Zusammenfassung: Morbus Dupuytren ist eine fibroproliferative Erkrankung, die durch eine Deformierung der Hand aufgrund von Fibrose gekennzeichnet ist. Patienten haben möglicherweise Schwierigkeiten, ihre Hand auszustrecken, oder sind in fortgeschrittenen Fällen möglicherweise nicht in der Lage, ihre Hand flach auf einen Tisch zu legen. Für die Dupuytren-Krankheit gibt es keine bekannte Heilung; Daher besteht das Ziel der Behandlung darin, die Kontraktur durch nicht-chirurgische, minimalinvasive oder chirurgische Methoden zu korrigieren. |
Einführung
Bei der Dupuytren-Kontraktur handelt es sich um eine Beugedeformität der Hand, die durch fortschreitende Fibroproliferation verursacht wird. Innerhalb von Wochen oder Monaten entwickeln sich tastbare Knötchen und Stränge in der Faszie, der faserigen Gewebeschicht unter der Haut der Handfläche und der Finger. Diese Knötchen und Stränge verursachen Beugekontrakturen, bei denen das Fingergelenk weder aktiv noch passiv gestreckt werden kann.
Obwohl Fingerkontrakturen erstmals vor mehr als 400 Jahren beobachtet wurden, wurde die Grunderkrankung erst in den 1830er Jahren durch die Arbeit des französischen Chirurgen Baron Guillaume Dupuytren allgemein erkannt.
Epidemiologie
Aufgrund der hohen Prävalenz (30 %) der Krankheit bei weißen nordeuropäischen und norwegischen Männern im Alter von 60 Jahren oder älter wird die Duputyren-Krankheit oft als „Wikinger“- oder „Nordische“ Krankheit bezeichnet. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die Krankheit ihren Ursprung in der skandinavischen Bevölkerung hat.
Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter von 12 % bei Erwachsenen ab 55 Jahren auf 29 % bei Erwachsenen ab 75 Jahren. Ursprünglich ging man davon aus, dass die Dupuytren-Krankheit nur bei Männern auftritt; Dies wurde jedoch mit einem derzeit geschätzten Verhältnis von Männern zu Frauen von etwa 6:1 widerlegt.
Genetik
Eine genetische Komponente der Dupuytren-Krankheit zeigt, dass nordeuropäische Abstammung die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung erhöht. Darüber hinaus geht man davon aus, dass die Vererbung autosomal-dominant erfolgt, wobei die Wahrscheinlichkeit, an Morbus Dupuytren zu erkranken, dreimal höher ist, wenn ein Geschwisterkind an der Krankheit leidet.
Obwohl kein einzelnes Gen identifiziert wurde, kann eine Funktionsstörung zahlreicher Gene zu einer Störung der Fähigkeit zur Regulierung der Kollagenbildung und des Kollagenabbaus führen. Eine genomweite Assoziationsstudie an 960 niederländischen Personen mit Morbus Dupuytren identifizierte 11 Einzelnukleotidanomalien aus neun verschiedenen Genorten. Darüber hinaus enthalten sechs der neun identifizierten Loci auch Gene zur Regulierung der Fibroblastenproliferation und -differenzierung. Eine Störung dieser Gene könnte die Funktion von Fibroblasten verändern und zur Bildung von Knötchen oder Strängen in der Faszie der Hand führen.
Pathophysiologie
Das Fortschreiten der Dupuytren-Kontraktur ist das Ergebnis erkrankter Faszienbänder (oder Aponeurose), die durch wiederholte Traumata, die häufig mit manueller Arbeit einhergehen, beschädigt werden können.
Wiederholte Faszienverletzungen fördern zusammen mit anderen unten beschriebenen Risikofaktoren die Freisetzung freier Radikale , die die Freisetzung von Interleukin-1 stimulieren, einem entzündlichen Zytokin, das für den transformierenden Wachstumsfaktor Beta (TGF-beta) verantwortlich ist. Dies fördert die Proliferation von Myofibroblasten und die Produktion von Kollagen Typ III anstelle des Kollagens Typ I, das in gesunden Faszien vorkommt.
