Que souhaitez-vous savoir Il existe des variations dans les seuils de diagnostic de l’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale. Le traitement de l’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale n’améliore pas la survie : il offre cependant un soulagement des symptômes grâce aux diurétiques et au traitement de l’hypertension et d’autres comorbidités. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour caractériser l’échocardiographie normale du cœur au cours du vieillissement et pour mieux comprendre l’histoire naturelle de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale. |
Il existe beaucoup d’incertitude autour de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale, en fonction de son diagnostic ; Il n’existe aucune caractéristique clinique qui la différencie de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite. 1 2
En échocardiographie, la capacité de remplissage du ventricule gauche ne peut, au mieux, être mesurée qu’indirectement. Les estimations de la prévalence de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale et de son pronostic varient. Il existe un doute sur la pertinence clinique du diagnostic d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale en raison de l’absence d’un traitement qui, à ce jour, a sensiblement amélioré le pronostic. La prise en charge se concentre sur la réduction des symptômes et le contrôle de la pression artérielle. 1 2
Notre nom préféré est insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale. Cependant, le terme est utilisé de manière interchangeable avec « fraction d’éjection préservée » ou insuffisance cardiaque diastolique. Celles-ci semblent moins précises car « conservé » suggère une mesure préalable de la fraction d’éjection du patient avant l’apparition des symptômes, ce qui n’est généralement pas le cas. L’insuffisance cardiaque « diastolique » implique que la fonction systolique n’est pas affectée, ce qui est incorrect.
Quelle est la preuve de l’incertitude ?
Comment diagnostique-t-on l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale ?
Un diagnostic d’insuffisance cardiaque nécessite une combinaison de signes cliniques tels que dyspnée, fatigue et œdème de la cheville, ainsi qu’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur qui affecte la capacité de sa pompe à l’échocardiogramme. 1 Cette altération est généralement causée par une contraction ventriculaire gauche réduite, mesurée comme une fraction d’éjection réduite. Une fraction d’éjection réduite s’accompagne presque toujours d’un remplissage ventriculaire gauche altéré, mais chez certains patients ce dernier est réduit (capacité de remplissage) alors que la fraction d’éjection est normale, il s’agit d’une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale.
L’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite est mieux comprise : elle se développe généralement après un infarctus du myocarde, lorsque les résultats de la perte de myocytes sont une dilatation du ventricule gauche et une diminution de la contraction. 3
L’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale se développe souvent après de nombreuses années d’hypertension3 en raison d’une hypertrophie ventriculaire gauche compensatoire conduisant à une raideur myocardique, avec une capacité de remplissage réduite et avec un ventricule gauche de taille petite, voire normale. Cela laisse un ventricule avec une fraction d’éjection dans la plage normale, mais un volume d’éjection réduit. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale peuvent présenter des symptômes gênants pendant l’exercice. 3
Figure 1
Figure 1 Échocardiogramme d’un homme âgé ayant déjà subi un infarctus du myocarde et une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite. Le ventricule gauche est dilaté (la limite supérieure de la normale pour le petit axe est de 5,5 cm) et globulaire (flèche). La fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 24 %.
