CENTRE MÉDICAL IRVING DE L’UNIVERSITÉ COLUMBIA
Résumé Le coronavirus 2 (SARS-CoV-2) du syndrome respiratoire aigu sévère est l’agent pathogène responsable de la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), qui a conduit à des crises mondiales de santé et à des ressources de santé surchargées. À mesure que la population de patients se rétablissant du COVID-19 augmente, il est essentiel de comprendre les problèmes de santé qui les entourent. Le COVID-19 est désormais reconnu comme une maladie multiviscérale présentant un large spectre de manifestations. Semblable aux syndromes viraux post-aigus décrits chez les survivants d’autres épidémies virulentes de coronavirus, de plus en plus de rapports font état d’effets persistants et prolongés après une forme aiguë de COVID-19. Les groupes de défense des patients, dont beaucoup s’identifient comme des patients de longue durée , ont contribué à la reconnaissance du COVID-19 post-aigu , un syndrome caractérisé par des symptômes persistants et/ou des complications tardives ou à long terme au-delà des 4 semaines suivant le début de la maladie. la maladie. Nous proposons ici une revue complète de la littérature actuelle sur le COVID-19 post-aigu, sa physiopathologie et ses séquelles spécifiques à certains organes. Enfin, nous discutons des considérations pertinentes pour les soins multidisciplinaires des survivants du COVID-19 et proposons un cadre pour l’identification des personnes à haut risque de COVID-19 post-aigu et leur prise en charge coordonnée par le biais de cliniques dédiées au COVID-19. |
La forme aiguë du COVID-19 dure généralement jusqu’à 4 semaines à compter de l’apparition des symptômes, au-delà de laquelle le SRAS-CoV-2 ayant la capacité de se répliquer n’a pas été isolé. Le COVID-19 post-aigu est défini comme des symptômes persistants et/ou des complications tardives ou à long terme au-delà de 4 semaines après l’apparition des symptômes. Les symptômes courants observés en cas de COVID-19 post-aigu sont résumés.
Physiopathologie
Les mécanismes physiopathologiques prédominants du COVID-19 aigu sont les suivants :
- Toxicité virale directe
- Dommages endothéliaux et dommages microvasculaires
- Dérégulation du système immunitaire
- Stimulation d’un état hyperinflammatoire
- Hypercoagulabilité entraînant une thrombose et une macrothrombose in situ
- Maladaptation de la voie 2 de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE2).
Le chevauchement des séquelles du COVID-19 post-aigu avec celles du SRAS et du MERS peut s’expliquer par des similitudes phylogénétiques entre les coronavirus pathogènes responsables. Le chevauchement de l’identité de la séquence génomique du SRAS-CoV-2 est de 79 % avec le SRAS-CoV-1 et de 50 % avec le MERS-CoV28,29. De plus, le SRAS-CoV-1 et le SRAS-CoV-2 partagent le même récepteur de cellule hôte : ACE2.
Cependant, il existe des différences notables, telles que l’affinité plus élevée du SRAS-CoV-2 pour l’ACE2 par rapport au SRAS-CoV-1, qui est probablement due à des différences dans le domaine de liaison au récepteur de la protéine de pointe qui médie le contact avec l’ACE2. .
Contrairement aux autres gènes structurels, le gène Spike a divergé dans le SRAS-CoV-2, avec seulement 73 % de similitude d’acides aminés avec le SRAS-CoV-1 dans le domaine de liaison au récepteur de la protéine Spike. le pic30. En outre, un site de clivage S1-S2 supplémentaire dans le SRAS-CoV-2 permet un clivage plus efficace par les protéases de l’hôte et facilite une liaison plus efficace. Ces mécanismes ont probablement contribué à une transmission plus efficace et plus répandue du SRAS-CoV-2.
Les mécanismes possibles contribuant à la physiopathologie du COVID-19 post-aigu incluent :
(1) Modifications physiopathologiques spécifiques au virus.
(2) Aberrations immunitaires et dommages inflammatoires en réponse à une infection aiguë.
3) Conséquences attendues d’une maladie post-critique.
Alors que les deux premiers sont abordés plus en détail dans les sections spécifiques aux organes ci-dessous, le syndrome post-soins intensifs est désormais bien reconnu et comprend des anomalies nouvelles ou aggravées dans les domaines physique, cognitif et psychiatrique à la suite d’une maladie grave. La physiopathologie du syndrome post-intensif est multifactorielle et a été proposée comme impliquant une ischémie et des lésions microvasculaires, une immobilité et des altérations métaboliques au cours d’une maladie grave.