Bei anhaltendem Trauma bilden sich Knötchen auf und um die Faszie; Im Laufe der Zeit heftet sich Kollagen vom Typ III an die Knötchen, verbindet sie und bildet Stränge auf und um die Faszie herum. Die Knötchen und Stränge verengen die Faszie und können die Streckung der distalen Finger verlängern und einschränken, was zu der als Dupuytren-Kontraktur bekannten Deformität führt.
Die am häufigsten betroffenen Gelenke sind das Metakarpophalangealgelenk (MCP) oder der Knöchel, gefolgt vom proximalen Interphalangealgelenk (PIP) und dem distalen Interphalangealgelenk (DIP), das selten betroffen ist.
Risikofaktoren und klinisches Erscheinungsbild
Zu den Risikofaktoren für die Dupuytren-Krankheit gehören wiederholte Traumata an der Hand, beispielsweise durch körperliche Arbeit, übermäßiger Alkoholkonsum, Rauchen, Epilepsie, Diabetes, Alter und genetische Veranlagung, einschließlich des männlichen Geschlechts.
Das klinische Erscheinungsbild kann je nach früher oder fortgeschrittener Erkrankung erheblich unterschiedlich sein. Der dritte bis fünfte Finger (der Daumen ist Finger 1 und der kleine Finger ist Finger 5) sind am stärksten betroffen, und im Frühstadium der Erkrankung kann es bei den Patienten zu Grübchen oder einer Verdickung der Haut kommen.
Wenn sich entlang der inneren Faszie der Handfläche feste, schmerzlose Knötchen bilden, bemerkt der Patient möglicherweise eine fortschreitende Beugekontraktur (ein gebogenes Gelenk, das nicht gestreckt werden kann), was bei fortgeschrittener Erkrankung häufiger vorkommt. Darüber hinaus variiert das klinische Erscheinungsbild je nach betroffener Faszie und Fingern.
Bei fortgeschrittener Erkrankung haftet Kollagen an den Knötchen und bildet dicke Stränge, die die Finger einengen und die Hand deformieren. Es können Schnüre sichtbar sein, die bis zu den Fingern reichen und eine starke Kontraktion der Hand verursachen.
Während die Dupuytren-Krankheit am häufigsten in den Handflächen auftritt, kann sie auch andere Bereiche betreffen, die häufig einem Trauma ausgesetzt sind, wie zum Beispiel die Füße.
Bei fortgeschrittener Erkrankung können Patienten ihre Hand möglicherweise nicht mehr auf einen Tisch legen. Bei fortgeschrittenem Fortschreiten können auch Garrod-Knoten (Knöchelpolster über dem dorsalen PIP-Gelenk) auftreten . Bei diesen Patienten kann es zu einer Ledderhose-Krankheit (Plantarfibromatose) oder einer Peyronie-Krankheit (Penisfibromatose) kommen.
Diagnosekriterien und -methoden
Die Dupuytren-Krankheit wird in der Regel auf der Grundlage der Patientenvorstellung, der Krankengeschichte und etwaiger Auswirkungen auf Aktivitäten des täglichen Lebens diagnostiziert. Der Hueston-Tischtest dient zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs und kann auf die Notwendigkeit von Korrekturmaßnahmen hinweisen. Der Test gilt als positiv für Dupuytren, wenn der Patient die Hand nicht flach auf einen Tisch legen kann, was auf eine MCP-Kontraktur von mehr als 30° hinweist.
