Cosa hai bisogno di sapere Esiste una variazione nelle soglie per la diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale non migliora la sopravvivenza: tuttavia, offre sollievo dai sintomi con diuretici e trattamento dell’ipertensione e di altre comorbilità. Sono necessarie ulteriori ricerche per caratterizzare l’ecocardiografia normale del cuore durante l’invecchiamento e per comprendere meglio la storia naturale dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale. |
C’è molta incertezza riguardo allo scompenso cardiaco con frazione di eiezione normale, in base alla sua diagnosi; Non esistono caratteristiche cliniche che la differenziano dallo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta. 1 2
Nell’ecocardiografia la capacità di riempimento del ventricolo sinistro può essere misurata, nella migliore delle ipotesi, solo indirettamente. Le stime della prevalenza dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale e della sua prognosi variano. Vi è dubbio sulla rilevanza clinica della diagnosi di scompenso cardiaco con frazione di eiezione normale a causa dell’assenza di un trattamento che ad oggi abbia sostanzialmente migliorato la prognosi. La gestione si concentra sulla riduzione dei sintomi e sul controllo della pressione arteriosa. 1 2
Il nostro nome preferito è insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale. Tuttavia, il termine è usato in modo intercambiabile con "frazione di eiezione preservata" o insufficienza cardiaca diastolica. Questi sembrano meno accurati perché "conservato" suggerisce una misurazione preventiva della frazione di eiezione del paziente prima dello sviluppo dei sintomi, il che generalmente non è il caso. L’insufficienza cardiaca "diastolica" implica che la funzione sistolica non sia influenzata, il che non è corretto.
Qual è la prova dell’incertezza?
Come viene diagnosticata l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale?
Una diagnosi di insufficienza cardiaca richiede una combinazione di risultati clinici quali dispnea, affaticamento ed edema della caviglia, insieme a un’anomalia strutturale o funzionale del cuore che influisce sulla capacità di pompa sull’ecocardiogramma. 1 Questa alterazione è solitamente causata da una ridotta contrazione del ventricolo sinistro, misurata come frazione di eiezione ridotta. La frazione di eiezione ridotta è quasi sempre accompagnata da un alterato riempimento del ventricolo sinistro, ma in alcuni pazienti quest’ultimo è ridotto (capacità di riempimento) mentre la frazione di eiezione è normale, si tratta di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale.
L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta è meglio compresa: di solito si sviluppa dopo un infarto miocardico, quando i risultati della perdita di miociti sono la dilatazione del ventricolo sinistro e una diminuzione della contrazione. 3
L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale si sviluppa spesso dopo molti anni di ipertensione3 a causa dell’ipertrofia compensatoria del ventricolo sinistro che porta a rigidità miocardica, con ridotta capacità di riempimento e con un ventricolo sinistro di dimensioni piccole o addirittura normali. Ciò lascia un ventricolo con una frazione di eiezione nell’intervallo normale, ma un volume di eiezione ridotto. I pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale possono presentare sintomi fastidiosi durante l’esercizio. 3
Figura 1
Figura 1 Ecocardiogramma di un uomo anziano con pregresso infarto miocardico e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. Il ventricolo sinistro è dilatato (il limite superiore della norma per l’asse minore è 5,5 cm) e globulare (freccia). La frazione di eiezione ventricolare sinistra era del 24%.
