Riepilogo: La malattia di Dupuytren è una malattia fibroproliferativa caratterizzata dalla deformità delle mani dovuta alla fibrosi. I pazienti possono avere difficoltà a estendere la mano o, in casi avanzati, potrebbero non essere in grado di appoggiare la mano su un tavolo. Non esiste una cura conosciuta per la malattia di Dupuytren; Pertanto, l’obiettivo del trattamento è correggere la contrattura attraverso metodi non chirurgici, minimamente invasivi o chirurgici. |
La contrattura di Dupuytren è una deformità in flessione della mano causata dalla progressiva fibroproliferazione. Nel giro di settimane o mesi, si sviluppano noduli e corde palpabili nella fascia, lo strato fibroso di tessuto sotto la pelle del palmo e delle dita. Questi noduli e corde causano contratture in flessione in cui l’articolazione delle dita non può essere raddrizzata né attivamente né passivamente.
Sebbene le contratture delle dita siano state osservate per la prima volta più di 400 anni fa, il riconoscimento diffuso della malattia di base non si è verificato fino al 1830 in seguito al lavoro del chirurgo francese Barone Guillaume Dupuytren.
Epidemiologia
A causa dell’elevata prevalenza (30%) della malattia negli uomini bianchi del Nord Europa e norvegesi di età pari o superiore a 60 anni, la malattia di Duputyren è spesso chiamata malattia "vichinga" o "norvegese". Tuttavia, non ci sono prove che la malattia abbia avuto origine nella popolazione scandinava.
La prevalenza aumenta con l’età, dal 12% negli adulti di 55 anni o più al 29% in quelli di 75 anni o più. Inizialmente si pensava che la malattia di Dupuytren colpisse solo gli uomini; tuttavia, ciò è stato smentito con un rapporto maschio-femmina attualmente stimato di circa 6: 1.
Genetica
Una componente genetica della malattia di Dupuytren mostra che l’ascendenza nordeuropea aumenta la probabilità di contrarre la malattia. Inoltre, si ritiene che la trasmissione sia autosomica dominante, con una probabilità tre volte maggiore di sviluppare la malattia di Dupuytren se un fratello è affetto dalla malattia.
Sebbene non sia stato identificato un singolo gene, la disfunzione di numerosi geni può causare un’interruzione nella capacità di regolare la formazione e la degradazione del collagene. Uno studio di associazione sull’intero genoma condotto su 960 individui olandesi affetti dalla malattia di Dupuytren ha identificato 11 anomalie a singolo nucleotide da nove diversi loci genetici. Inoltre, sei dei nove loci identificati contengono anche geni per la regolazione della proliferazione e differenziazione dei fibroblasti. L’interferenza con questi geni potrebbe alterare la funzione dei fibroblasti e causare la formazione di noduli o cordoni nella fascia della mano.
Fisiopatologia
La progressione della contrattura di Dupuytren è il risultato di fasce fasciali malate (o aponeurosi), che possono essere danneggiate da traumi ripetitivi comunemente associati al lavoro manuale.
Traumi fasciali ripetuti, insieme ad altri fattori di rischio descritti di seguito, favoriscono il rilascio di radicali liberi , che stimolano il rilascio di interleuchina-1, una citochina infiammatoria responsabile del fattore di crescita beta trasformante (TGF-beta). Ciò favorisce la proliferazione dei miofibroblasti e la produzione di collagene di tipo III invece del collagene di tipo I presente nella fascia sana.
Con il trauma continuato, si formano noduli sopra e attorno alla fascia; Nel corso del tempo, il collagene di tipo III si attacca ai noduli e li collega, formando corde sopra e attorno alla fascia. I noduli e le corde restringono la fascia e possono estendere e limitare l’estensione delle dita distali, causando la deformità nota come contrattura di Dupuytren.
Le articolazioni più comunemente coinvolte sono l’articolazione metacarpofalangea (MCP), seguita dall’articolazione interfalangea prossimale (PIP) e dall’articolazione interfalangea distale (DIP), che è raramente colpita.
