CENTRO MEDICO IRVING DELL’UNIVERSITÀ DELLA COLUMBIA
Riepilogo La sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è l’agente patogeno responsabile della pandemia della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19), che ha portato a crisi sanitarie globali e a un sovraccarico delle risorse sanitarie. Man mano che la popolazione di pazienti che guariscono da COVID-19 cresce, è fondamentale stabilire una comprensione delle problematiche sanitarie che li circondano. La COVID-19 è ormai riconosciuta come una malattia multiorgano con un ampio spettro di manifestazioni. Analogamente alle sindromi virali post-acute descritte nei sopravvissuti ad altre epidemie virulente di coronavirus, ci sono segnalazioni crescenti di effetti persistenti e prolungati dopo la fase acuta di COVID-19. I gruppi di difesa dei pazienti, molti dei quali si identificano come trasportatori a lungo raggio , hanno contribuito al riconoscimento della malattia post-acuta da COVID-19 , una sindrome caratterizzata da sintomi persistenti e/o complicazioni tardive o a lungo termine oltre le 4 settimane dall’esordio della malattia. la malattia. Qui forniamo una revisione completa della letteratura attuale sul COVID-19 post-acuto, sulla sua fisiopatologia e sulle sue sequele organo-specifiche. Infine, discutiamo considerazioni rilevanti per l’assistenza multidisciplinare dei sopravvissuti al Covid-19 e proponiamo un quadro per l’identificazione dei soggetti ad alto rischio di Covid-19 post-acuto e la loro gestione coordinata attraverso cliniche dedicate al Covid-19. |
Il COVID-19 acuto dura solitamente fino a 4 settimane dalla comparsa dei sintomi, oltre le quali non è stato isolato SARS-CoV-2 con capacità di replicarsi. Il COVID-19 post-acuto è definito come sintomi persistenti e/o complicanze tardive o a lungo termine oltre le 4 settimane dall’esordio dei sintomi. Vengono riepilogati i sintomi comuni osservati nella fase post-acuta di COVID-19.
Fisiopatologia
I meccanismi fisiopatologici predominanti del COVID-19 acuto includono quanto segue:
- Tossicità virale diretta
- Danno endoteliale e danno microvascolare
- Deregolamentazione del sistema immunitario
- Stimolazione di uno stato iperinfiammatorio
- Ipercoagulabilità con conseguente trombosi in situ e macrotrombosi
- Disadattamento della via dell’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2).
La sovrapposizione delle conseguenze del COVID-19 post-acuto con quelle della SARS e della MERS può essere spiegata da somiglianze filogenetiche tra i coronavirus patogeni responsabili. La sovrapposizione dell’identità della sequenza genomica SARS-CoV-2 è del 79% con SARS-CoV-1 e del 50% con MERS-CoV28,29. Inoltre, SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2 condividono lo stesso recettore della cellula ospite: ACE2.
Tuttavia, ci sono differenze notevoli, come la maggiore affinità di SARS-CoV-2 per ACE2 rispetto a SARS-CoV-1, probabilmente dovuta a differenze nel dominio di legame del recettore della proteina spike che media il contatto con ACE2 .
A differenza degli altri geni strutturali, il gene del picco si è differenziato in SARS-CoV-2, con solo il 73% di somiglianza aminoacidica con SARS-CoV-1 nel dominio di legame del recettore della proteina picco. il picco30. Inoltre, un ulteriore sito di scissione S1-S2 in SARS-CoV-2 consente una scissione più efficiente da parte delle proteasi ospiti e facilita un legame più efficiente. Questi meccanismi hanno probabilmente contribuito a una trasmissione più efficiente e diffusa di SARS-CoV-2.
I possibili meccanismi che contribuiscono alla fisiopatologia del COVID-19 post-acuto includono:
(1) Cambiamenti fisiopatologici specifici del virus.
(2) Aberrazioni immunitarie e danno infiammatorio in risposta all’infezione acuta.
3) Conseguenze attese di una malattia post-critica.
Mentre i primi due sono discussi più dettagliatamente nelle sezioni organo-specifiche di seguito, la sindrome post-terapia intensiva è ora ben riconosciuta e comprende anomalie nuove o in peggioramento nei domini fisici, cognitivi e psichiatrici a seguito di una malattia critica. La fisiopatologia della sindrome post-intensiva è multifattoriale ed è stato proposto che coinvolga ischemia e lesioni microvascolari, immobilità e alterazioni metaboliche durante la malattia critica.
