Was du wissen musst Es gibt Unterschiede bei den Schwellenwerten für die Diagnose einer Herzinsuffizienz bei normaler Ejektionsfraktion. Die Behandlung von Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion verbessert das Überleben nicht, bietet jedoch eine Linderung der Symptome mit Diuretika und die Behandlung von Bluthochdruck und anderen Begleiterkrankungen. Weitere Forschung ist erforderlich, um die normale Echokardiographie im Herzen während des Alterns zu charakterisieren und den natürlichen Verlauf einer Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion besser zu verstehen. |
Einführung
Aufgrund der Diagnose einer Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion besteht große Unsicherheit. Es gibt keine klinischen Merkmale, die sie von einer Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion unterscheiden. 1 2
In der Echokardiographie lässt sich die Füllungskapazität der linken Herzkammer allenfalls indirekt messen. Schätzungen zur Prävalenz von Herzinsuffizienz bei normaler Ejektionsfraktion und ihrer Prognose variieren. Es bestehen Zweifel an der klinischen Relevanz der Diagnose einer Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion, da es bisher keine Behandlung gibt, die die Prognose wesentlich verbessert hat. Das Management konzentriert sich auf die Linderung der Symptome und die Kontrolle des Blutdrucks. 1 2
Unser bevorzugter Name ist Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion. Der Begriff wird jedoch synonym mit „erhaltener Ejektionsfraktion“ oder diastolischer Herzinsuffizienz verwendet. Diese scheinen weniger genau zu sein, da „konserviert“ eine vorherige Messung der Ejektionsfraktion des Patienten vor der Entwicklung von Symptomen nahelegt, was im Allgemeinen nicht der Fall ist. „Diastolische“ Herzinsuffizienz bedeutet, dass die systolische Funktion nicht beeinträchtigt ist, was falsch ist.
Was ist der Beweis für Unsicherheit?
Wie wird eine Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion diagnostiziert?
Die Diagnose einer Herzinsuffizienz erfordert eine Kombination aus klinischen Befunden wie Atemnot, Müdigkeit und Knöchelödemen sowie einer strukturellen oder funktionellen Anomalie des Herzens, die sich auf die Pumpkapazität im Echokardiogramm auswirkt. 1 Diese Veränderung wird normalerweise durch eine verringerte Kontraktion des linken Ventrikels verursacht, gemessen als verringerte Ejektionsfraktion. Eine verringerte Ejektionsfraktion geht fast immer mit einer beeinträchtigten linksventrikulären Füllung einher, bei einigen Patienten ist diese jedoch verringert (Füllungskapazität), während die Ejektionsfraktion normal ist, es handelt sich um eine Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion.
Eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion lässt sich besser verstehen: Sie entwickelt sich normalerweise nach einem Myokardinfarkt, wenn die Folgen des Myozytenverlusts eine Erweiterung des linken Ventrikels und eine verminderte Kontraktion sind. 3
Eine Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion entwickelt sich häufig nach vielen Jahren Bluthochdruck3 aufgrund einer kompensatorischen linksventrikulären Hypertrophie, die zu Myokardsteifheit, verminderter Füllungskapazität und einem kleinen oder sogar normal großen linken Ventrikel führt. Dies führt zu einem Ventrikel mit einer Ejektionsfraktion im normalen Bereich, aber einem verringerten Ejektionsvolumen. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und normaler Ejektionsfraktion können während des Trainings störende Symptome auftreten. 3
Abbildung 1
Abbildung 1 Echokardiogramm eines älteren Mannes mit früherem Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Der linke Ventrikel ist erweitert (obere Normgrenze für die Nebenachse liegt bei 5,5 cm) und kugelförmig (Pfeil). Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug 24 %.