De plus, à l’instar des études précédentes sur les survivants du SRAS, dont 25 à 30 % ont présenté des infections secondaires, les survivants du COVID-19 aigu peuvent présenter un risque accru d’infections par des bactéries, des champignons (aspergillose pulmonaire) ou d’autres agents pathogènes. . Cependant, ces infections secondaires n’expliquent pas les séquelles persistantes et prolongées du COVID-19 post-aigu.
La collaboration multidisciplinaire est essentielle pour fournir des soins ambulatoires intégrés aux survivants de la COVID-19 aiguë dans les cliniques COVID-19. En fonction des ressources, la priorité peut être envisagée pour les personnes présentant un risque élevé de COVID-19 post-aigu, définies comme les personnes présentant une maladie grave pendant une forme aiguë de COVID-19 et/ou ayant besoin de soins dans une unité de soins intensifs, un âge avancé et la présence de comorbidités organiques. . . (maladie respiratoire préexistante, obésité, diabète, hypertension, maladie cardiovasculaire chronique, maladie rénale chronique, post-greffe d’organe ou cancer actif). Le plan de gestion pulmonaire/cardiovasculaire a été adapté d’un document d’orientation destiné aux patients hospitalisés pour une pneumonie COVID-1976. HRCT, tomodensitométrie haute résolution ; PE, embolie pulmonaire.
Résumé du COVID-19 post-aigu par système d’organe La dyspnée, la diminution de la capacité d’exercice et l’hypoxie sont généralement des symptômes et des signes persistants. Une capacité de diffusion réduite, une physiologie pulmonaire restrictive, des opacités en verre dépoli et des changements fibreux ont été observés en imagerie au cours du suivi des survivants du COVID-19. L’évaluation de la progression ou de la guérison de la maladie pulmonaire et de la fonction peut inclure l’oxymétrie de pouls à domicile, le 6MWT, la PFT, la tomodensitométrie thoracique à haute résolution et l’angiographie pulmonaire par tomodensitométrie, selon les besoins cliniques. Hématologique Des événements thromboemboliques ont été observés à <5 % dans les cas de COVID-19 post-aigus dans des études rétrospectives. La durée de l’état hyperinflammatoire induit par l’infection par le SRAS-CoV-2 est inconnue. Les anticoagulants oraux directs et l’héparine de bas poids moléculaire peuvent être envisagés pour une thromboprophylaxie prolongée après discussion bénéfice-risque chez les patients présentant des facteurs de risque prédisposants à l’immobilité, des taux de D-dimères constamment élevés (plus de deux fois la limite supérieure par rapport à la normale) et un risque de comorbidités telles que cancer Cardiovasculaire Les symptômes persistants peuvent inclure des palpitations, une dyspnée et des douleurs thoraciques. Les séquelles à long terme peuvent inclure une demande cardiométabolique accrue, une fibrose ou des cicatrices myocardiques (détectables par IRM cardiaque), des arythmies, une tachycardie et un dysfonctionnement autonome. Les patients présentant des complications cardiovasculaires au cours d’une infection aiguë ou ceux présentant des symptômes cardiaques persistants peuvent être surveillés grâce à un suivi clinique, échocardiographique et électrocardiographique en série. Neuropsychiatrique Les anomalies persistantes peuvent inclure la fatigue, la myalgie, les maux de tête, la dysautonomie et les troubles cognitifs (brouillard cérébral). L’anxiété, la dépression, les troubles du sommeil et le trouble de stress post-traumatique ont été signalés chez 30 à 40 % des survivants du COVID-19, comme chez les survivants d’autres coronavirus pathogènes. La physiopathologie des complications neuropsychiatriques est mécanistiquement diversifiée et implique une dérégulation immunitaire, une inflammation, une thrombose microvasculaire, des effets iatrogènes des médicaments et des impacts psychosociaux de l’infection. Rénal La résolution de l’AKI au cours d’une forme aiguë de COVID-19 se produit chez la majorité des patients ; cependant, une réduction du DFGe a été rapportée après 6 mois de suivi Le COVAN pourrait être le type prédominant de lésions rénales chez les personnes d’ascendance africaine Les survivants du COVID-19 souffrant d’insuffisance rénale persistante pourraient bénéficier d’un suivi précoce et étroit dans les cliniques de survivants de l’AKI Endocrine Les séquelles endocriniennes peuvent inclure un contrôle nouveau ou aggravé du diabète sucré existant, une