Un diagnostic erroné d’une maladie bénigne est problématique
Aux premiers stades, une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale provoque des difficultés respiratoires (dyspnée : un symptôme clé de l’insuffisance cardiaque) qui peuvent être confondues avec une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l’obésité ou un déconditionnement physique. 1 4
La surcharge liquidienne peut être absente, en particulier chez les patients recevant des diurétiques pour l’hypertension. Cela peut conduire à l’échec du diagnostic d’une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale. En revanche, la dyspnée liée à l’âge est assez fréquente, ce qui peut conduire à un surdiagnostic de cette pathologie. 5 6 7
Débat sur les seuils de peptides natriurétiques évocateurs d’une insuffisance cardiaque
Au Royaume-Uni, les lignes directrices recommandent d’exclure le diagnostic d’insuffisance cardiaque chez les patients en soins primaires présentant des taux de peptide natriurétique de type B (BNP) inférieurs à 100 ng/L ou de proBNP inférieurs à 400 ng/L.2 Bien qu’un proBNP inférieur à 400 ng/L a une valeur prédictive négative élevée (environ 97 %), certaines personnes ayant de faibles niveaux souffriront d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale. 8
Les peptides natriurétiques sont produits par les myocytes en réponse à une tension accrue de la paroi, qui est généralement plus faible dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection normale que dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, selon la loi de Laplace. , puisque le diamètre du ventricule est plus petit et l’épaisseur de la paroi est plus grande. Par conséquent, les taux de peptide natriurétique sont plus faibles dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection normale que dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite et peuvent même être normaux. 9
L’abaissement du seuil initial du peptide natriurétique entraînerait des tests d’échocardiographie supplémentaires. Par exemple, sur la base d’une étude de cohorte prospective, l’abaissement des seuils à 35 ng/L pour le BNP et à 125 ng/L pour le proBNP entraînerait une valeur prédictive négative de plus de 99 %, mais au prix de beaucoup plus d’échocardiogrammes. 8
Variation des niveaux seuils en échocardiographie
La description et les seuils des anomalies de la fonction ventriculaire dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale sont définis par consensus d’experts. Comprend
(a) fraction d’éjection normale
(b) dilatation de l’oreillette gauche
(c) augmentation de la masse ventriculaire gauche ou de l’épaisseur de la paroi
(d) élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche. 1 10
La Société européenne de cardiologie (ESC) et l’Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins (NICE) définissent le seuil d’une fraction d’éjection « normale » à 50 %, 1 2 mais d’autres suggèrent 45 %. . Il existe un certain soutien en faveur de l’introduction d’une catégorie intermédiaire avec une fraction d’éjection de 40 à 50 %. 4 11 L’évaluation de la fonction diastolique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire est particulièrement difficile.
Figure 2
Figure 2 Échocardiogramme d’un homme âgé souffrant de dyspnée. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale repose sur la combinaison de symptômes, d’un taux élevé de peptide natriurétique de type B N-terminal (NT-proBNP) et d’une oreillette gauche dilatée (flèche blanche). Notez que l’oreillette gauche est de taille similaire au ventricule gauche (flèche pointillée). La fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 62 %.
Quelle est la prévalence de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection normale ?
Il existe une incertitude quant à la prévalence de l’insuffisance cardiaque dans la population adulte générale, avec des taux rapportés de 1 % à 4 %. 12 13 La prévalence et le type d’insuffisance cardiaque peuvent varier en fonction de la population échantillonnée. Les rapports basés principalement sur des données rétrospectives chez des patients hospitalisés 14, 15 suggèrent qu’environ 50 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque ont une fraction d’éjection normale et 50 % ont une fraction d’éjection réduite, avec une tendance au fil du temps vers une augmentation de l’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale.
Les données de prévalence parmi la population d’adultes vivant dans la communauté âgés de 65 ans souffrant d’insuffisance cardiaque ont révélé qu’environ 75 % avaient une fraction d’éjection normale et 25 % une fraction d’éjection réduite. 16
Quelle est l’étiologie ?
Il existe un consensus général selon lequel l’hypertension de longue durée est le précurseur le plus courant d’une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale ; À mesure que les artères principales se durcissent, elles reflètent l’onde de pression systolique plutôt que de l’absorber, contribuant ainsi à la surcharge de pression ventriculaire gauche.3
Cependant, il existe un débat quant à savoir si d’autres comorbidités sont la cause de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale ou ses conséquences.3 17 L’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale peut se développer sur de nombreuses années en réponse à l’obésité. , hyperlipidémie, diabète de type 2, BPCO et maladie rénale chronique. 3 Ces conditions sont associées à une inflammation systémique de bas grade et peuvent provoquer un dysfonctionnement endothélial microvasculaire coronarien, déclenchant une hypertrophie ainsi qu’une fibrose interstitielle. 3
L’incertitude est importante pour les patients : si ces comorbidités (ou d’autres) provoquent une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale, elles doivent alors être prises en charge de manière intensive avant l’apparition de la maladie.
Quel est le pronostic ?