Inszenierung und Klassifizierung
Für den Morbus Dupuytren stehen verschiedene Arten der Klassifikation und Stadieneinteilung zur Verfügung. Die Luck-Klassifikation basiert auf dem zellulären Prozess des Krankheitsverlaufs und wird in Proliferations-, Involutions- und Residualstadien unterteilt . Das proliferative Stadium weist auf große Myofibroblasten mit unreifen Fibroblasten hin; Das Involutionsstadium bezeichnet ein dichtes Netzwerk, das von Myofibroblasten und einem höheren Anteil von Kollagen Typ III zu Kollagen Typ I gebildet wird. und im Reststadium hat sich eine ausgedehnte Matrix aus dichtem Kollagengewebe gebildet, wobei Fibroblasten der vorherrschende Zelltyp sind. Die Schwere der Erkrankung wird anhand des Tubiana-Stufensystems beurteilt.
Behandlung
Die Behandlungsmöglichkeiten des Morbus Dupuytren sind nicht heilend , sondern symptomatisch und umfassen in erster Linie chirurgische und nicht-chirurgische Maßnahmen zur Korrektur der Kontraktur. Das Management ist patientenspezifisch und verwendet einen abgestuften Ansatz, der auf der Schwere der Erkrankung, dem Risiko von Komplikationen, der Sorge vor einem erneuten Auftreten und den Kosten basiert.
Eine perkutane Nadel-Aponeurotomie oder Clostridium histolyticum-Kollagenase-Injektionen können bei leichten bis schweren Erkrankungen in Betracht gezogen werden, wobei invasivere Therapien wie eine perkutane Nadel-Fasziotomie oder eine begrenzte Fasziotomie für fortgeschrittene Erkrankungen oder ein schnelles Wiederauftreten nach der Erstbehandlung reserviert sind.
Kollaborative Behandlungspläne sollten immer das Ziel sein, wobei sich die Patienten über den fortschreitenden Charakter der Krankheit im Klaren sein sollten.
Bei symptomatischen Kontrakturen werden verfahrensbasierte Modalitäten eingesetzt, und die Operation gilt als Standardbehandlung bei der Behandlung der Dupuytren-Kontraktur.
Angesichts der Weiterentwicklung der Interventionen und der vielfältigen Auswahl an Behandlungsmodalitäten sollte die Schwere der Erkrankung ausschlaggebend dafür sein, welches Verfahren der Patient erhält. Darüber hinaus sollten bei der Entscheidung die Rezidivrate nach Eingriffen, das Risiko von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen berücksichtigt werden.
Nicht-chirurgische Optionen
Clostridium histolyticum-Kollagenase-Injektionen: Kollagenase-Injektionen sind von der FDA für die Behandlung der Dupuytren-Kontraktur bei Erwachsenen mit einer tastbaren Nabelschnur zugelassen. Das Medikament enthält zwei clostridiale Kollagenasen, die Kollagen hydrolysieren und als enzymatische Fasziektomie wirken . Die Behandlung besteht aus einer Injektion direkt in die Bänder, die das betroffene Gelenk durchqueren. Anschließend werden die Finger manuell manipuliert, um die Nabelschnur weiter zu durchtrennen und die Kontraktur zu lösen. Die Dosierung variiert je nach Gelenk, wobei für das MCP-Gelenk 0,25 ml und für das PIP-Gelenk 0,20 ml erforderlich sind. 8
In den klinischen Phase-III-Studien JOINT I und JOINT II wurde die Sicherheit und Wirksamkeit von Kollagenase-C-Histolyticum-Injektionen bei erwachsenen Patienten mit Dupuytren-Kontraktur untersucht, die eine feste Flexionskontraktur von >20° aufwiesen.
Bei 497 von 879 (57 %) Gelenken wurde eine Reduzierung des primären Kontrakturendpunkts auf £ 5° der vollständigen Streckung erreicht, wobei 292 Gelenke innerhalb von 7 Tagen eine Reaktion zeigten. Darüber hinaus erzielten 369 (70 %) Kontrakturen am MCP-Gelenk und 129 (37 %) am PIP-Gelenk einen klinischen Erfolg. Bemerkenswert ist, dass bei 625 (71 %) Gelenken keine zweite Injektion und bei 780 (89 %) keine dritte Injektion erforderlich war.
Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen periphere Ödeme, Prellungen, Hämatome, Schmerzen an der Injektionsstelle, Hautempfindlichkeit, Lymphadenopathie und Pruritus. Zu den behandlungsbedingten Komplikationen, die bei <1 % der Patienten auftreten, gehören komplexes regionales Schmerzsyndrom, Beugesehnenruptur und Anaphylaxie.
Triamcinolonacetonid-Injektionen : Triamcinolonacetonid-Injektionen wurden auch für den Einsatz bei der Dupuytren-Kontraktur untersucht. Zunächst wird der Bereich mit einem Lokalanästhetikum wie Lidocain vorbehandelt. Anschließend wird Triamcinolon direkt in die Knötchen injiziert, was TGF-beta-1 hemmt und die Fibroblastenaktivität verringert. Triamcinolonacetonid-Injektionen bieten im Vergleich zu chirurgischen Maßnahmen den Vorteil einer begrenzten Erholungszeit.
Triamcinolonacetonid-Injektionen wurden als Primärbehandlung bei 63 Patienten (60 % Männer; Durchschnittsalter 55 Jahre) mit Dupuytren-Knötchen untersucht. Nach durchschnittlich 3,2 Injektionen pro Knoten kam es bei 97 % der Patienten zu einer Verringerung der Knotengröße um etwa 60 % bis 80 %.
Allerdings kam es innerhalb von 1 bis 3 Jahren bei 50 % der Patienten zu einem erneuten Auftreten der Krankheit mit Knötchenwachstum, was zusätzliche Behandlungen mit Triamcinolonacetonid erforderte.
Darüber hinaus zeigten Triamcinolonacetonid-Injektionen als adjuvante Behandlung nach einer Nadel-Aponeurotomie (unten beschrieben) ein geringeres gesamtes aktives Streckungsdefizit nach 6 Monaten mit einer Dauer von bis zu 24 Monaten im Vergleich zur Nadel-Aponeurotomie ohne Triamcinolonacetonid-Injektionen. Triamcinolon. Nach 24 Monaten hörten die Unterschiede zwischen den Gruppen jedoch auf.
Chirurgische Optionen
Ein chirurgischer Eingriff, der normalerweise bei Patienten mit einer 30°-MCP-Kontraktur oder einer PIP-Kontraktur (normalerweise >15°) indiziert ist, beinhaltet die Entfernung der Faszie entweder als Fasziotomie (Durchtrennung des Rückenmarks zur Lösung der Kontraktur, ohne Entfernung des Rückenmarks) oder Fasziektomie (Entfernung der erkrankten Faszie, einschließlich Rückenmark und Knoten) mit Entfernung der erkrankten Faszie (begrenzt) oder einer Hauttransplantation (Dermofasziektomie).
MCP-Gelenke reagieren eher auf eine Operation als PIP-Gelenke. Die perkutane Nadel-Aponeurotomie-Fasziotomie hat eine höhere Reoperationsrate als die begrenzte Fasziektomie oder Dermofasziektomie; Allerdings kommt es insgesamt zu weniger Komplikationen. Patienten können sich mehr als einem Eingriff unterziehen, der möglicherweise der primäre Eingriff war oder nicht.
Fasziotomie – Die perkutane Nadelfasziotomie (auch bekannt als perkutane Aponeurotomie oder Nadelfasziotomie) ist ein minimalinvasives Verfahren, das an mehreren Kontrakturen während derselben Sitzung durchgeführt wird und bei dem eine Injektionsnadel wiederholt an mehreren Positionen in die Schnur eingeführt wird.
Der entsprechende Finger wird manuell manipuliert, bis die maximale passive Streckung erfolgt. Da es in einer Praxisumgebung unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann, sind Patienten mit kleinen tastbaren Strängen an den MCP- und PIP-Gelenken gute Kandidaten.
