figure 2

La manœuvre de Dix-Hallpike pour détecter les otoconies dans les canaux semi-circulaires postérieurs ou antérieurs. Si l’on soupçonne une otoconie dans l’oreille droite, le patient est assis droit, la tête tournée à 45° vers la droite ; Si l’on soupçonne une otoconie dans l’oreille gauche, le patient tourne la tête vers la gauche. Le médecin déplace ensuite rapidement le patient en position couchée avec la tête penchée et vérifie les signes de nystagmus, et le patient signale tout symptôme (par exemple, étourdissements, vertiges). Après 60 secondes, le patient est remis en position assise avec la tête toujours tournée et le médecin observe à nouveau les symptômes et les signes. Pendant la manœuvre, le mouvement de l’otoconie dans le canal semi-circulaire postérieur droit (dans l’image en bas à droite) provoque une réponse excitatrice (c’est-à-dire un nystagmus) vers la droite et vers le haut, comme l’indiquent les flèches dans l’image en haut à droite.

Lorsque le patient passe de la position couchée à la position assise, un schéma de nystagmus inversé doit être observé, indiquant une inhibition du canal avec otoconie, avec un nystagmus de torsion vers le côté sain et l’un des éléments suivants :

• Bas (pour le canal arrière).
• Haut (pour la chaîne précédente).

La manœuvre est ensuite répétée avec la tête du patient tournée de l’autre côté, c’est-à-dire pour évaluer à la fois le côté droit et le côté gauche.

Test de roulis sur le dos

La manœuvre de Dix-Hallpike ne provoque pas toujours des vertiges et des nystagmus dans les cas de VPPB dus à une otoconie du canal semi-circulaire horizontal. Par conséquent, le test de torsion en décubitus dorsal est recommandé comme deuxième manœuvre de dépistage (Figure 3).

figure 3

Le test de virage en décubitus dorsal pour détecter les otoconies dans les canaux semi-circulaires horizontaux. (A) Le patient étant en décubitus dorsal, le clinicien tourne rapidement la tête du patient vers la droite et évalue le nystagmus horizontal et les symptômes du patient. (B) Après 30 à 60 secondes, le médecin tourne rapidement la tête du patient vers la gauche et observe à nouveau s’il existe un nystagmus horizontal et des symptômes. La direction du nystagmus (c’est-à-dire géotropique ou apogéotrope) avec des changements dans les mouvements de la tête indique le canal horizontal affecté.

Un signe positif du VPPB lors de ce test est un nystagmus horizontal dans les positions de tête droite et gauche. Si le nystagmus est dans la même direction que celle dans laquelle la tête est tournée, le motif est appelé géotropique . Si c’est dans la direction opposée, le motif est appelé apogéotropique .

Consulter en cas de doute

Des lignes directrices de pratique clinique récentes indiquent que le diagnostic approprié de VPPB est posé lorsque les symptômes signalés par le patient et le schéma de nystagmus approprié lors des changements de position sont observés. Cependant, des résultats faussement négatifs peuvent survenir. Lorsque le VPPB est fortement suspecté sur la base des antécédents, mais que les manœuvres de Dix-Hallpike et de roulis en décubitus dorsal sont négatives, le patient doit être orienté vers un thérapeute vestibulaire ou un audiologiste vestibulaire pour une évaluation plus approfondie.

Manœuvres de traitement

Une fois le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) diagnostiqué, le traitement repose sur le canal semi-circulaire atteint. Cela implique une série de mouvements de la tête et du corps guidés par le médecin pour déplacer l’otoconie hors du canal semi-circulaire et la ramener dans l’utricule, à l’aide de la gravité. Le processus est simple et peut être effectué sur une chaise d’examen standard entièrement inclinable ou sur une table. Ces manœuvres peuvent souvent apporter un soulagement immédiat et durable. Dans diverses études, son efficacité variait d’environ 76 % à 93 %.

