Ein klinischer Ansatz zur Akathisie

Hintergrund

Wenn Patienten plötzlich unruhig werden und nicht mehr still sitzen oder still bleiben können, insbesondere in der Allgemeinmedizin, ist Angst für jeden Arzt oft die Hauptdifferenzialdiagnose. Allerdings sollte man immer die Möglichkeit einer sehr subjektiven, belastenden Erkrankung namens „Akathisie“ in Betracht ziehen .

Ziel

Ziel dieses Artikels ist es, einen klinischen Ansatz zur Behandlung von Akathisie zu diskutieren, der auf der Vorstellung eines Patienten basiert, der auf einer allgemeinmedizinischen Station aufgenommen wurde.

Grundlagen

Es wurde festgestellt, dass Akathisie , ein subjektives und äußerst belastendes Gefühl der Unruhe, durch eine Vielzahl von Medikamenten verursacht wird, die in der Allgemeinmedizin eingesetzt werden, wie etwa Azithromycin, Antiemetika und Antipsychotika. Trotz ihrer hohen Inzidenz und dem Zusammenhang mit vermehrten Suizidgedanken bleibt sie oft unbemerkt. Diese Arbeit unterstreicht die Notwendigkeit einer frühzeitigen Erkennung, bietet diagnostische Leitlinien und einen Ansatz für die Behandlung.

Akathisie ist ein „subjektives Gefühl motorischer Unruhe, das sich in dem dringenden Bedürfnis äußert, in ständiger Bewegung zu sein“ .

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association, 5. Auflage (DSM-5), beschreibt akute drogeninduzierte Akathisie wie folgt:

Subjektive Beschwerden über Unruhe, oft begleitet von beobachteten übermäßigen Bewegungen (z. B. unruhige Beinbewegungen, Hin- und Herwippen von einem Fuß auf den anderen, Hin- und Herlaufen, Unfähigkeit, still zu sitzen oder zu stehen), entwickeln sich innerhalb weniger Stunden. Wochen nach Beginn oder Erhöhung der Dosis eines Medikaments (z. B. eines Neuroleptikums) oder nach Reduzierung der Dosis eines Medikaments zur Behandlung extrapyramidaler Symptome .

Patienten mit Akathisie beschreiben oft, dass sie sich sehr angespannt und unwohl fühlen und nicht in der Lage sind, still zu sitzen. Schwanken, Hin- und Herlaufen, Gewichtsverlagerung im Stehen und die Unfähigkeit, sitzen zu bleiben, werden klinisch häufig beobachtet.

Die Notwendigkeit, dass alle Ärzte in der Lage sind, Akathisie schnell zu erkennen und zu behandeln, kann nicht genug betont werden. Wie in Tabelle 1 hervorgehoben, ist dies besonders wichtig, da Akathisie durch Medikamente verschiedener Kategorien verursacht werden kann, darunter Antiemetika (z. B. Metoclopramid), Antidepressiva (z. B. selektive Serotoninrezeptorhemmer wie Paroxetin), Reserpin, Alpha-Methyldopa, Buspiron und Diltiazem , Cinnarizin und Antipsychotika (einschließlich derjenigen der zweiten Generation).

Kürzlich wurde über Akathisie berichtet, die durch Azithromycin (ein häufig verwendetes Antibiotikum) und Pregabalin (häufig bei peripherer Neuropathie und postherpetischer Neuralgie eingesetzt) ​​verursacht wurde. Es ist hervorzuheben, dass Akathisie eine sehr belastende Erkrankung ist, die bekanntermaßen das Risiko für impulsives Verhalten und Selbstmordgedanken erhöht.

Obwohl es keine eindeutigen Daten zur Prävalenz von Akathisie in allgemeinmedizinischen Einrichtungen gibt, ergab eine kürzlich durchgeführte große Studie an einer Gemeinschaftsstichprobe von Patienten mit Schizophrenie, die verschiedene psychotrope Medikamente einnahmen, eine Prävalenz von etwa 15 % bis 35 %. Leider bleibt die Akathisie oft unbemerkt. Dies ist teilweise auf das Fehlen klar definierter Kriterien für die Diagnose zurückzuführen, aber auch auf viele andere mimetische Zustände wie Unruhe und Angst im Zusammenhang mit Stimmungsstörungen oder psychotischen Störungen, das Restless-Legs-Syndrom und substanzbedingte Zustände (z. B. Entzug). Zustände) und Bewegungsstörungen.