Le pronostic des patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale dépend de la gravité de la maladie. Environ une personne sur dix sera décédée cinq ans après le diagnostic, ce qui représente environ un cas sur trois détecté pour la première fois lors d’une hospitalisation. 18 19 À titre de comparaison, la mortalité sur cinq ans due au cancer du côlon est d’environ une sur trois.
À long terme, une étude observationnelle a révélé une mortalité cardiovasculaire plus faible chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale que chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (rapport de risque ajusté 0,79 (intervalle de confiance à 95 % 0,67 à 0,95). Il n’y avait aucune différence en matière de non-mortalité cardiovasculaire. -mortalité cardiovasculaire 15.
Une analyse des données individuelles des patients provenant de 31 études (études d’observation en milieu hospitalier et essais cliniques randomisés) a révélé un rapport de risque ajusté pour la mortalité toutes causes confondues de 0,68 (0,64 à 0,71) pour l’insuffisance cardiaque. insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale par rapport à l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite. 18
Parmi les patients de plus de 60 ans atteints de diabète de type 2 résidant dans la communauté, la mortalité toutes causes confondues dans les cas nouvellement détectés d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale était également inférieure à celle des cas d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale. taux d’éjection réduit (1,51 contre 3,31 pour 100 années-personnes). 19
Comment faut-il le gérer ?
Il n’existe aucun traitement qui améliore de manière significative la survie ou prévient les hospitalisations chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale. 1 2 Quatre grands essais contrôlés randomisés portant sur des médicaments qui neutralisent le système rénine-angiotensine (RAS) n’ont montré aucun impact clair sur la survie. 20 21 22 23 Cependant, les critères d’inclusion des essais signifiaient que certaines personnes en bonne santé auraient pu être incluses car aucun critère clair de dysfonctionnement diastolique échocardiographique n’était appliqué et les peptides natriurétiques n’étaient pas utilisés comme critère d’inclusion. 20 21 22 23
La qualité de vie des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale peut être améliorée grâce à l’exercice, selon une méta-analyse récente de six essais contrôlés randomisés (276 patients combinés), mais sa validité est discutable compte tenu du petit échantillon analysé. 24
Que devons-nous faire face à l’incertitude ?
Évaluation
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Gestion
Proposer aux personnes ayant un diagnostic confirmé d’insuffisance cardiaque des diurétiques à fraction d’éjection normale titrés en fonction des symptômes (traitement basé sur un avis consensuel).
L’hypertension et les autres maladies concomitantes doivent être gérées de manière appropriée. Envisagez d’encourager l’exercice après avoir rassuré les patients sur le fait que leur pratique est sécuritaire.
L’avenir : de nombreuses recherches sont en cours sur différents sujets
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données http://clinicaltrials.gov et trouvé plusieurs essais en cours évaluant différents médicaments ciblant différents mécanismes potentiels de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale :
- Inhibition de la fibrose myocardique
Blocage de l’interleukine-1
- Vasodilatation
Blocage du système rénine-angiotensine, associé à l’inhibition de la néprilysine avec le valsartan sacubitril
- Nous avons également trouvé des essais qui évaluaient :
L’entraînement physique
La dénervation rénale
La gestion optimale des comorbidités
- D’autres recherches explorent
le processus de vieillissement normal d’un cœur sain et la différenciation entre l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale et le vieillissement normal.
Critères diagnostiques raffinés pour l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale.
Recommandations pour de futures recherches
- Définir les plages normales des variables échocardiographiques à différents âges dans un échantillon large et représentatif de la communauté vivant chez des personnes âgées.
- Développer des critères de diagnostic robustes pour la définition de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale.
- Appliquer des critères de diagnostic aux adultes vivant dans la communauté afin de définir la véritable prévalence et le pronostic de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale.
- Appliquer des critères de diagnostic aux participants aux essais cliniques évaluant le traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale.
- Déterminer les mécanismes sous-jacents au développement de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale. La découverte de la pathobiologie peut révéler des pistes de traitement.
- Concevoir des essais contrôlés randomisés portant sur des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection normale avec des critères d’inclusion robustes : pour étudier les médicaments appropriés, comparer les interventions avec les soins habituels et un placebo, et évaluer les résultats de mortalité et d’hospitalisation.