Manœuvre d’Epley pour canal postérieur ou antérieur VPPB

En 1992, Epley a décrit une série de mouvements de la tête et du corps pour déloger l’otoconie des canaux semi-circulaires verticaux (c’est-à-dire postérieurs et antérieurs). La procédure est facile à réaliser mais nécessite une attention particulière pour maintenir la tête et le corps du patient dans la bonne position tout au long de la manœuvre (Figure 4). De plus, les yeux du patient doivent être surveillés tout au long de chaque étape de la manœuvre pour observer l’aspect du nystagmus , qui doit rester cohérent avec celui observé lors de la manœuvre de Dix-Hallpike ou de torsion en décubitus dorsal. Des schémas de nystagmus cohérents garantissent que le clinicien n’a pas déplacé l’otoconie vers un canal semi-circulaire différent au lieu des organes otolithiques.

Figure 4

La manœuvre d’Epley pour retirer les otoconies des canaux semi-circulaires postérieurs ou antérieurs :

1. Placer le patient en position assise sur le lit et tourner la tête à 45° vers l’oreille où l’otoconie est suspectée. Les inserts de couleur montrent le mouvement de l’otoconie.
    
2. Déplacez rapidement le patient en position couchée avec la tête tournée et étendue vers le bas.
    
3. Déplacez la tête du patient de l’autre côté, en prenant soin de la maintenir dans le bon plan. La position finale après le virage doit être de 45° vers l’oreille non affectée, étendue vers le bas.
    
4. Aidez le patient du côté non affecté avec le menton du patient à 45° vers l’oreille non affectée (le patient regardera vers le sol dans cette position).
    
5. Enfin, aidez le patient à revenir en position assise, en gardant la tête tournée par-dessus l’épaule.

Manœuvre de Semont, une alternative à la manœuvre d’Epley

La manœuvre de Semont est une alternative appropriée à la manœuvre d’Epley pour traiter le VPPB à canal vertical. Cette manœuvre nécessite de déplacer rapidement le patient dans une série de positions de la tête et du corps (Figure 5).

Figure 5

Manœuvre de Semont, une manière alternative pour retirer les otoconies des canaux postérieurs ou antérieurs :

1. Placer le patient en position assise sur le lit et faire pivoter la tête à 45° par rapport à l’oreille avec l’otoconie suspectée dans le canal semi-circulaire vertical.
    
2. Déplacez rapidement le patient sur le côté, le nez vers le plafond.
    
3. Déplacez rapidement le patient vers le haut et de l’autre côté avec la tête au même angle de 45° avec le nez face au sol. L’examinateur aide ensuite le patient à se redresser en gardant la tête à 45° de l’oreille en cas de suspicion de vertige positionnel paroxystique bénin du canal semi-circulaire vertical (VPPB).

Remarque : La position de la tête décrite à l’étape 1 est utilisée pour le VPPB du canal semi-circulaire postérieur. Le patient doit tourner la tête à 45° vers l’oreille en cas de suspicion de VPPB du canal semi-circulaire vertical si le canal semi-circulaire antérieur est impliqué.

Comme pour la manœuvre d’Epley, le clinicien doit se concentrer sur les schémas de nystagmus tout au long de la manœuvre, qui doivent être cohérents avec ceux observés lors de l’examen diagnostique (par exemple, la manœuvre de Dix-Hallpike).

La manœuvre de retournement pour le traitement du VPPB du canal horizontal

Comme indiqué ci-dessus, un diagnostic correct du VPPB du canal semi-circulaire horizontal du côté affecté nécessite un examen attentif de l’aspect du nystagmus ( géotrope vs apogéotrope ) lors du test de torsion en décubitus dorsal.