Fattori di rischio e presentazione clinica
I fattori di rischio per la malattia di Dupuytren comprendono traumi ripetuti alla mano, come lavori manuali, consumo eccessivo di alcol, fumo, epilessia, diabete, età e fattori genetici, compreso il sesso maschile.
La presentazione clinica può differire significativamente a seconda della malattia in fase iniziale o avanzata. Il terzo e il quinto dito (il pollice è il dito 1 e il mignolo è il dito 5) sono i più colpiti e, nella fase iniziale della malattia, i pazienti possono manifestare fossette o ispessimenti della pelle.
Man mano che si sviluppano noduli solidi e indolori lungo la fascia interna del palmo, il paziente può notare una contrattura in flessione progressiva (un’articolazione piegata che non può essere raddrizzata), che è più comune nella malattia avanzata. Inoltre, la presentazione clinica varia a seconda della fascia e delle dita interessate.
Con la malattia avanzata, il collagene aderisce ai noduli e forma spessi cordoni che restringono le dita e deformano la mano. Le corde che si estendono fino alle dita possono essere visibili e causare un’estesa contrazione della mano.
Sebbene sia più comune nei palmi delle mani, la malattia di Dupuytren può colpire altre aree comunemente esposte a traumi, come i piedi.
Nella malattia avanzata, i pazienti potrebbero non essere in grado di mettere la mano sul tavolo. La progressione avanzata può anche causare i nodi di Garrod (cuscinetti sulle nocche sopra l’articolazione PIP dorsale). Questi pazienti possono sviluppare la malattia di Ledderhose (fibromatosi plantare) o la malattia di Peyronie (fibromatosi del pene).
Criteri e metodi diagnostici
La malattia di Dupuytren viene solitamente diagnosticata sulla base della presentazione del paziente, della sua storia e di eventuali effetti sulle attività della vita quotidiana. Il test della tabella di Hueston viene utilizzato per valutare la progressione della malattia e può indicare la necessità di misure correttive. Il test è considerato positivo per Dupuytren quando il paziente non riesce a posizionare la mano piatta su un tavolo, indicando più di 30° di contrattura MCP.
Stadiazione e classificazione
Esistono diversi tipi di classificazione e stadiazione disponibili per la malattia di Dupuytren. La classificazione di Luck, basata sul processo cellulare di progressione della malattia, è divisa in fasi proliferativa, involutiva e residua . Lo stadio proliferativo indica miofibroblasti di grandi dimensioni con fibroblasti immaturi; lo stadio involutivo denota una fitta rete formata da miofibroblasti e una maggiore proporzione di collagene di tipo III rispetto al collagene di tipo I; e nello stadio residuo si è formata un’estesa matrice di tessuto collageno denso con fibroblasti come tipo cellulare predominante. La gravità della malattia viene valutata utilizzando il sistema di stadiazione Tubiana.
Trattamento
Le opzioni terapeutiche per la malattia di Dupuytren non sono curative ma sintomatiche e comprendono principalmente misure chirurgiche e non chirurgiche per correggere la contrattura. La gestione è specifica per il paziente e utilizza un approccio graduale basato sulla gravità della malattia, sul rischio di complicanze, sul rischio di recidiva e sui costi.
L’aponeurotomia percutanea con ago o le iniezioni di collagenasi di Clostridium histolyticum possono essere prese in considerazione nella malattia da lieve a grave, con terapie più invasive come la fasciotomia percutanea con ago o la fasciotomia limitata riservate alla malattia avanzata o alla rapida recidiva dopo il trattamento iniziale.
L’obiettivo dovrebbe essere sempre l’obiettivo di piani di trattamento collaborativi, con i pazienti consapevoli della natura progressiva della malattia.
Le modalità basate sulla procedura vengono utilizzate nel contesto delle contratture sintomatiche e la chirurgia è stata considerata lo standard di cura nel trattamento della contrattura di Dupuytren.
Con il progresso negli interventi e le molteplici modalità di trattamento tra cui scegliere, la gravità della malattia dovrebbe guidare la procedura a cui il paziente verrà sottoposto. Inoltre, nella decisione dovrebbero essere presi in considerazione il tasso di recidiva dopo le procedure, il rischio di complicanze e gli eventi avversi.