thyroïdite subaiguë et une déminéralisation osseuse. Les patients atteints de diabète nouvellement diagnostiqué en l’absence de facteurs de risque traditionnels de diabète de type 2, avec suspicion de suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou d’hyperthyroïdie doivent subir des tests de laboratoire appropriés et être orientés vers un endocrinologie. Gastro-intestinal et hépatobiliaire Une excrétion fécale virale prolongée peut survenir dans le cas du COVID-19, même après un test nasopharyngé négatif sur écouvillonnage Le COVID-19 a le potentiel d’altérer le microbiome intestinal, notamment l’enrichissement d’organismes opportunistes et l’épuisement des commensaux bénéfiques. Dermatologique La perte de cheveux est le symptôme prédominant et a été signalée chez environ 20 % des survivants du COVID-19. Critères Critères diagnostiques : < 21 ans avec fièvre, marqueurs inflammatoires élevés, dysfonctionnement de plusieurs organes, infection actuelle ou récente par le SRAS-CoV-2 et exclusion d’autres diagnostics plausibles. Elle touche généralement les enfants de > 7 ans et de manière disproportionnée d’origine africaine, afro-caribéenne ou hispanique. Des complications cardiovasculaires (anévrisme de l’artère coronaire) et neurologiques (maux de tête, encéphalopathie, accident vasculaire cérébral et convulsions) peuvent survenir. |
Conclusions et orientations futures
Les séquelles multiorganiques du COVID-19 au-delà de la phase aiguë de l’infection sont de plus en plus appréciées en tant que données et expérience clinique au cours de cette période élargie. Les recherches actives et futures nécessaires comprennent l’identification et la caractérisation des principales caractéristiques cliniques, sérologiques, d’imagerie et épidémiologiques du COVID-19 dans les phases aiguës, subaiguës et chroniques de la maladie, ce qui nous aidera à mieux comprendre l’histoire naturelle et la physiopathologie de ce nouveau maladie.
Les études cliniques actives et futures, y compris les cohortes prospectives et les essais cliniques, ainsi que l’examen fréquent des preuves émergentes par les groupes de travail et les groupes de travail, sont essentiels au développement d’une solide base de données de connaissances et à l’information de la recherche clinique. pratique clinique dans ce domaine.
Actuellement, les professionnels de la santé qui s’occupent des survivants d’une forme aiguë de COVID-19 ont pour rôle clé de reconnaître, de documenter soigneusement, d’enquêter et de gérer les symptômes nouveaux ou persistants, ainsi que de suivre les complications d’organes spécifiques qui se sont développées. lors d’une maladie aiguë. Il est également impératif que les médecins fournissent des informations dans des formats accessibles, y compris les essais cliniques disponibles pour la participation et des ressources supplémentaires telles que des groupes de défense des patients et de soutien.
En outre, il est clair que les soins prodigués aux patients atteints de COVID-19 ne s’arrêtent pas au moment de la sortie de l’hôpital et qu’une coopération interdisciplinaire est nécessaire pour la prise en charge globale de ces patients en ambulatoire.
Il est donc crucial que les systèmes de santé et les hôpitaux reconnaissent la nécessité de créer des cliniques dédiées au COVID-1974, où des spécialistes de plusieurs disciplines peuvent fournir des soins intégrés.
La priorisation des soins de suivi peut être envisagée pour les personnes présentant un risque élevé de COVID-19 post-aigu, y compris celles qui ont souffert d’une maladie grave pendant une forme aiguë de COVID-19 et/ou ont nécessité des soins dans une unité de soins intensifs, les plus susceptibles aux complications (par exemple pour (par exemple les personnes âgées, celles présentant des comorbidités multiviscérales, celles post-greffe et celles ayant des antécédents de cancer actif) et celles présentant le plus grand nombre de symptômes persistants.
Compte tenu de l’ampleur mondiale de cette pandémie, il est évident que les besoins en soins de santé pour les patients présentant des séquelles du COVID-19 continueront d’augmenter dans un avenir prévisible. Pour relever ce défi, il faudra tirer parti des infrastructures ambulatoires existantes, développer des modèles de soins de santé évolutifs et intégrer toutes les disciplines pour améliorer la santé mentale et physique des survivants de la COVID-19 à long terme.