La diagnosi errata di malattie lievi è problematica
Nelle fasi iniziali, l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale causa difficoltà di respirazione (dispnea: un sintomo chiave dell’insufficienza cardiaca) che può essere confusa con la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’obesità o il decondizionamento fisico. 1 4
Il sovraccarico di liquidi può essere assente, in particolare nei pazienti che ricevono diuretici per l’ipertensione. Ciò può portare alla mancata diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale. D’altra parte, la dispnea legata all’età è abbastanza comune, il che può portare a una sovradiagnosi di questa condizione. 5 6 7
Dibattito sui livelli limite per i peptidi natriuretici suggestivi di insufficienza cardiaca
Nel Regno Unito le linee guida raccomandano di escludere la diagnosi di insufficienza cardiaca nei pazienti in cure primarie con livelli di peptide natriuretico di tipo B (BNP) inferiori a 100 ng/L o proBNP inferiori a 400 ng/L.2 Sebbene un proBNP inferiore a 400 ng/L ha un valore predittivo negativo elevato (circa il 97%), alcune delle persone con livelli bassi avranno un’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale. 8
I peptidi natriuretici sono prodotti dai miociti in risposta all’aumento della tensione parietale, che è generalmente inferiore nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale rispetto allo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta, secondo la legge di Laplace. , poiché il diametro del ventricolo è minore e lo spessore della parete è maggiore. Pertanto i livelli di peptide natriuretico sono inferiori nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale rispetto allo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta e possono anche essere normali. 9
L’abbassamento della soglia del peptide natriuretico al basale comporterebbe ulteriori test ecocardiografici. Ad esempio, sulla base di uno studio prospettico di coorte, abbassare i valori limite a 35 ng/L per BNP e 125 ng/L per proBNP comporterebbe un valore predittivo negativo superiore al 99%, ma al costo di molti più ecocardiogrammi. 8
Variazione dei livelli di cut-off in ecocardiografia
La descrizione e i punti limite delle anomalie della funzione ventricolare nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione normale sono definiti dal consenso degli esperti. Include
(a) frazione di eiezione normale
(b) dilatazione atriale sinistra
(c) aumento della massa ventricolare sinistra o dello spessore della parete
(d) aumento delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro. 1 10
La Società Europea di Cardiologia (ESC) e il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) definiscono il valore limite per una frazione di eiezione "normale" al 50%, 1 2 ma altri suggeriscono il 45%. . C’è qualche sostegno per l’introduzione di una categoria intermedia con una frazione di eiezione del 40-50%. 4 11 La valutazione della funzione diastolica nei pazienti con fibrillazione atriale è particolarmente difficile.
figura 2
Figura 2 Ecocardiogramma di un uomo anziano con dispnea. La diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale viene effettuata sulla base della combinazione di sintomi, un livello elevato di peptide natriuretico di tipo B N-terminale (NT-proBNP) e un atrio sinistro dilatato (freccia bianca). Si noti che l’atrio sinistro ha dimensioni simili al ventricolo sinistro (freccia tratteggiata). La frazione di eiezione ventricolare sinistra era del 62%.
Qual è la prevalenza dello scompenso cardiaco con frazione di eiezione normale?
Vi è incertezza sulla prevalenza dell’insufficienza cardiaca nella popolazione adulta generale, con tassi riportati compresi tra l’1% e il 4%. 12 13 La prevalenza e il tipo di insufficienza cardiaca possono variare a seconda della popolazione campionata. Report basati principalmente su dati retrospettivi in pazienti ospedalizzati 14,15 suggeriscono che circa il 50% dei pazienti con insufficienza cardiaca ha una frazione di eiezione normale e il 50% ha una frazione di eiezione ridotta, con una tendenza nel tempo verso un aumento dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale.
I dati sulla prevalenza tra la popolazione di adulti residenti in comunità di età pari o superiore a 65 anni con insufficienza cardiaca hanno rilevato che circa il 75% aveva una frazione di eiezione normale e il 25% aveva una frazione di eiezione ridotta. 16
Qual è l’eziologia?
Esiste un consenso generale sul fatto che l’ipertensione di lunga durata sia il precursore più comune dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale; Man mano che le arterie principali si induriscono, riflettono l’onda della pressione sistolica anziché assorbirla, contribuendo al sovraccarico della pressione ventricolare sinistra.3
Tuttavia, si discute se altre comorbilità siano la causa dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale o le sue conseguenze.3 17 L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale può svilupparsi nel corso di molti anni in risposta all’obesità. , iperlipidemia, diabete di tipo 2, BPCO e malattia renale cronica. 3 Queste condizioni sono associate a un’infiammazione sistemica di basso grado e possono causare disfunzione endoteliale microvascolare coronarica, innescando ipertrofia e fibrosi interstiziale. 3
L’incertezza è importante per i pazienti: se queste (o altre) comorbilità causano insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale, allora dovrebbero essere gestite in modo intensivo prima che compaia la malattia.
Qual è la prognosi?
La prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale dipende dalla gravità della malattia. Circa uno su 10 morirà cinque anni dopo la diagnosi, percentuale che sale a circa uno su tre nei casi rilevati per la prima volta durante il ricovero ospedaliero. 18 19 Per fare un confronto, la mortalità a cinque anni per cancro al colon è di circa uno su tre.
Nel lungo termine, uno studio osservazionale ha rilevato una mortalità cardiovascolare inferiore nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale rispetto ai pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (hazard ratio aggiustato 0,79 (intervallo di confidenza al 95% da 0,67 a 0,95). -mortalità cardiovascolare 15
Un’analisi dei dati dei singoli pazienti provenienti da 31 studi (sia studi ospedalieri, osservazionali che studi clinici randomizzati) ha rilevato un rapporto di rischio aggiustato per la mortalità per tutte le cause di 0,68 (da 0,64 a 0,71) per insufficienza cardiaca. insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale rispetto allo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta. 18
Tra i pazienti residenti in comunità di età superiore a 60 anni con diabete di tipo 2, anche la mortalità per tutte le cause nei casi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale rilevati di recente era inferiore rispetto ai casi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale. tasso di espulsione ridotto (1,51 v 3,31 per 100 anni-persona). 19
Come dovrebbe essere gestito?
Non esiste una terapia che migliori significativamente la sopravvivenza o prevenga i ricoveri in pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale. 1 2 Quattro ampi studi randomizzati e controllati su farmaci che contrastano il sistema renina-angiotensina (RAS) non hanno mostrato un chiaro impatto sulla sopravvivenza. 20 21 22 23 Tuttavia, i criteri di inclusione degli studi significavano che alcune persone sane avrebbero potuto essere incluse perché non erano stati applicati criteri chiari per la disfunzione diastolica ecocardiografica e i peptidi natriuretici non erano stati utilizzati come criterio di inclusione. 20 21 22 23
Secondo una recente meta-analisi di sei studi randomizzati e controllati (276 pazienti combinati), la qualità della vita dei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione normale può essere migliorata attraverso l’esercizio, ma la sua validità è discutibile dato il piccolo campione analizzato. 24
Cosa dovremmo fare alla luce dell’incertezza?
Valutazione
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Gestione
Offrire alle persone con diagnosi confermata di insufficienza cardiaca diuretici con frazione di eiezione normale titolati in base ai sintomi (trattamento basato sull’opinione consensuale).
L’ipertensione e altre malattie concomitanti devono essere gestite in modo appropriato. Considerare di incoraggiare l’esercizio fisico dopo aver rassicurato i pazienti che la loro pratica è sicura.
Il futuro: numerose sono le ricerche in corso su diversi argomenti
Abbiamo effettuato una ricerca nei database http://clinicaltrials.gov e abbiamo trovato diversi studi in corso che valutano diversi farmaci mirati a diversi potenziali meccanismi nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale:
- Inibizione della fibrosi miocardica
Blocco dell’interleuchina-1
- Vasodilatazione
Blocco del sistema renina-angiotensina, insieme all’inibizione della neprilisina con valsartan sacubitril
- Abbiamo anche trovato studi che valutavano:
Allenamento fisico
Denervazione renale
Gestione ottimale delle comorbidità
- Altre ricerche esplorano
il normale processo di invecchiamento del cuore sano e la differenziazione dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale dal normale invecchiamento.
Criteri diagnostici raffinati per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale.
Raccomandazioni per la ricerca futura
- Definire i range normali delle variabili ecocardiografiche a diverse età in un campione ampio e rappresentativo della comunità che vive nelle persone anziane.
- Sviluppare criteri diagnostici robusti per la definizione di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale.
- Applicare criteri diagnostici per gli adulti residenti in comunità per definire la reale prevalenza e prognosi dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale.
- Applicare criteri diagnostici per i partecipanti a studi clinici che valutano il trattamento farmacologico dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale.
- Determinare i meccanismi alla base dello sviluppo dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale. La scoperta della patobiologia può rivelare strade per il trattamento.
- Progettare studi randomizzati e controllati su pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale con robusti criteri di inclusione: per studiare farmaci appropriati, per confrontare gli interventi con le cure abituali e il placebo e per valutare gli esiti di mortalità e ospedalizzazione.