Opzioni non chirurgiche
Iniezioni di collagenasi di Clostridium histolyticum: le iniezioni di collagenasi sono approvate dalla FDA per il trattamento della contrattura di Dupuytren negli adulti con corda palpabile. Il farmaco contiene due collagenasi clostridiali che idrolizzano il collagene agendo come una fasciectomia enzimatica . Il trattamento consiste nell’iniettare direttamente nelle corde che attraversano l’articolazione interessata. Le dita vengono quindi manipolate manualmente per tagliare ulteriormente il cordone e rilasciare la contrattura. Il dosaggio varia a seconda dell’articolazione, per l’articolazione MCP sono necessari 0,25 ml e per l’articolazione PIP 0,20 ml. 8
Gli studi clinici di fase III JOINT I e JOINT II hanno valutato la sicurezza e l’efficacia delle iniezioni di collagenasi C histolyticum in pazienti adulti con contrattura di Dupuytren che avevano una contrattura in flessione fissa > 20°.
La riduzione dell’endpoint primario della contrattura a £ 5° di estensione completa è stata ottenuta in 497 articolazioni su 879 (57%), con 292 articolazioni che hanno dimostrato una risposta entro 7 giorni. Inoltre, 369 (70%) contratture dell’articolazione MCP e 129 (37%) dell’articolazione PIP hanno ottenuto successo clinico. Da notare che 625 articolazioni (71%) non hanno richiesto una seconda iniezione e 780 (89%) non hanno richiesto una terza.
Gli effetti avversi più comuni comprendono edema periferico, contusione, ematomi, dolore nel sito di iniezione, dolorabilità cutanea, linfoadenopatia e prurito. Le complicanze emergenti dal trattamento che si verificano in <1% dei pazienti comprendono la sindrome dolorosa regionale complessa, la rottura del tendine flessore e l’anafilassi.
Iniezioni di triamcinolone acetonide : le iniezioni di triamcinolone acetonide sono state studiate anche per l’uso nella contrattura di Dupuytren. Innanzitutto, l’area viene pretrattata con un anestetico locale come la lidocaina. Il triamcinolone viene quindi iniettato direttamente nei noduli, il che inibisce il TGF-beta-1 e diminuisce l’attività dei fibroblasti. Le iniezioni di triamcinolone acetonide offrono il vantaggio di tempi di recupero limitati rispetto alle misure chirurgiche.
Le iniezioni di triamcinolone acetonide sono state studiate come trattamento primario in 63 pazienti (60% maschi; età media 55 anni) con noduli di Dupuytren. Dopo una media di 3,2 iniezioni per nodulo, il 97% dei pazienti ha riscontrato una riduzione delle dimensioni del nodulo compresa tra il 60% e l’80% circa.
Tuttavia, entro 1-3 anni, il 50% dei pazienti ha manifestato una recidiva della malattia con crescita di noduli che hanno richiesto trattamenti aggiuntivi con triamcinolone acetonide.
Inoltre, le iniezioni di triamcinolone acetonide come trattamento adiuvante dopo aponeurotomia con ago (descritta di seguito) hanno mostrato un deficit di estensione attiva totale inferiore a 6 mesi che dura fino a 24 mesi rispetto all’aponeurotomia con ago senza iniezioni di triamcinolone acetonide. triamcinolone. Tuttavia, a 24 mesi le differenze tra i gruppi cessarono.
Opzioni chirurgiche
L’intervento chirurgico, che di solito è indicato nei pazienti con contrattura MCP di 30° o qualsiasi contrattura PIP (di solito > 15°), prevede la rimozione della fascia come fasciotomia (sezione del midollo per rilasciare la contrattura, senza rimozione del midollo) o fasciectomia (rimozione della fascia malata, compreso il cordone e il nodulo) con escissione della fascia malata (limitata) o innesto cutaneo (dermofasciectomia).
Le articolazioni MCP hanno maggiori probabilità di rispondere all’intervento chirurgico rispetto alle articolazioni PIP. La fasciotomia con aponeurotomia percutanea con ago ha un tasso di reintervento più elevato rispetto alla fasciectomia limitata o alla dermofasciectomia; tuttavia, nel complesso ci sono meno complicazioni. I pazienti possono essere sottoposti a più di una procedura, che può o meno essere stata la procedura primaria.