Le VPPB à canal horizontal géotropique est plus fréquent que l’apogéotrope . Souvent, écouter le patient décrire ses symptômes et observer les schémas de nystagmus permet de déterminer quel côté est affecté et doit être traité. La référence à un spécialiste vestibulaire est justifiée pour garantir le bon côté et un traitement approprié. De plus, de nombreux autres troubles peuvent se manifester par un nystagmus de changement de direction horizontal et, dans ces cas, une évaluation approfondie doit être effectuée pour confirmer ou exclure le VPPB.

Étant donné que le VPPB à canal semi-circulaire horizontal géotropique est plus courant que la variante apogéotrope, les cliniciens peuvent effectuer la manœuvre de roulis à 360°. Si la variante apogéotrope est présente, la manœuvre de Gufoni peut être réalisée. Suivre les étapes illustrées à la figure 6 garantit le bon positionnement de la tête et du corps pour éliminer les débris du canal horizontal concerné. Il est impératif de soutenir la tête du patient lors de tous les mouvements. Le patient doit rester dans chaque position jusqu’à ce que les symptômes et le nystagmus disparaissent.

Figure 6

Manœuvre de rotation (360°) pour dégager les otoconies du canal semi-circulaire horizontal :

1. Placer le patient en décubitus dorsal et tourner la tête à 90° vers l’oreille avec l’otoconie suspectée dans le canal semi-circulaire horizontal.
    
2. Ensuite, faites pivoter la tête du patient vers le centre, avec la tête surélevée de 30°.
    
3. Manipulez le patient latéralement (90°) vers l’oreille non affectée.
    
4. Déplacez le patient en position couchée avec les coudes fléchis. Remarque : Parfois, le traitement peut se terminer dans cette position (appelée manœuvre à 270°).
    
5. Enfin, aidez le patient à se détourner de l’oreille affectée en effectuant une rotation complète de 360°.

Parcours de soins pour les patients atteints de vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) Le parcours de soins suivant est un guide suggéré pour évaluer et traiter le VPPB. Déterminez si les symptômes d’étourdissements ou de vertiges du patient durent de quelques secondes à quelques minutes en réponse aux changements de position. Si le patient présente des symptômes cardiovasculaires ou neurologiques aigus, envisagez un bilan supplémentaire pour exclure un accident vasculaire cérébral ou un diagnostic cardiovasculaire.   Prenez les signes vitaux, y compris la tension artérielle.   Vérifiez les médicaments.   Effectuer un examen des nerfs crâniens ; Recherchez tout nystagmus ou mouvements oculaires disconjugués.   Effectuez la manœuvre Dix-Hallpike et la manœuvre de roulis en décubitus dorsal. Si ces manœuvres provoquent des symptômes et un nystagmus, envisagez un traitement contre le VPPB ou orientez le patient vers un physiothérapeute vestibulaire ou un audiologiste vestibulaire pour la manœuvre de traitement.   Si le patient répond aux critères diagnostiques du VPPB et ne présente aucun autre symptôme ou signe évocateur d’un autre trouble otologique ou neurologique, l’imagerie radiographique ou les tests vestibulaires formels ne sont pas recommandés . Si le patient présente des indications otologiques ou neurologiques distinctes ou des antécédents compliqués ou si le diagnostic de VPPB n’est pas clair, un bilan complet doit être envisagé, y compris l’orientation vers un oto-rhino-laryngologiste, un audiologiste vestibulaire pour des tests vestibulaires formels et un neurologue.   De nombreux patients présentent des symptômes persistants de déséquilibre après un traitement réussi du VPPB. Envisager l’orientation vers un programme de rééducation vestibulaire pour favoriser la compensation et l’accoutumance aux symptômes.   Les patients peuvent également trouver utile d’effectuer des manœuvres de repositionnement des particules à domicile pour aider à traiter le VPPB récurrent ou persistant. Les patients peuvent recevoir des documents sur la façon d’effectuer un traitement à domicile ou être orientés vers des ressources en ligne (par exemple, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/11858-benign-paroxysmal-positional-vertigo-bppv).