Die Ergebnisse einer retrospektiven Studie mit 52 Patienten (56 Gelenke) zeigten eine Verbesserung der MCP- und PIP-Gelenkstreckung um 77 %, die Mehrzahl der Kontrakturen (65 %) traten jedoch innerhalb von 3 bis 4 Jahren erneut auf.
In einer anderen Studie, in der die Nadelfasziotomie mit der begrenzten Fasziektomie verglichen wurde, wurden deutlich niedrigere Rezidivraten bei letzterer festgestellt, nämlich 84,9 % gegenüber 20,9 %. Die Komplikationen bei der Nadelfasziotomie sind minimal, können jedoch Nervenschäden, Hautrisse und Beugesehnenverletzungen umfassen.
Bei einer offenen Fasziotomie werden die Stränge mit einem Skalpell unter direkter Sicht durchtrennt, wodurch die neurovaskulären Strukturen geschont werden, da sie weniger anfällig für Schäden sind. Nach dem Eingriff erfolgt in der Regel innerhalb weniger Wochen eine Genesung mit minimalen Komplikationen.
Ergebnisse einer retrospektiven Studie mit 1077 Patienten (865 Männer und 212 Frauen), die eine offene Fasziotomie erhielten, zeigten, dass 93 % der betroffenen Gelenke eine vollständige Freisetzung erreichten; 13,5 % benötigten durchschnittlich 46 Monate nach dem ersten Eingriff eine zweite Operation.
Fasziektomie : Eine begrenzte Fasziektomie ist die am häufigsten durchgeführte Operation bei der Dupuytren-Kontraktur. Aufgrund des invasiven Charakters des Eingriffs ist häufig eine Vollnarkose oder Regionalanästhesie erforderlich.
Den Patienten wird empfohlen, ihre Finger zu beugen und zu strecken, sobald die Anästhesie nachlässt. Es ist wirksam bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung und hat eine Erfolgsquote von 94 % bei MCP-Gelenken und 46 % bei PIP-Gelenken gezeigt.
Es wurden Rezidivraten von 23 % bis 38 % berichtet. Darüber hinaus berichteten Patienten, die sich einer begrenzten Fasziektomie unterzogen, über deutlich höhere Zufriedenheitswerte als Patienten, die eine Kollagenaseinjektion erhielten, und über niedrigere Rezidivraten als bei der Nadelfasziotomie.
Das aggressivste Verfahren ist eine Dermatofasziektomie . Typischerweise ist die Dermatofaszietomie Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung oder Patienten, bei denen andere Eingriffe versagt haben, vorbehalten. Auch jüngere Patienten kommen in Frage.
In einer Studie mit 143 Eingriffen (103 Patienten, 83 % Männer, Durchschnittsalter 69,2 Jahre) hatte die Dermatofasziektomie eine Nachbeobachtungsrate von 11,6 % nach 5,8 Jahren. Mit beiden Eingriffen sind eine längere Rehabilitation und zusätzliche postoperative Komplikationen verbunden.
Rolle des Apothekers
Obwohl Morbus Dupuytren in der Regel vom Hausarzt des Patienten diagnostiziert und behandelt wird, spielen Apotheker sowohl bei der Vor- als auch bei der Nachbehandlung eine Rolle. Apotheken fungieren als Gesundheitserziehungszentren für ihre Gemeinden, und Apotheker können alle Fragen beantworten und Patienten überweisen, wenn Nabelschnur- oder Knötchen vorhanden sind.
Der Apotheker empfiehlt möglicherweise auch Techniken zur Risikominderung, wie z. B. Blutzuckerkontrolle oder Raucherentwöhnung. Schließlich empfehlen Apotheker möglicherweise eine Nachbehandlung, einschließlich Wundmanagement, Narbenpräventionsmethoden und Komforttechniken, einschließlich Schutzhandschuhen oder rezeptfreier Schmerzbehandlung.
Abschluss
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