Die Fehldiagnose einer leichten Erkrankung ist problematisch
Im Frühstadium führt eine Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion zu Atembeschwerden (Dyspnoe: ein Schlüsselsymptom der Herzinsuffizienz), die mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), Fettleibigkeit oder körperlicher Dekonditionierung verwechselt werden kann. 1 4
Insbesondere bei Patienten, die Diuretika gegen Bluthochdruck erhalten, kann eine Flüssigkeitsüberladung fehlen. Dies kann dazu führen, dass eine Herzinsuffizienz bei normaler Ejektionsfraktion nicht diagnostiziert werden kann. Andererseits kommt es recht häufig zu altersbedingter Dyspnoe, was zu einer Überdiagnose dieser Erkrankung führen kann. 5 6 7
Debatte über Grenzwerte für natriuretische Peptide, die auf eine Herzinsuffizienz hinweisen
In den Richtlinien des Vereinigten Königreichs wird empfohlen, die Diagnose einer Herzinsuffizienz bei Patienten in der Grundversorgung auszuschließen, deren Spiegel an natriuretischem Peptid (BNP) vom B-Typ unter 100 ng/l oder proBNP unter 400 ng/l liegen.2 Obwohl ein proBNP unter 400 liegt ng/L hat einen hohen negativen Vorhersagewert (ungefähr 97 %), einige Menschen mit niedrigen Werten leiden an Herzversagen mit normaler Ejektionsfraktion. 8
Natriuretische Peptide werden von Myozyten als Reaktion auf eine erhöhte Wandspannung produziert, die gemäß dem Laplace-Gesetz bei Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion im Allgemeinen niedriger ist als bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. , da der Durchmesser des Ventrikels kleiner und die Wandstärke größer ist. Daher sind die natriuretischen Peptidspiegel bei Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion niedriger als bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und können sogar normal sein. 9
Eine Senkung des Ausgangsschwellenwerts für natriuretische Peptide würde zu weiteren Echokardiographietests führen. Basierend auf einer prospektiven Kohortenstudie würde beispielsweise eine Senkung der Grenzwerte auf 35 ng/L für BNP und 125 ng/L für proBNP zu einem negativen Vorhersagewert von mehr als 99 % führen, allerdings auf Kosten von viel mehr Echokardiogrammen. 8
Variation der Grenzwerte in der Echokardiographie
Die Beschreibung und Grenzwerte ventrikulärer Funktionsstörungen bei Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion werden im Expertenkonsens festgelegt. Inklusive
(a) normale Auswurffraktion
(b) Dilatation des linken Vorhofs
(c) erhöhte linksventrikuläre Masse oder Wanddicke
(d) Erhöhung des linksventrikulären Füllungsdrucks. 1 10
Die European Society of Cardiology (ESC) und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) definieren den Grenzwert für eine „normale“ Ejektionsfraktion mit 50 %, 1 2, andere schlagen jedoch 45 % vor. . Es gibt einige Unterstützung für die Einführung einer Zwischenkategorie mit einem Auswurfanteil von 40–50 %. 4 11 Die Beurteilung der diastolischen Funktion ist bei Patienten mit Vorhofflimmern besonders schwierig.
Figur 2
Abbildung 2 Echokardiogramm eines älteren Mannes mit Dyspnoe. Die Diagnose einer Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion wird auf der Grundlage der Kombination der Symptome, eines erhöhten Spiegels des N-terminalen natriuretischen Peptids vom B-Typ (NT-proBNP) und eines erweiterten linken Vorhofs (weißer Pfeil) gestellt. Beachten Sie, dass der linke Vorhof eine ähnliche Größe wie der linke Ventrikel hat (gestrichelter Pfeil). Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug 62 %.
Wie hoch ist die Prävalenz einer Herzinsuffizienz bei normaler Ejektionsfraktion?
Es besteht Unsicherheit über die Prävalenz von Herzinsuffizienz in der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung, mit Berichten von 1 % bis 4 %. 12 13 Die Prävalenz und Art der Herzinsuffizienz kann je nach untersuchter Population variieren. Berichte, die hauptsächlich auf retrospektiven Daten von Krankenhauspatienten basieren 14 15, deuten darauf hin, dass etwa 50 % der Patienten mit Herzinsuffizienz eine normale Ejektionsfraktion und 50 % eine verringerte Ejektionsfraktion haben, mit einem Trend im Laufe der Zeit zu einem Anstieg der Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion.
Prävalenzdaten in der Bevölkerung von in Wohngemeinschaften lebenden Erwachsenen im Alter von 65 Jahren mit Herzinsuffizienz ergaben, dass etwa 75 % eine normale Ejektionsfraktion und 25 % eine reduzierte Ejektionsfraktion hatten. 16
Was ist die Ätiologie?
Es besteht allgemeiner Konsens darüber, dass langjähriger Bluthochdruck die häufigste Vorstufe einer Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion ist; Wenn sich die Hauptarterien verhärten, reflektieren sie die systolische Druckwelle, anstatt sie zu absorbieren, was zur linksventrikulären Drucküberlastung beiträgt.3
Es gibt jedoch Debatten darüber, ob andere Komorbiditäten die Ursache einer Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion oder deren Folgen sind.3 17 Eine Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion kann sich über viele Jahre als Reaktion auf Fettleibigkeit entwickeln. , Hyperlipidämie, Typ-2-Diabetes, COPD und chronische Nierenerkrankung. 3 Diese Erkrankungen gehen mit einer leichten systemischen Entzündung einher und können eine koronare mikrovaskuläre endotheliale Dysfunktion verursachen, die sowohl Hypertrophie als auch interstitielle Fibrose auslöst. 3
Für Patienten ist die Unsicherheit wichtig: Wenn diese (oder andere) Komorbiditäten eine Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion verursachen, sollten sie intensiv behandelt werden, bevor die Krankheit auftritt.
Wie ist die Prognose?
Die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz und normaler Ejektionsfraktion hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Etwa jeder Zehnte ist fünf Jahre nach der Diagnose gestorben, was etwa einem Drittel der Fälle entspricht, die erstmals während eines Krankenhausaufenthalts entdeckt werden. 18 19 Zum Vergleich: Die Fünf-Jahres-Sterblichkeit durch Darmkrebs beträgt etwa ein Drittel.
