Un approccio clinico all'acatisia

Sfondo

Quando i pazienti diventano improvvisamente irrequieti e non riescono a sedersi o rimanere fermi, soprattutto in ambito medico generale, l’ansia è spesso la principale diagnosi differenziale nella mente di ogni medico. Tuttavia, si dovrebbe sempre considerare la possibilità che si verifichi uno stato di disagio molto soggettivo chiamato "acatisia" .

Scopo

Lo scopo di questo articolo è discutere un approccio clinico alla gestione dell’acatisia, basato sulla presentazione di un paziente ricoverato in un reparto di medicina generale.

Nozioni di base

È stato scoperto che l’acatisia , una sensazione soggettiva e altamente angosciante di irrequietezza, è causata da un’ampia gamma di farmaci utilizzati in contesti medici generali, come l’azitromicina, gli antiemetici e gli antipsicotici. Nonostante la sua elevata incidenza e l’associazione con un aumento dei pensieri suicidi, spesso passa inosservato. Questo lavoro evidenzia la necessità del suo riconoscimento precoce, fornisce una guida diagnostica e un approccio alla sua gestione.

L’acatisia è una " sensazione soggettiva di irrequietezza motoria manifestata da un bisogno urgente di essere in costante movimento" .

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association, 5a edizione (DSM-5), descrive l’acatisia acuta indotta da farmaci come:

Reclami soggettivi di irrequietezza, spesso accompagnati dall’osservazione di movimenti eccessivi (p. es., movimenti irrequieti delle gambe, dondolarsi da un piede all’altro, ritmo, incapacità di sedersi o stare fermi), che si sviluppano entro poche ore. settimane dopo l’inizio o l’aumento della dose di un farmaco (come un neurolettico) o dopo aver ridotto la dose di un farmaco usato per trattare i sintomi extrapiramidali .

I pazienti affetti da acatisia spesso descrivono di sentirsi molto tesi e a disagio e di non essere in grado di stare fermi. Ondeggiamento, stimolazione, spostamento del peso in posizione eretta e incapacità di rimanere seduti sono frequentemente osservati clinicamente.

La necessità che tutti i medici siano competenti per identificare e gestire rapidamente l’acatisia non può essere sottovalutata. Come evidenziato nella Tabella 1, ciò è particolarmente importante perché l’acatisia può essere causata da farmaci di diverse categorie, inclusi antiemetici (ad esempio, metoclopramide), antidepressivi (ad esempio, inibitori selettivi del recettore della serotonina come la paroxetina), reserpina, alfa-metildopa, buspirone, diltiazem. , cinnarizina e antipsicotici (compresi quelli della classe di seconda generazione).

Recentemente è stata segnalata acatisia causata dall’azitromicina (un antibiotico comunemente usato) e dal pregabalin (comunemente usato per la neuropatia periferica e la nevralgia posterpetica). Vale la pena sottolineare che l’acatisia è una condizione molto angosciante nota per aumentare il rischio di comportamento impulsivo e ideazione suicidaria.

Sebbene non vi siano dati chiari sulla prevalenza dell’acatisia in ambito medico generale, un recente ampio studio condotto su un campione comunitario di pazienti con schizofrenia che assumevano vari farmaci psicotropi ha rilevato una prevalenza compresa tra il 15% e il 35%. Sfortunatamente, l’acatisia spesso passa inosservata. Ciò è dovuto, in parte, alla mancanza di criteri ben definiti per la sua diagnosi, così come a molte altre condizioni mimetiche come agitazione e ansia legate all’umore o disturbi psicotici, sindrome delle gambe senza riposo, condizioni correlate alla sostanza (ad esempio, astinenza stati) e disturbi del movimento.

Attraverso questo documento, miriamo a sensibilizzare l’opinione pubblica sull’acatisia, che spesso non viene presa in considerazione dai medici quando i pazienti diventano "ansiosi " o "agitati" . Discutiamo la sua gestione clinica sulla base della presentazione di un paziente ricoverato nel reparto medico per illustrare la necessità di riconoscimento e trattamento urgenti.

Punti clinici chiave sull’acatisia Si presenta come una sensazione soggettiva molto angosciante di irrequietezza e disforia.   Può essere visto come movimenti irrequieti delle gambe, dondolio da un piede all’altro, camminata da un lato all’altro e incapacità di sedersi o rimanere fermi.   Può essere causato da farmaci di diverse categorie, inclusi antipsicotici, antidepressivi e antiemetici.   È associato a un tasso più elevato di ideazione suicidaria.   Il riconoscimento e il trattamento precoci sono cruciali.