Fasciotomia – La fasciotomia percutanea con ago (nota anche come aponeurotomia percutanea o fasciotomia con ago) è una procedura minimamente invasiva eseguita su più contratture durante la stessa sessione in cui un ago ipodermico viene ripetutamente inserito nel midollo in più posizioni.
Il dito corrispondente viene manipolato manualmente fino al raggiungimento della massima estensione passiva. Poiché può essere eseguito in ambulatorio in anestesia locale, i pazienti con piccole corde palpabili nelle articolazioni MCP e PIP sono buoni candidati.
I risultati di uno studio retrospettivo su 52 pazienti (56 articolazioni) hanno mostrato un miglioramento del 77% nell’estensione delle articolazioni MCP e PIP, ma la maggior parte delle contratture (65%) si è ripresentata entro 3 o 4 anni.
Un altro studio che ha confrontato la fasciotomia con ago con la fasciectomia limitata ha riportato tassi di recidiva molto più bassi con quest’ultima, 84,9% contro 20,9%. Le complicanze con la fasciotomia con ago sono minime, ma possono includere danni ai nervi, lacerazioni cutanee e lesioni ai tendini flessori.
Durante una fasciotomia aperta, le corde vengono tagliate con un bisturi utilizzando la visione diretta, che protegge le strutture neurovascolari perché hanno meno probabilità di essere danneggiate. Dopo la procedura, il recupero avviene solitamente entro alcune settimane con complicazioni minime.
I risultati di uno studio retrospettivo su 1077 pazienti (865 uomini e 212 donne) sottoposti a fasciotomia aperta hanno mostrato che il 93% delle articolazioni colpite ha raggiunto il rilascio completo; Il 13,5% ha avuto bisogno di una seconda operazione in media 46 mesi dopo la procedura iniziale.
Fasciectomia : una fasciectomia limitata è l’operazione più comunemente eseguita per la contrattura di Dupuytren. A causa della natura invasiva della procedura, spesso è necessaria l’anestesia generale o regionale.
Si consiglia ai pazienti di flettere ed estendere le dita non appena l’anestesia svanisce. È efficace per i pazienti con malattia da moderata a grave e ha mostrato un tasso di successo del 94% con le articolazioni MCP e del 46% con le articolazioni PIP.
Sono stati riportati tassi di recidiva compresi tra il 23% e il 38%. Inoltre, i pazienti sottoposti a fasciectomia limitata hanno riportato punteggi di soddisfazione significativamente più elevati rispetto ai pazienti sottoposti a iniezione di collagenasi e tassi di recidiva inferiori rispetto alla fasciotomia con ago.
La procedura più aggressiva è la dermatofasciectomia . In genere, la dermato-fascietomia è riservata ai soggetti con malattia avanzata o che hanno fallito altre procedure. Anche i pazienti più giovani sono candidati.
In uno studio su 143 procedure (103 pazienti, 83% uomini, età media 69,2 anni), la dermatofasciectomia ha avuto un tasso di recidiva dell’11,6% a 5,8 anni di follow-up. Ad entrambe le procedure sono associati una riabilitazione prolungata e ulteriori complicazioni postoperatorie.
Ruolo del farmacista
Sebbene la malattia di Dupuytren venga solitamente diagnosticata e curata dal medico di base del paziente, i farmacisti svolgono un ruolo sia nelle cure pre-trattamento che in quelle post-trattamento. Le farmacie fungono da centri di educazione sanitaria per le loro comunità e i farmacisti possono rispondere a qualsiasi domanda e indirizzare i pazienti quando sono presenti cordoni o noduli.
Il farmacista può anche raccomandare tecniche di mitigazione del rischio, come il controllo della glicemia o la cessazione del fumo. Infine, i farmacisti possono raccomandare cure post-trattamento, compresa la gestione delle ferite, metodi di prevenzione delle cicatrici e tecniche di comfort, inclusi guanti protettivi o gestione del dolore da banco.
Conclusione
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