Inoltre, analogamente a precedenti studi sui sopravvissuti alla SARS, il 25-30% dei quali ha manifestato infezioni secondarie, i sopravvissuti a COVID-19 acuto possono essere maggiormente a rischio di infezioni da batteri, funghi (aspergillosi polmonare) o altri agenti patogeni. . Tuttavia, queste infezioni secondarie non spiegano le sequele persistenti e prolungate del COVID-19 post-acuto.
La collaborazione multidisciplinare è essenziale per fornire cure ambulatoriali integrate ai sopravvissuti acuti al COVID-19 nelle cliniche COVID-19. A seconda delle risorse, si può prendere in considerazione la priorità per i soggetti ad alto rischio di COVID-19 post-acuto, definiti come soggetti con malattia grave durante la fase acuta di COVID-19 e/o necessità di cure in terapia intensiva, età avanzata e presenza di comorbilità organiche . . (malattia respiratoria preesistente, obesità, diabete, ipertensione, malattia cardiovascolare cronica, malattia renale cronica, trapianto post-organo o cancro attivo). Il piano di gestione polmonare/cardiovascolare è stato adattato da un documento guida per i pazienti ricoverati in ospedale con polmonite COVID-1976. HRCT, tomografia computerizzata ad alta risoluzione; PE, embolia polmonare.
Riepilogo di COVID-19 post-acuto per sistema d’organo Dispnea, ridotta capacità di esercizio e ipossia sono solitamente sintomi e segni persistenti. Durante il follow-up dei sopravvissuti al COVID-19 sono stati osservati sull’imaging una ridotta capacità di diffusione, una fisiologia polmonare restrittiva, opacità a vetro smerigliato e cambiamenti fibrotici. La valutazione della progressione o del recupero della malattia e della funzionalità polmonare può comprendere la pulsossimetria domiciliare, il 6MWT, la PFT, la TC del torace ad alta risoluzione e l’angio-TC polmonare, se clinicamente appropriato. Ematologico In studi retrospettivi è stato osservato che gli eventi tromboembolici erano <5% nella fase post-acuta di COVID-19. La durata dello stato iperinfiammatorio indotto dall’infezione da SARS-CoV-2 non è nota. Gli anticoagulanti orali diretti e l’eparina a basso peso molecolare possono essere presi in considerazione per una tromboprofilassi prolungata dopo aver discusso il rapporto rischio-beneficio in pazienti con fattori di rischio predisponenti all’immobilità, livelli di D-dimero persistentemente elevati (più del doppio del limite superiore rispetto alla norma) e rischio di comorbidità come cancro Cardiovascolare I sintomi persistenti possono includere palpitazioni, dispnea e dolore toracico. Le sequele a lungo termine possono includere un aumento della domanda cardiometabolica, fibrosi miocardica o cicatrici (rilevabili mediante risonanza magnetica cardiaca), aritmie, tachicardia e disfunzione autonomica. I pazienti con complicanze cardiovascolari durante un’infezione acuta o coloro che manifestano sintomi cardiaci persistenti possono essere monitorati con follow-up clinico, ecocardiografico ed elettrocardiografico seriale. Neuropsichiatrico Anomalie persistenti possono includere affaticamento, mialgia, cefalea, disautonomia e deterioramento cognitivo (nebbia cerebrale). Ansia, depressione, disturbi del sonno e disturbo da stress post-traumatico sono stati segnalati nel 30-40% dei sopravvissuti al COVID-19, in modo simile ai sopravvissuti ad altri coronavirus patogeni. La fisiopatologia delle complicanze neuropsichiatriche è meccanicamente diversificata e coinvolge disregolazione immunitaria, infiammazione, trombosi microvascolare, effetti iatrogeni dei farmaci e impatti psicosociali delle infezioni. Renale La risoluzione dell’AKI durante la fase acuta di COVID-19 si verifica nella maggior parte dei pazienti; tuttavia, è stata segnalata una riduzione dell’eGFR a 6 mesi di follow-up Il VANOC può essere il modello predominante di danno renale nelle persone di origine africana I sopravvissuti al COVID-19 con insufficienza renale persistente possono trarre beneficio da un follow-up precoce e ravvicinato presso le cliniche per sopravvissuti all’AKI Endocrino Le sequele endocrine possono includere il nuovo o il