Caso

La signora D, 27 anni, è stata ricoverata in un reparto medico con una storia di dolore addominale persistente, nausea e vomito per circa tre mesi. La sua storia medica passata era significativa per il diabete mellito di tipo 1 (con diverse complicazioni tra cui retinopatia, neuropatia e gastroparesi). Aveva anche pressione alta e insufficienza renale allo stadio terminale. Prima del ricovero, stava assumendo citalopram 20 mg al giorno per la depressione (questo trattamento era stato interrotto prima durante questo ricovero a causa di problemi gastrointestinali). Gli altri farmaci abituali della signora D includevano insulina, zopiclone, furosemide, ondansetron, amitriptilina, amlodipina, proclorperazina, domperidone, rabeprazolo, scopolamina, eritropoietina e pregabalin.

Data la maggiore difficoltà nel controllare la nausea, nonostante gli aggiustamenti terapeutici, è stato iniziato il trattamento con aloperidolo orale regolare da 1 mg ogni quattro ore, oltre a un ordine di aloperidolo orale o intramuscolare da 1 mg ogni otto ore. Cinque giorni dopo aver iniziato l’assunzione di aloperidolo gli fu richiesta una visita psichiatrica urgente perché "...mostrava molta ansia e ideazione suicidaria...".

Quando venne vista dall’équipe psichiatrica, la signora D indicò che si sentiva irrequieta e non poteva fare a meno di muovere le gambe. Ha riferito che i suoi sintomi erano "miserabili" e "molto angoscianti ". Non aveva precedenti di sintomi simili e ha negato l’uso di alcol o altre sostanze. Oggettivamente appariva irrequieta e presentava evidente irrequietezza motoria alle estremità quando era seduta e sdraiata. La signora D non poteva restare ferma in un posto senza muoversi. Non presentava tremori o altri segni parkinsoniani. Ha confermato di avere un umore basso e ha riferito di pensieri suicidi nel contesto dell’irrequietezza incontrollabile che stava vivendo. I medici hanno stabilito che la signora D soffriva di acatisia acuta a causa delle sue caratteristiche cliniche (relazione soggettiva e risultati oggettivi) e del fatto che aveva iniziato di recente l’aloperidolo. L’aloperidolo è stato ridotto gradualmente nell’arco di tre giorni e i medici hanno contemporaneamente convertito il lorazepam in una dose regolare di clonazepam ad azione prolungata. Le è stato fornito un monitoraggio continuo e quotidiano nel reparto medico. Al terzo giorno non si notava più alcuna irrequietezza e la paziente riferì di essere "tornata in me" .

Discussione

L’acatisia è una "sensazione soggettiva di irrequietezza motoria manifestata da un bisogno urgente di essere in costante movimento". Fare una diagnosi di acatisia è spesso difficile a causa della mancanza di criteri specifici e ben definiti. Inoltre, come descritto in questo articolo, l’acatisia potrebbe non essere un’unica entità "chiara" e i pazienti affetti da acatisia spesso si presentano in modi diversi. Pertanto, i medici dovrebbero prendere seriamente in considerazione l’acatisia e rivedere i farmaci del paziente ogni volta che l’ansia o l’agitazione si presentano come un possibile effetto collaterale.

I criteri per l’acatisia indotta da farmaci inizialmente proposti da Sachdev a fini di ricerca sono altamente applicabili in ambito clinico. Questi includono il criterio essenziale dell’assunzione di un farmaco sospetto, oltre alla segnalazione soggettiva e ai risultati oggettivi. Soggettivamente, potrebbero esserci uno o più dei seguenti elementi:

• Sensazione di irrequietezza o tensione o disagio interiore, con particolare riferimento agli arti inferiori.
   
• Un bisogno urgente di muovere costantemente le gambe e talvolta altre parti del corpo (ad esempio braccia, tronco).
   
• Difficoltà o incapacità a mantenere una postura per diversi minuti.

Un punto chiave che vale la pena sottolineare è che i medici dovrebbero osservare i pazienti in almeno due posizioni , preferibilmente seduti e in piedi nello stesso posto. Oggettivamente, Sachdev suggerisce che le caratteristiche altamente suggestive di acatisia includono uno o più dei seguenti:

Mentre sei seduto :

- Movimenti semi-intenzionali o senza scopo della gamba, del piede, della mano, del braccio e/o del tronco.

- Tendenza a cambiare ripetutamente la posizione del corpo sulla sedia e incapacità di rimanere seduti per diversi minuti, con tendenza ad alzarsi e camminare o camminare avanti e indietro.

Stando in un posto :

- Movimenti semi-intenzionali o senza scopo della gamba, del piede, della mano, del braccio e/o del tronco.

- Tendenza a spostare il peso da un piede all’altro o a camminare nello stesso posto.

- Incapacità di stare in un luogo con tendenza a camminare o muoversi.