Langfristig ergab eine Beobachtungsstudie eine geringere kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion im Vergleich zu Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (angepasstes Hazard-Verhältnis 0,79 (95 %-Konfidenzintervall 0,67 bis 0,95). Es gab keine Unterschiede bei nicht -kardiovaskuläre Mortalität. 15
Eine Analyse individueller Patientendaten aus 31 Studien (sowohl Krankenhausstudien, Beobachtungsstudien als auch randomisierte klinische Studien) ergab eine angepasste Hazard-Ratio für die Gesamtmortalität von 0,68 (0,64 bis 0,71) für Herzinsuffizienz. Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion im Vergleich zu Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. 18
Bei ambulant lebenden Patienten über 60 Jahren mit Typ-2-Diabetes war die Gesamtmortalität bei neu entdeckten Fällen von Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion ebenfalls niedriger als bei Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion. Reduzierte Auswurfrate (1,51 vs. 3,31 pro 100 Personenjahre). 19
Wie soll damit umgegangen werden?
Es gibt keine Therapie, die das Überleben signifikant verbessert oder Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit Herzinsuffizienz und normaler Ejektionsfraktion verhindert. 1 2 Vier große randomisierte kontrollierte Studien mit Medikamenten, die dem Renin-Angiotensin-System (RAS) entgegenwirken, zeigten keinen klaren Einfluss auf das Überleben. 20 21 22 23 Allerdings bedeuteten die Einschlusskriterien der Studien, dass einige gesunde Menschen hätten eingeschlossen werden können, da keine klaren Kriterien für echokardiographische diastolische Dysfunktion angewendet wurden und natriuretische Peptide nicht als Einschlusskriterium verwendet wurden. 20 21 22 23
Laut einer aktuellen Metaanalyse von sechs randomisierten kontrollierten Studien (276 Patienten zusammen) kann die Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz und normaler Ejektionsfraktion durch körperliche Betätigung verbessert werden. Ihre Aussagekraft ist jedoch angesichts der kleinen analysierten Stichprobe fraglich. 24
Was sollten wir angesichts der Unsicherheit tun?
Bewertung
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Management
Bieten Sie Menschen mit einer bestätigten Diagnose einer Herzinsuffizienz Diuretika mit normaler Ejektionsfraktion an, die entsprechend den Symptomen titriert werden (Behandlung basiert auf einer Konsensmeinung).
Bluthochdruck und andere Begleiterkrankungen müssen angemessen behandelt werden. Erwägen Sie die Förderung sportlicher Betätigung, nachdem Sie den Patienten versichert haben, dass ihre Praxis sicher ist.
Die Zukunft: Es gibt zahlreiche Forschungsarbeiten zu unterschiedlichen Themen
Wir haben die Datenbanken http://clinicaltrials.gov durchsucht und mehrere laufende Studien gefunden, in denen verschiedene Medikamente untersucht wurden, die auf unterschiedliche potenzielle Mechanismen bei Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion abzielen:
- Hemmung der Myokardfibrose.
Interleukin-1-Blockade
- Vasodilatation
Blockade des Renin-Angiotensin-Systems, zusammen mit Hemmung von Neprilysin durch Valsartan-Sacubitril
- Wir haben auch Studien gefunden, die Folgendes bewerteten:
Bewegungstraining,
renale Denervierung
, optimales Management von Komorbiditäten
- Andere Forschungen untersuchen
den normalen Alterungsprozess des gesunden Herzens und die Unterscheidung zwischen Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion und normalem Altern.
Verfeinerte Diagnosekriterien für Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion.
Empfehlungen für zukünftige Forschung
- Definieren Sie die Normalbereiche echokardiographischer Variablen in verschiedenen Altersstufen in einer großen und repräsentativen Stichprobe der Gemeinschaft, in der ältere Menschen leben.
- Entwickeln Sie robuste Diagnosekriterien für die Definition einer Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion.
- Anwendung diagnostischer Kriterien für in Wohngemeinschaften lebende Erwachsene, um die tatsächliche Prävalenz und Prognose von Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion zu bestimmen.
- Wenden Sie diagnostische Kriterien für Teilnehmer an klinischen Studien an, die die pharmakologische Behandlung von Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion bewerten.
- Bestimmung der Mechanismen, die der Entwicklung einer Herzinsuffizienz bei normaler Ejektionsfraktion zugrunde liegen. Die Entdeckung der Pathobiologie kann Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen.
- Entwerfen Sie randomisierte kontrollierte Studien mit Patienten mit Herzinsuffizienz und normaler Ejektionsfraktion mit robusten Einschlusskriterien: um geeignete Medikamente zu untersuchen, Interventionen mit der üblichen Pflege und Placebo zu vergleichen und Mortalität und Krankenhausaufenthaltsergebnisse zu bewerten.
