L’iperplasia prostatica benigna (IPB) è una diagnosi patologica che viene spesso utilizzata per riferirsi a un insieme di sintomi (spesso chiamati sintomi del tratto urinario inferiore [LUTS]) negli uomini anziani. I LUTS tipicamente includono sintomi di accumulo, come frequenza urinaria e nicturia, e sintomi di svuotamento, come flusso debole. Mentre l’ingrossamento della prostata dovuto all’IPB contribuisce in modo significativo ai LUTS, anche i cambiamenti legati all’età nella vescica, la sindrome metabolica e le malattie vascolari svolgono un ruolo.
A livello globale, circa 1 uomo su 4 presenterà sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) correlati all’IPB nel corso della sua vita e la prevalenza aumenta con l’età.
Esiste un rischio considerevole di peggioramento dei LUTS nel tempo e gli uomini generalmente cercano un trattamento solo quando i loro sintomi causano un disagio significativo. Le attuali linee guida terapeutiche suggeriscono di iniziare il trattamento in base al grado di fastidio dei sintomi.
Gli studi hanno riportato un rischio significativamente maggiore di mortalità con LUTS peggiori; Sebbene la maggior parte delle ricerche si sia concentrata sulla nicturia, i LUTS maschili in generale possono anche essere associati ad un aumento del rischio di morte. Tuttavia, questa relazione osservata potrebbe essere dovuta agli effetti confondenti della fragilità o delle malattie cardiovascolari (che sono associate sia alla mortalità che ai LUTS). Sono necessari ulteriori studi che esaminino l’associazione tra LUTS e mortalità. Il nostro obiettivo era determinare se il miglioramento dei LUTS maschili nel contesto del trattamento medico fosse associato a un ridotto rischio di mortalità.
Riepilogo grafico
Scopo:
I sintomi del tratto urinario inferiore maschile sono stati correlati con un aumento del rischio di morte; Tuttavia, non è chiaro se il trattamento ridurrà questo rischio. Il nostro obiettivo era determinare se una riduzione dei sintomi del tratto urinario inferiore fosse associata a un ridotto rischio di mortalità.
Materiali e metodi:
Abbiamo eseguito un’analisi secondaria dello studio randomizzato MTOPS (Medical Treatment of Prostate Symptoms) su placebo, doxazosina, finasteride o doxazosina e finasteride. Sono stati inclusi uomini negli Stati Uniti tra il 1993 e il 1998 di età > 50 anni con sintomi del tratto urinario inferiore da moderati a gravi.
Abbiamo utilizzato diversi modelli di regressione di Cox per valutare la relazione tra il punteggio dei sintomi AUA (modellato come esposizione variabile nel tempo) e la morte.
Risultati:
Un totale di 3.046 uomini (età media 62, quartili 57-68) sono stati randomizzati e avevano un punteggio dei sintomi AUA al basale. Per ogni miglioramento di 1 punto nel punteggio dei sintomi AUA, l’hazard ratio per la morte era 0,96 (0,94-0,99, p = 0,01).
Le nostre analisi di sensibilità hanno rilevato una riduzione significativa simile nell’hazard ratio di morte tra gli uomini che hanno ricevuto un trattamento attivo, ma non tra gli uomini che sono stati assegnati in modo casuale al gruppo placebo; I nostri risultati non sono cambiati quando gli uomini sono stati censurati al momento della resezione transuretrale della prostata, con aggiustamento per potenziali fattori confondenti, o con un periodo di osservazione più breve dopo l’ultima visita di studio.
Una riduzione significativa e comparabile della mortalità è stata osservata con miglioramenti di 1 punto nell’immagazzinamento (HR 0,94, IC 95% 0,88-0,99, P = 0,04) e nelle sottoscale di svuotamento (HR 0,94, IC 95% 0,88-0,99, P = 0,04). 95, IC 95%: 0,91-0,99, P = 0,03) individualmente.
Conclusioni: Un miglioramento dell’AUASS negli uomini anziani con IPB è associato a una diminuzione del rischio di mortalità nell’arco di 6 anni. I miglioramenti nei sintomi di immagazzinamento e minzione sono significativamente associati a un minor rischio di morte. Sono necessari ulteriori studi per verificare se il trattamento precoce dei LUTS riduca in modo indipendente il rischio di mortalità. |
Discussione
Abbiamo utilizzato i dati provenienti da studi randomizzati esistenti e ben noti di MTOPS ( trattamento medico dei sintomi della prostata ) per valutare se un miglioramento dei sintomi urinari è indipendentemente associato al rischio di mortalità tra gli uomini con IPB. Abbiamo scoperto che c’era una diminuzione statisticamente significativa del rischio di mortalità del 4% per ogni miglioramento di 1 punto sull’AUASS. Sebbene si tratti di una piccola diminuzione, è clinicamente abbastanza significativa data l’importanza del risultato.
Una diminuzione simile e statisticamente significativa del rischio di mortalità è stata osservata quando è stato osservato un miglioramento di 1 punto nei soli sintomi di accumulo (6%) o nei soli sintomi di minzione (5%).