peggioramento del controllo del diabete mellito esistente, della tiroidite subacuta e della demineralizzazione ossea. I pazienti con diabete di nuova diagnosi in assenza di fattori di rischio tradizionali per il diabete di tipo 2, con sospetta soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene o ipertiroidismo dovrebbero essere sottoposti ad appropriati esami di laboratorio ed essere indirizzati all’endocrinologia. Gastrointestinale ed epatobiliare Nella COVID-19 può verificarsi una diffusione fecale virale prolungata anche dopo un test del tampone nasofaringeo negativo Il COVID-19 ha il potenziale di alterare il microbioma intestinale, compreso l’arricchimento di organismi opportunisti e l’impoverimento di commensali benefici. Dermatologico La perdita dei capelli è il sintomo predominante ed è stata segnalata in circa il 20% dei sopravvissuti al COVID-19. Criteri Criteri diagnostici: <21 anni con febbre, marcatori infiammatori elevati, disfunzione multiorgano, infezione da SARS-CoV-2 attuale o recente ed esclusione di altre diagnosi plausibili. Di solito colpisce i bambini di età > 7 anni e in modo sproporzionato sono di origine africana, afro-caraibica o ispanica. Possono verificarsi complicazioni cardiovascolari (aneurisma dell’arteria coronaria) e neurologiche (mal di testa, encefalopatia, ictus e convulsioni). |
Conclusioni e direzioni future
Le sequele multiorgano del COVID-19 oltre la fase acuta dell’infezione sono sempre più apprezzate come dati ed esperienza clinica in questo periodo di tempo ampliato. La ricerca attiva e futura necessaria include l’identificazione e la caratterizzazione delle principali caratteristiche cliniche, sierologiche, di imaging ed epidemiologiche di COVID-19 nelle fasi acuta, subacuta e cronica della malattia, che ci aiuteranno a comprendere meglio la storia naturale e la fisiopatologia di questo nuovo virus. malattia.
Gli studi clinici attivi e futuri, comprese le coorti prospettiche e gli studi clinici, insieme alla frequente revisione delle prove emergenti da parte di task force e task force, sono fondamentali per sviluppare un solido database di conoscenze e informare la ricerca clinica. pratica clinica in questo ambito.
Attualmente, gli operatori sanitari che si prendono cura dei sopravvissuti alla fase acuta di COVID-19 hanno il ruolo chiave di riconoscere, documentare attentamente, indagare e gestire sintomi nuovi o in corso, nonché di dare seguito a specifiche complicanze d’organo che si sono sviluppate. durante la malattia acuta. È inoltre fondamentale che i medici forniscano informazioni in formati accessibili, compresi studi clinici disponibili per la partecipazione e risorse aggiuntive come la difesa dei pazienti e i gruppi di supporto.
Inoltre, è chiaro che l’assistenza ai pazienti affetti da COVID-19 non termina al momento della dimissione dall’ospedale ed è necessaria la cooperazione interdisciplinare per la cura completa di questi pazienti in ambito ambulatoriale.
Pertanto, è fondamentale che i sistemi sanitari e gli ospedali riconoscano la necessità di istituire cliniche dedicate al COVID-1974, dove specialisti di più discipline possano fornire cure integrate.
Si può prendere in considerazione la priorità delle cure di follow-up per i soggetti ad alto rischio di COVID-19 post-acuto, compresi coloro che hanno avuto una malattia grave durante la fase acuta di COVID-19 e/o hanno richiesto cure in terapia intensiva, quelli più suscettibili alle complicanze (ad es. (ad esempio, gli anziani, quelli con comorbidità multiorgano, quelli post-trapianto e quelli con una storia di cancro attivo) e quelli con il maggior carico di sintomi persistenti.
Considerata la portata globale di questa pandemia, è evidente che le esigenze sanitarie dei pazienti con postumi di COVID-19 continueranno ad aumentare nel prossimo futuro. Affrontare questa sfida richiederà lo sfruttamento delle infrastrutture ambulatoriali esistenti, lo sviluppo di modelli sanitari scalabili e l’integrazione tra le discipline per migliorare la salute mentale e fisica dei sopravvissuti al COVID-19 a lungo termine.
