COLUMBIA UNIVERSITY IRVING MEDICAL CENTER
Zusammenfassung Das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ist der Erreger, der für die Pandemie der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) verantwortlich ist, die zu globalen Gesundheitskrisen und einer Überlastung der Gesundheitsressourcen geführt hat. Da die Zahl der Patienten, die sich von COVID-19 erholen, wächst, ist es von entscheidender Bedeutung, ein Verständnis für die sie umgebenden Gesundheitsprobleme zu entwickeln. COVID-19 gilt mittlerweile als Multiorganerkrankung mit einem breiten Spektrum an Erscheinungsformen. Ähnlich wie bei postakuten viralen Syndromen, die bei Überlebenden anderer virulenter Coronavirus-Epidemien beschrieben wurden, gibt es zunehmend Berichte über anhaltende und anhaltende Auswirkungen nach akutem COVID-19. Patientenvertretungen, von denen sich viele als Langstreckenläufer bezeichnen , haben zur Erkennung von postakutem COVID-19 beigetragen , einem Syndrom, das durch anhaltende Symptome und/oder Spät- oder Langzeitkomplikationen über die vier Wochen nach Ausbruch hinaus gekennzeichnet ist die Krankheit. Hier bieten wir einen umfassenden Überblick über die aktuelle Literatur zu postakutem COVID-19, seiner Pathophysiologie und seinen organspezifischen Folgen. Abschließend diskutieren wir Überlegungen, die für die multidisziplinäre Versorgung von COVID-19-Überlebenden relevant sind, und schlagen einen Rahmen für die Identifizierung von Personen mit hohem Risiko für postakutes COVID-19 und deren koordiniertes Management durch spezielle COVID-19-Kliniken vor. |
Akutes COVID-19 dauert in der Regel bis zu 4 Wochen ab dem Auftreten der Symptome, darüber hinaus wurde SARS-CoV-2 mit der Fähigkeit zur Replikation nicht isoliert. Postakutes COVID-19 ist definiert als anhaltende Symptome und/oder Spät- oder Langzeitkomplikationen, die mehr als 4 Wochen nach Symptombeginn auftreten. Häufige Symptome, die bei einer postakuten COVID-19-Erkrankung auftreten, werden zusammengefasst.
Pathophysiologie
Zu den vorherrschenden pathophysiologischen Mechanismen einer akuten COVID-19-Erkrankung gehören die folgenden:
- Direkte Virustoxizität
- Endothelschäden und mikrovaskuläre Schäden
- Deregulierung des Immunsystems
- Stimulation eines hyperinflammatorischen Zustands
- Hyperkoagulabilität mit der Folge einer situ- Thrombose und Makrothrombose
- Fehlanpassung des Angiotensin-Converting-Enzym-Signalwegs 2 (ACE2).
Die Überschneidung der Folgen von postakutem COVID-19 mit denen von SARS und MERS kann durch phylogenetische Ähnlichkeiten zwischen den verantwortlichen pathogenen Coronaviren erklärt werden. Die Überlappung der genomischen Sequenzidentität von SARS-CoV-2 beträgt 79 % mit SARS-CoV-1 und 50 % mit MERS-CoV28,29. Darüber hinaus teilen SARS-CoV-1 und SARS-CoV-2 denselben Wirtszellrezeptor: ACE2.
Allerdings gibt es bemerkenswerte Unterschiede, wie etwa die höhere Affinität von SARS-CoV-2 zu ACE2 im Vergleich zu SARS-CoV-1, was wahrscheinlich auf Unterschiede in der Rezeptorbindungsdomäne des Spike-Proteins zurückzuführen ist, das den Kontakt mit ACE2 vermittelt .
Im Gegensatz zu den anderen Strukturgenen ist das Spike-Gen bei SARS-CoV-2 divergiert, mit nur 73 % Aminosäureähnlichkeit zu SARS-CoV-1 in der Rezeptorbindungsdomäne des Spike-Proteins. der Spike30. Darüber hinaus ermöglicht eine zusätzliche S1-S2-Spaltungsstelle in SARS-CoV-2 eine effizientere Spaltung durch Wirtsproteasen und erleichtert eine effizientere Bindung. Diese Mechanismen haben wahrscheinlich zu einer effizienteren und weitreichenderen Übertragung von SARS-CoV-2 beigetragen.
Zu den möglichen Mechanismen, die zur Pathophysiologie von postakutem COVID-19 beitragen, gehören:
(1) Virusspezifische pathophysiologische Veränderungen.
(2) Immunaberrationen und entzündliche Schäden als Reaktion auf eine akute Infektion.
3) Erwartete Folgen einer postkritischen Erkrankung.