Mit diesem Dokument wollen wir das Bewusstsein für Akathisie schärfen, die von Ärzten oft nicht berücksichtigt wird, wenn Patienten „ängstlich “ oder „unruhig“ werden . Wir diskutieren das klinische Management anhand der Vorstellung eines auf der medizinischen Station aufgenommenen Patienten, um die Notwendigkeit einer dringenden Erkennung und Behandlung zu veranschaulichen.

Wichtige klinische Punkte zur Akathisie Es stellt ein sehr belastendes subjektives Gefühl von Unruhe und Dysphorie dar.   Es kann sich in unruhigen Beinbewegungen, Hin- und Herwippen von einem Fuß auf den anderen, Hin- und Herlaufen von einer Seite zur anderen und der Unfähigkeit, still zu sitzen oder zu bleiben, äußern.   Es kann durch Medikamente verschiedener Kategorien verursacht werden, darunter Antipsychotika, Antidepressiva und Antiemetika.   Es ist mit einer höheren Rate an Suizidgedanken verbunden.   Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung sind entscheidend.

Fall

Frau D., 27 Jahre alt, wurde mit einer Vorgeschichte von anhaltenden Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen für etwa drei Monate in eine Krankenstation eingeliefert. Ihre Krankengeschichte war bedeutsam für Typ-1-Diabetes mellitus (mit mehreren Komplikationen, darunter Retinopathie, Neuropathie und Gastroparese). Außerdem litt sie unter Bluthochdruck und Nierenversagen im Endstadium. Vor der Aufnahme nahm sie täglich 20 mg Citalopram gegen Depressionen ein (diese Einnahme wurde bei dieser Aufnahme aufgrund von Magen-Darm-Problemen früher abgesetzt). Zu den anderen üblichen Medikamenten von Frau D gehörten Insulin, Zopiclon, Furosemid, Ondansetron, Amitriptylin, Amlodipin, Prochlorperazin, Domperidon, Rabeprazol, Scopolamin, Erythropoetin und Pregabalin.

Angesichts der größeren Schwierigkeiten, die Übelkeit zu kontrollieren, obwohl die Medikamente angepasst wurden, begann man mit der regulären oralen Gabe von 1 mg Haloperidol alle vier Stunden, zusätzlich zu einer oralen oder intramuskulären Gabe von 1 mg Haloperidol alle acht Stunden. Fünf Tage nach Beginn der Behandlung mit Haloperidol wurde eine dringende psychiatrische Konsultation beantragt, da er „starke Ängste und Selbstmordgedanken zeigte ...“.

Bei der Untersuchung durch das psychiatrische Team gab Frau D. an, dass sie sich unruhig fühlte und nicht anders konnte, als ihre Beine zu bewegen. Sie berichtete, dass ihre Symptome „erbärmlich“ und „sehr belastend “ seien. Sie hatte in der Vergangenheit keine ähnlichen Symptome und lehnte den Konsum von Alkohol oder anderen Substanzen ab. Objektiv gesehen schien sie unruhig zu sein und hatte beim Sitzen und Liegen eine deutliche motorische Unruhe in ihren Extremitäten. Frau D. konnte nicht still an einem Ort sitzen, ohne sich zu bewegen. Sie hatte kein Zittern oder andere Parkinson-Anzeichen. Sie bestätigte, dass sie schlecht gelaunt war und im Zusammenhang mit der unkontrollierbaren Unruhe, die sie verspürte, über Selbstmordgedanken berichtete. Die Ärzte stellten fest, dass Frau D. aufgrund ihrer klinischen Merkmale (subjektiver Bericht und objektiver Befund) und der Tatsache, dass sie kürzlich mit Haloperidol begonnen hatte, eine akute Akathisie hatte. Ihr Haloperidol wurde über drei Tage ausgeschlichen, und die Ärzte stellten gleichzeitig ihr Lorazepam auf eine regelmäßige Dosis länger wirkendes Clonazepam um. Auf der Krankenstation wurde sie kontinuierlich und täglich überwacht. Am dritten Tag war keine Unruhe mehr zu beobachten und sie berichtete, dass sie „wieder bei mir selbst“ sei .