La stima puntuale per la singola domanda sulla nicturia andava in una direzione simile (riduzione del 10% della mortalità per ogni miglioramento di 1 punto); tuttavia, non era statisticamente significativo, forse a causa del ridotto potere discriminatorio, poiché sull’AUASS c’era solo una domanda che misurava la nicturia.
Non abbiamo mostrato alcun effetto nel gruppo placebo, il che potrebbe significare che è necessario un trattamento attivo per ridurre il rischio di mortalità, o ciò potrebbe essere il risultato di un tasso di miglioramento inferiore dell’AUASS in questo gruppo e di una ridotta potenza statistica. ; È anche importante ricordare che questa è un’analisi di sottogruppi e quindi non dovrebbe essere data troppa importanza.
I nostri risultati sono unici in quanto, a nostra conoscenza, questo è il primo studio ad esaminare se un miglioramento dei LUTS maschili è associato a un minor rischio di morte, piuttosto che mostrare un’associazione tra il grado di LUTS e la mortalità. I nostri risultati sono coerenti con gli altri studi in quest’area. Un ampio studio longitudinale finlandese ha rilevato che tra 3.143 uomini di età superiore ai 50 anni intervistati ripetutamente nell’arco di 15 anni, una maggiore entità di LUTS derivanti dalla conservazione o dalla minzione ha aumentato il rischio di morte dal 10% al 20%. I sintomi individuali di frequenza, nicturia e incontinenza da urgenza erano i più rilevanti per il rischio di mortalità. La nicturia in particolare è stata ben studiata in relazione al rischio di mortalità. Una recente meta-analisi di 11 studi ha rilevato che ≥2 episodi di nicturia erano associati a un aumento del rischio di mortalità del 27% (o un aumento del rischio assoluto dell’1,6% nelle persone di età superiore a 60 anni). Allo stesso modo, un’analisi secondaria dello studio REDUCE (Dutasteride Reduction of Prostate Cancer Events) ha mostrato che la nicturia, definita come ≥ 3 minzioni per notte, era associata a un aumento del rischio di morte del 72%.
La relazione tra sintomi urinari e mortalità potrebbe essere un’associazione , per cui i sintomi urinari sono un indicatore di malattie cardiovascolari, obesità, apnea notturna, diabete o malattie neurologiche precoci con sintomi urinari. Tuttavia, ciò sembrerebbe meno probabile nel contesto dei risultati del nostro studio, poiché non è chiaro il motivo per cui il miglioramento dei LUTS attraverso il trattamento ridurrebbe il rischio di mortalità se questi rischi di mortalità sono dovuti alla malattia di base. È anche possibile che i farmaci usati per trattare i sintomi urinari possano ridurre direttamente il rischio di mortalità attraverso effetti non urologici .
Ad esempio, gli alfa-1 bloccanti possono ridurre il rischio di mortalità negli adulti con infezioni respiratorie (forse alterando il rilascio di citochine) e la finasteride può ridurre il rischio di cancro alla vescica. Tuttavia, in questa situazione ci aspetteremmo che la mortalità fosse significativamente inferiore, e questo non è stato il caso né nell’analisi basata sulla randomizzazione né nei nostri modelli aggiustati.
Infine, potrebbe trattarsi di una relazione causale, per cui i sintomi urinari influenzano il sonno, aumentano il rischio di cadute e fratture e influiscono negativamente sulla qualità della vita e sulla salute mentale. Ciò significherebbe che il trattamento efficace di questi sintomi riduce direttamente il rischio di morte. I meccanismi causali di cui sopra sono plausibili, date le cause di morte che abbiamo riscontrato tra i partecipanti al MTOPS; Ad esempio, il sonno scarso è fortemente correlato alle malattie cardiovascolari e la depressione minore è correlata alla morte cardiovascolare negli uomini anziani.
Questo studio ha implicazioni dirette per la pratica clinica . Attualmente, i sintomi urinari sono generalmente considerati una condizione benigna e i pazienti vengono trattati se presentano un disagio significativo. Tuttavia, il disagio sintomatico non correla perfettamente con l’entità dei sintomi (la correlazione tra il totale AUASS e la domanda disagio è 0,7812); pertanto, è possibile che, se esiste un’associazione causale tra LUTS e mortalità, sarebbe appropriato un intervento precoce basato esclusivamente sul livello dei sintomi. Ciò sarebbe analogo all’approccio di assistenza primaria al controllo della pressione arteriosa sistolica , dove vi è un aumento lineare del rischio di mortalità con l’aumento della pressione arteriosa sistolica che inizia anche tra 125 e 129 mm Hg, ma si riduce con il trattamento. . La nostra ricerca è particolarmente tempestiva data l’ampia gamma di opzioni conservative, farmaci e opzioni chirurgiche minimamente invasive che sono ora disponibili per il trattamento dei LUTS maschili. Sebbene l’entità della diminuzione del rischio di morte sia stata bassa, per un risultato come la mortalità questo è molto importante.
Messaggio finale
- Il miglioramento dei sintomi del tratto urinario inferiore maschile è stato associato a un ridotto rischio di morte.
- Sono necessari ulteriori studi per determinare se il paradigma terapeutico maschile debba spostarsi verso il trattamento dei sintomi indipendentemente dai disturbi.