Während die ersten beiden in den folgenden organspezifischen Abschnitten ausführlicher besprochen werden, ist das Post-Intensivpflege-Syndrom mittlerweile allgemein anerkannt und umfasst neue oder sich verschlimmernde Anomalien im physischen, kognitiven und psychiatrischen Bereich nach einer kritischen Erkrankung. Die Pathophysiologie des Post-Intensivpflege-Syndroms ist multifaktoriell und umfasst vermutlich Ischämie und mikrovaskuläre Verletzungen, Immobilität und Stoffwechselveränderungen während einer kritischen Erkrankung.
Darüber hinaus besteht, ähnlich wie in früheren Studien an SARS-Überlebenden, von denen 25–30 % Sekundärinfektionen erlitten, bei Überlebenden einer akuten COVID-19-Erkrankung möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Infektionen durch Bakterien, Pilze (pulmonale Aspergillose) oder andere Krankheitserreger. . Diese Sekundärinfektionen erklären jedoch nicht die anhaltenden und anhaltenden Folgen einer postakuten COVID-19-Erkrankung.
Eine multidisziplinäre Zusammenarbeit ist unerlässlich, um akuten COVID-19-Überlebenden in COVID-19-Kliniken eine integrierte ambulante Versorgung zu bieten. Abhängig von den Ressourcen kann eine Priorisierung für Personen in Betracht gezogen werden, bei denen ein hohes Risiko für eine postakute COVID-19-Erkrankung besteht, d . . (vorbestehende Atemwegserkrankung, Fettleibigkeit, Diabetes, Bluthochdruck, chronische Herz-Kreislauf-Erkrankung, chronische Nierenerkrankung, nach einer Organtransplantation oder aktiver Krebs). Der Lungen-/Herz-Kreislauf-Managementplan wurde aus einem Leitliniendokument für Patienten übernommen, die mit einer COVID-1976-Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert werden. HRCT, hochauflösende Computertomographie; LE, Lungenembolie.
Zusammenfassung der postakuten COVID-19-Erkrankung nach Dyspnoe, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und Hypoxie sind normalerweise anhaltende Symptome und Anzeichen. Bei der Nachuntersuchung von COVID-19-Überlebenden wurden in der Bildgebung eine verringerte Diffusionskapazität, eine restriktive Lungenphysiologie sowie Milchglastrübungen und fibrotische Veränderungen beobachtet. Die Beurteilung des Fortschreitens oder der Genesung der Lungenerkrankung und -funktion kann je nach klinischer Notwendigkeit die Pulsoximetrie zu Hause, 6MWT, PFT, hochauflösende Thorax-CT und CT-Lungenangiographie umfassen. Hämatologische In retrospektiven Studien wurde beobachtet, dass thromboembolische Ereignisse bei postakutem COVID-19 weniger als 5 % betragen. Die Dauer des durch eine SARS-CoV-2-Infektion hervorgerufenen hyperinflammatorischen Zustands ist unbekannt. Bei Patienten mit prädisponierenden Risikofaktoren für Immobilität, anhaltend erhöhten D-Dimer-Spiegeln (mehr als das Doppelte der Obergrenze als normal) und dem Risiko von Komorbiditäten wie z Krebs Herz-Kreislauf Anhaltende Symptome können Herzklopfen, Atemnot und Brustschmerzen sein. Zu den langfristigen Folgen können ein erhöhter kardiometabolischer Bedarf, Myokardfibrose oder -narbenbildung (erkennbar durch Herz-MRT), Arrhythmien, Tachykardie und autonome Dysfunktion gehören. Patienten mit kardiovaskulären Komplikationen während einer akuten Infektion oder Patienten mit anhaltenden Herzsymptomen können durch serielle klinische, echokardiographische und elektrokardiographische Nachuntersuchungen überwacht werden. Neuropsychiatrie Zu den anhaltenden Anomalien können Müdigkeit, Myalgie, Kopfschmerzen, Dysautonomie und kognitive Beeinträchtigungen (Brain Fog) gehören. Angstzustände, Depressionen, Schlafstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen wurden bei 30–40 % der COVID-19-Überlebenden berichtet, ähnlich wie bei Überlebenden anderer pathogener Coronaviren. Die Pathophysiologie neuropsychiatrischer Komplikationen ist mechanistisch vielfältig und umfasst Immunschwäche, Entzündung, mikrovaskuläre Thrombose, iatrogene Wirkungen von Medikamenten und psychosoziale Auswirkungen von Infektionen. Nieren Bei der Mehrzahl der Patienten kommt es bei einer akuten COVID-19-Erkrankung zu einem Abklingen des AKI; Es wurde jedoch über eine Verringerung der eGFR nach 6 Monaten Nachbeobachtung berichtet VANOC ist möglicherweise das vorherrschende Muster von Nierenschäden bei Menschen afrikanischer Abstammung COVID-19-Überlebende mit anhaltendem Nierenversagen können von einer frühzeitigen und engmaschigen Nachsorge in den AKI-Überlebenskliniken profitieren Endokrin Zu den endokrinen Folgeerscheinungen können eine neue oder sich verschlechternde Kontrolle eines bestehenden Diabetes mellitus, eine subakute Thyreoiditis und eine Demineralisierung der Knochen gehören. Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes ohne herkömmliche Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes und mit Verdacht auf Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse oder Hyperthyreose sollten sich geeigneten Labortests unterziehen und an die Endokrinologie überwiesen werden. Gastrointestinal und hepatobiliär Bei COVID-19 kann es auch nach einem negativen Nasopharyngealabstrichtest zu einer längeren Virusausscheidung kommen COVID-19 hat das Potenzial, das Darmmikrobiom zu verändern, einschließlich der Anreicherung opportunistischer Organismen und der Verarmung nützlicher Kommensalen. Dermatologisch Haarausfall ist das vorherrschende Symptom und wurde bei etwa 20 % der COVID-19-Überlebenden berichtet. Kriterien Diagnosekriterien: <21 Jahre mit Fieber, erhöhten Entzündungsmarkern, Funktionsstörung mehrerer Organe, aktueller oder kürzlich aufgetretener SARS-CoV-2-Infektion und Ausschluss anderer plausibler Diagnosen. Betroffen sind in der Regel Kinder > 7 Jahre, die überwiegend afrikanischer, afro-karibischer oder hispanischer Abstammung sind. Es können kardiovaskuläre (Koronararterien-Aneurysma) und neurologische (Kopfschmerzen, Enzephalopathie, Schlaganfall und Krampfanfälle) Komplikationen auftreten. |
Schlussfolgerungen und zukünftige Richtungen
Die multiorganischen Folgen von COVID-19 über die akute Phase der Infektion hinaus werden in diesem erweiterten Zeitraum zunehmend als Daten und klinische Erfahrung geschätzt. Die erforderliche aktive und zukünftige Forschung umfasst die Identifizierung und Charakterisierung wichtiger klinischer, serologischer, bildgebender und epidemiologischer Merkmale von COVID-19 in der akuten, subakuten und chronischen Phase der Krankheit, die uns helfen werden, den natürlichen Verlauf und die Pathophysiologie dieser neuen Erkrankung besser zu verstehen Krankheit.
Aktive und zukünftige klinische Studien, einschließlich prospektiver Kohorten und klinischer Studien, sowie die häufige Überprüfung neuer Erkenntnisse durch Task Forces und Task Forces sind von entscheidender Bedeutung für die Entwicklung einer robusten Wissensdatenbank und die fundierte klinische Forschung. klinische Praxis in diesem Bereich.
Derzeit kommt den Angehörigen der Gesundheitsberufe, die Überlebende einer akuten COVID-19-Erkrankung betreuen, die Schlüsselrolle zu: Sie müssen neue oder anhaltende Symptome erkennen, sorgfältig dokumentieren, untersuchen und behandeln sowie aufgetretene spezifische Organkomplikationen weiterverfolgen. während einer akuten Erkrankung. Außerdem ist es unerlässlich, dass Ärzte Informationen in zugänglichen Formaten bereitstellen, einschließlich klinischer Studien, an denen sie teilnehmen können, und zusätzlicher Ressourcen wie Patientenvertretung und Selbsthilfegruppen.
Darüber hinaus ist klar, dass die Betreuung von Patienten mit COVID-19 nicht mit der Entlassung aus dem Krankenhaus endet und für die umfassende Betreuung dieser Patienten im ambulanten Bereich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich ist.
Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass Gesundheitssysteme und Krankenhäuser die Notwendigkeit erkennen, spezielle COVID-1974-Kliniken einzurichten, in denen Spezialisten aus verschiedenen Disziplinen eine integrierte Versorgung anbieten können.
Die Priorisierung der Nachsorge kann für Personen in Betracht gezogen werden, bei denen ein hohes Risiko für eine postakute COVID-19-Erkrankung besteht, einschließlich derjenigen, die während einer akuten COVID-19-Erkrankung eine schwere Erkrankung hatten und/oder auf einer Intensivstation behandelt werden mussten, sowie für Personen, die am anfälligsten für Komplikationen sind (z. B (z. B. ältere Menschen, Personen mit mehreren Organkomorbiditäten, Personen nach einer Transplantation und Personen mit aktiver Krebserkrankung in der Vorgeschichte) und Personen mit der größten Belastung durch anhaltende Symptome.
Angesichts des globalen Ausmaßes dieser Pandemie ist es offensichtlich, dass der Bedarf an Gesundheitsversorgung für Patienten mit COVID-19-Folgeerkrankungen in absehbarer Zukunft weiter zunehmen wird. Um dieser Herausforderung zu begegnen, müssen die bestehende ambulante Infrastruktur genutzt, skalierbare Gesundheitsmodelle entwickelt und disziplinübergreifend integriert werden, um die geistige und körperliche Gesundheit von COVID-19-Überlebenden langfristig zu verbessern.