Diskussion

Akathisie ist ein „subjektives Gefühl motorischer Unruhe, das sich in dem dringenden Bedürfnis äußert, ständig in Bewegung zu sein“. Die Diagnose einer Akathisie ist oft schwierig, da spezifische, klar definierte Kriterien fehlen. Darüber hinaus handelt es sich bei Akathisie, wie in diesem Artikel beschrieben, möglicherweise nicht um eine einzelne „klare “ Entität, und Patienten mit Akathisie präsentieren sich häufig auf unterschiedliche Weise. Daher sollten Ärzte eine Akathisie ernsthaft in Betracht ziehen und die Medikamente des Patienten überprüfen, wenn Angst oder Unruhe als mögliche Nebenwirkung auftreten.

Die von Sachdev ursprünglich für Forschungszwecke vorgeschlagenen Kriterien für arzneimittelinduzierte Akathisie sind im klinischen Umfeld äußerst anwendbar. Dazu gehört neben der subjektiven Berichterstattung und dem objektiven Befund auch das wesentliche Kriterium der Einnahme eines verdächtigen Medikaments. Subjektiv könnte eine oder mehrere der folgenden Ursachen vorliegen:

• Gefühl von Unruhe oder innerer Anspannung oder Unbehagen, insbesondere in den unteren Gliedmaßen.
   
• Ein dringendes Bedürfnis, die Beine und manchmal auch andere Körperteile (z. B. Arme, Rumpf) ständig zu bewegen.
   
• Schwierigkeiten oder Unfähigkeit, eine Haltung mehrere Minuten lang beizubehalten.

Ein wichtiger Punkt, der hervorzuheben ist, ist, dass Ärzte Patienten in mindestens zwei Positionen beobachten sollten , vorzugsweise sitzend und stehend an einem Ort. Sachdev schlägt objektiv vor, dass zu den Merkmalen, die stark auf Akathisie hinweisen, eines oder mehrere der folgenden gehören:

Beim sitzen :

- Halbabsichtliche oder zwecklose Bewegungen in Bein, Fuß, Hand, Arm und/oder Rumpf.

- Tendenz, die Körperhaltung im Stuhl wiederholt zu ändern und nicht in der Lage zu sein, mehrere Minuten lang sitzen zu bleiben, mit der Tendenz, aufzustehen und zu gehen oder auf und ab zu gehen.

An einer Stelle stehen :

- Halbabsichtliche oder zwecklose Bewegungen in Bein, Fuß, Hand, Arm und/oder Rumpf.

- Eine Tendenz, das Gewicht von einem Fuß auf den anderen zu verlagern oder an der gleichen Stelle zu gehen.

- Unfähigkeit, an einem Ort zu stehen und dazu neigen, zu gehen oder sich zu bewegen.

Die klinische Anwendung dieser Kriterien wird dazu beitragen, Akathisie von anderen Erkrankungen wie Angstzuständen, Restless-Legs-Syndrom, Unruhe aufgrund anderer Ursachen sowie Drogenentzugs- oder Vergiftungszuständen zu unterscheiden. Es ist wichtig klarzustellen, dass die oben genannten Symptome und Anzeichen zwar praktisch bilateral sind, ihr Schweregrad jedoch asymmetrisch sein kann und keines von ihnen pathognomonisch ist, obwohl das Schaukeln von einem Fuß auf den anderen im Stehen in Betracht gezogen wird (im Zusammenhang mit der Einnahme eines verdächtigen Medikaments). als sehr charakteristisch.

Obwohl ihre genaue Pathophysiologie unklar bleibt, wird Akathisie derzeit auf eine Verringerung der dopaminergen Aktivität im mesokortikalen Weg zurückgeführt, der vom ventralen Tegmentalbereich zum limbischen System und zum präfrontalen Kortex reicht. Dadurch werden die üblichen hemmenden Wirkungen auf die Motorik unterdrückt , was zu unerwünschten unwillkürlichen Bewegungen führt. Diese Ansicht wird durch Tierstudien gestützt. Allerdings wurde auch ein indirekter Mechanismus postuliert; Das heißt, ein Anstieg von Serotonin und Noradrenalin kann zur Akathisie beitragen, indem er indirekt die dopaminerge Aktivität im ventralen Tegmentalbereich verringert.

Abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens, dem Präsentationsmuster und der Dauer kann die Akathisie in verschiedene Typen eingeteilt werden: Akute Akathisie : entwickelt sich kurz nach der Einnahme eines Antipsychotikums, einer Dosiserhöhung oder dem Wechsel zu einem hochwirksamen Medikament. Sie dauert in der Regel weniger als sechs Monate und ist durch starke Dysphorie und Unruhe gekennzeichnet.   Chronische Akathisie : Hält mehr als sechs Monate nach dem letzten Medikamentenwechsel an und umfasst häufig leichte Dysphorie und Unruhe sowie orofaziale Dyskinesie und Gliedmaßendyskinesie.   Pseudoakathisie – vermutlich ein Spätstadium des chronischen Typs. Es gibt einige motorische Manifestationen, aber es gibt kein subjektives Bewusstsein für Unruhe.   Spätakathisie – Ein spätes Auftreten, in der Regel mehr als drei Monate nach der Änderung des Medikaments oder der Dosis, und oft mit Spätdyskinesie verbunden.   Entzugs- oder Rebound-Akathisie : aufgrund des Absetzens oder Ausschleichens eines Anticholinergikums, normalerweise innerhalb von sechs Wochen.

Als ersten Schritt in der pharmakologischen Behandlung der Akathisie wird empfohlen, die Dosis des auslösenden Medikaments zu reduzieren. Auch ein Wechsel zu einem Alternativmittel sollte in Betracht gezogen werden. Unter den adjuvanten Medikamenten gibt es Belege für Propranolol (40–80 mg p.o. zweimal täglich) und niedrig dosiertes Mirtazapin (15 mg p.o. täglich), wobei Mianserin (15 mg p.o. täglich) und Cyproheptadin (8–16 mg täglich) aufgrund weniger Belege als Alternativen gelten .

Benzodiazepine (z. B. Clonazepam 0,5–1 mg p.o. zweimal täglich) können allein oder in Kombination mit Propranolol angewendet werden . Anticholinerge Medikamente (z. B. Benztropin, 2 mg p.o. zweimal täglich) sind oft hilfreich, wenn andere extrapyramidale Merkmale vorliegen. Weitere Optionen sind Clonidin (0,2 bis 0,8 mg/Tag), Amantadin (100 mg p.o. dreimal täglich) und Diphenhydramin (50 mg p.o. täglich). 20–24

Angesichts der Häufigkeit von Akathisie, ihres Zusammenhangs mit mehreren häufig verwendeten Medikamenten, ihrer äußerst belastenden Natur und des damit verbundenen erhöhten Risikos für impulsives Verhalten und Selbstmordgedanken ist es sehr wichtig, dass Ärzte sie erkennen und Patienten, die dazu bereit sind, eine angemessene Behandlung anbieten.

Zusammenfassung der Behandlungsempfehlungen für akute Akathisie Patientenaufklärung (z. B. Akathisie, Ursachen, Behandlungsmöglichkeiten).   Änderung des Medikationsschemas (z. B. Reduzierung der Dosis oder Absetzen und Umstellung auf ein alternatives Medikament). Adjuvante Behandlung: Betablocker (z. B. Propranolol, 40 bis 80 mg p.o. täglich).   5HT 2A-Rezeptorantagonisten (z. B. Mirtazapin, 15 mg oral täglich, Cyproheptadin, 8 bis 16 mg oral täglich).   Benzodiazepine (z. B. Clonazepam 0,5–1 mg p.o. täglich, Diazepam 5–15 mg p.o. täglich).   Anticholinergika (z. B. Benztropin, 1 bis 4 mg oral täglich) sollten vor allem bei Patienten mit gleichzeitigem Parkinsonismus eingesetzt werden.   Andere Wirkstoffe wie Amantadin 100 mg p.o. täglich, Clonidin (bis zu 0,15 mg p.o. täglich).

Zusätzlich zur Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung des Patienten direkt beantragten und erhielten die Autoren die Genehmigung (Ethik-Referenznummer: HS20267 (H2016:410)) vom Health Research Ethics Board der University of Manitoba, Kanada.