L’applicazione clinica di questi criteri aiuterà a distinguere l’acatisia da altre condizioni come ansia, sindrome delle gambe senza riposo, agitazione dovuta ad altre cause e stati di astinenza o intossicazione da farmaci. È importante chiarire che sebbene i sintomi e i segni sopra indicati siano praticamente bilaterali , la loro gravità può essere asimmetrica e nessuno di essi è patognomonico, sebbene sia considerato il dondolio da un piede all’altro stando in piedi (nel contesto dell’assunzione di un farmaco sospetto). come molto caratteristico.

Sebbene la sua esatta fisiopatologia rimanga poco chiara, l’acatisia è attualmente attribuita a una riduzione dell’attività dopaminergica nella via mesocorticale che proietta dall’area tegmentale ventrale al sistema limbico e alla corteccia prefrontale. Ciò si traduce nella soppressione dei consueti effetti inibitori sulla funzione motoria , che portano a movimenti involontari indesiderati. Questa visione è supportata da studi sugli animali. È stato però ipotizzato anche un meccanismo indiretto ; Cioè, un aumento della serotonina e della norepinefrina può contribuire all’acatisia riducendo indirettamente l’attività dopaminergica nell’area tegmentale ventrale.

A seconda del momento della comparsa, della modalità di presentazione e della sua durata, l’acatisia può essere classificata in diversi tipi: Acatisia acuta : si sviluppa poco dopo l’inizio di un antipsicotico o l’aumento della sua dose o il passaggio a un farmaco ad alta potenza. Di solito dura meno di sei mesi ed è caratterizzato da intensa disforia e irrequietezza.   Acatisia cronica : dura più di sei mesi dopo l’ultimo cambio di farmaco e spesso comprende lieve disforia e irrequietezza, nonché discinesia orofacciale e degli arti.   Pseudoacatisia – ritenuta uno stadio tardivo del tipo cronico. Sono presenti alcune manifestazioni motorie, ma non esiste una consapevolezza soggettiva dell’irrequietezza.   Acatisia tardiva – Esordio tardivo, di solito più di tre mesi dopo la modifica del farmaco o della dose, ed è spesso associata a discinesia tardiva.   Acatisia da sospensione o da rimbalzo : dovuta alla sospensione o alla riduzione graduale di un farmaco anticolinergico, che di solito si verifica entro sei settimane.

Come primo passo nella gestione farmacologica dell’acatisia, si raccomanda di ridurre la dose del farmaco incriminato. Dovrebbe essere preso in considerazione anche il passaggio a un agente alternativo. Tra i farmaci adiuvanti, le evidenze sono a favore del propranololo (40-80 mg PO due volte al giorno) e della mirtazapina a basso dosaggio (15 mg PO al giorno), con alternative alla mianserina (15 mg PO al giorno) e alla ciproeptadina (8-16 mg al giorno) sulla base di minori prove. .

Le benzodiazepine (p. es., clonazepam 0,5-1 mg PO due volte al giorno) possono essere utilizzate da sole o in combinazione con propranololo . I farmaci anticolinergici (p. es., benztropina, 2 mg PO due volte al giorno) sono spesso utili quando sono presenti altre caratteristiche extrapiramidali. Altre opzioni includono clonidina (da 0,2 a 0,8 mg/die), amantadina (100 mg PO tre volte al giorno) e difenidramina (50 mg PO al giorno). 20–24

Considerando l’incidenza dell’acatisia, la sua associazione con diversi farmaci comunemente usati, la sua natura gravemente angosciante e l’associato aumento del rischio di comportamento impulsivo e ideazione suicidaria, è molto importante che i medici la riconoscano e offrano un trattamento appropriato ai pazienti pronti.

Riepilogo delle raccomandazioni terapeutiche per l’acatisia acuta Educazione del paziente (ad esempio, acatisia, cause, opzioni di trattamento).   Modifica del regime terapeutico (ad esempio, riduzione della dose o interruzione e passaggio a un farmaco alternativo). Trattamento adiuvante: Beta-bloccanti (p. es., propranololo, da 40 a 80 mg PO al giorno).   Antagonisti dei recettori 5HT2A (p. es., mirtazapina, 15 mg per via orale al giorno, ciproeptadina, da 8 a 16 mg per via orale al giorno).   Benzodiazepine (p. es., clonazepam 0,5-1 mg PO al giorno, diazepam 5-15 mg PO al giorno).   Gli anticolinergici (p. es., benztropina, da 1 a 4 mg per via orale al giorno) devono essere utilizzati principalmente nei pazienti con parkinsonismo concomitante.   Altri agenti come amantadina 100 mg PO al giorno, clonidina (fino a 0,15 mg PO al giorno).

Oltre a ottenere il consenso informato scritto direttamente dal paziente, gli autori hanno cercato e ottenuto l’approvazione (numero di riferimento etico: HS20267 (H2016:410)) dal comitato etico per la ricerca sanitaria dell’Università di Manitoba, Canada.