Une approche clinique de l'akathisie

Arrière-plan

Lorsque les patients deviennent soudainement agités et ne peuvent plus s’asseoir ou rester immobiles, en particulier dans le cadre de la médecine générale, l’anxiété est souvent le principal diagnostic différentiel envisagé par chaque médecin. Cependant, il faut toujours considérer la possibilité d’un état de détresse très subjectif appelé « akathisie » .

But

Le but de cet article est de discuter d’une approche clinique de la prise en charge de l’akathisie, basée sur la présentation d’un patient admis dans un service de médecine générale.

Les bases

L’akathisie , un sentiment d’agitation subjectif et très pénible, s’est avéré être provoquée par un large éventail de médicaments utilisés en médecine générale, tels que l’azithromycine, les antiémétiques et les antipsychotiques. Malgré sa forte incidence et son association avec une augmentation des pensées suicidaires, elle passe souvent inaperçue. Ce travail met en évidence la nécessité de sa reconnaissance précoce, fournit des conseils diagnostiques et une approche de sa prise en charge.

L’akathisie est une « sensation subjective d’agitation motrice se manifestant par un besoin impérieux d’être en mouvement constant » .

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’American Psychiatric Association, 5e édition (DSM-5), décrit l’akathisie aiguë d’origine médicamenteuse comme :

Plaintes subjectives d’agitation, souvent accompagnées de mouvements excessifs observés (par exemple, mouvements agités des jambes, balancement d’un pied à l’autre, marche rapide, incapacité à rester assis ou debout), se développant en quelques heures. semaines après avoir commencé ou augmenté la dose d’un médicament (comme un neuroleptique) ou après avoir réduit la dose d’un médicament utilisé pour traiter les symptômes extrapyramidaux .

Les patients atteints d’akathisie décrivent souvent un sentiment de tension et d’inconfort, ainsi qu’une incapacité à rester assis. Le balancement, les pas, le transfert de poids en position debout et l’incapacité à rester assis sont fréquemment observés cliniquement.

On ne saurait trop insister sur la nécessité pour tous les cliniciens d’être compétents pour identifier et prendre en charge rapidement l’akathisie. Comme le souligne le tableau 1, cela est particulièrement important car l’akathisie peut être causée par des médicaments de plusieurs catégories, notamment les antiémétiques (par exemple, le métoclopramide), les antidépresseurs (par exemple, les inhibiteurs sélectifs des récepteurs de la sérotonine tels que la paroxétine), la réserpine, l’alpha méthyldopa, la buspirone, le diltiazem. , la cinnarizine et les antipsychotiques (y compris ceux de la classe de deuxième génération).

Récemment, une akathisie causée par l’azithromycine (un antibiotique couramment utilisé) et la prégabaline (couramment utilisée pour la neuropathie périphérique et la névralgie postherpétique) a été rapportée. Il convient de souligner que l’akathisie est une maladie très pénible connue pour augmenter le risque de comportement impulsif et d’idées suicidaires.

Bien qu’il n’existe pas de données claires sur la prévalence de l’akathisie en médecine générale, une vaste étude récente menée auprès d’un échantillon communautaire de patients atteints de schizophrénie prenant divers médicaments psychotropes a révélé une prévalence d’environ 15 à 35 %. Malheureusement, l’akathisie passe souvent inaperçue. Cela est dû, en partie, à l’absence de critères bien définis pour son diagnostic, ainsi qu’à de nombreuses autres conditions mimétiques telles que l’agitation et l’anxiété liées à des troubles de l’humeur ou psychotiques, au syndrome des jambes sans repos, à des conditions liées à une substance (p. ex., sevrage). états) et les troubles du mouvement.

A travers ce document, nous visons à sensibiliser à l’akathisie, qui est souvent négligée par les médecins lorsque les patients deviennent « anxieux » ou « agités » . Nous discutons de sa prise en charge clinique à partir de la présentation d’un patient admis au service médical pour illustrer la nécessité d’une reconnaissance et d’un traitement urgents.

Points cliniques clés de l’akathisie Cela se présente comme une sensation subjective très pénible d’agitation et de dysphorie.   Cela peut se manifester par des mouvements agités des jambes, un balancement d’un pied à l’autre, des pas d’un côté à l’autre et une incapacité à s’asseoir ou à rester immobile.   Elle peut être causée par des médicaments appartenant à plusieurs catégories, notamment les antipsychotiques, les antidépresseurs et les antiémétiques.   Elle est associée à un taux plus élevé d’idées suicidaires.   Une reconnaissance et un traitement précoces sont cruciaux.

Cas

Mme D, âgée de 27 ans, a été admise dans un service médical avec des antécédents de douleurs abdominales persistantes, de nausées et de vomissements depuis environ trois mois. Ses antécédents médicaux étaient significatifs de diabète sucré de type 1 (avec plusieurs complications, dont la rétinopathie, la neuropathie et la gastroparésie). Elle souffrait également d’hypertension artérielle et d’insuffisance rénale terminale. Avant son admission, elle prenait 20 mg de citalopram par jour pour traiter la dépression (ce traitement avait été arrêté plus tôt lors de cette admission en raison de problèmes gastro-intestinaux). Les autres médicaments habituels de Mme D comprenaient l’insuline, la zopiclone, le furosémide, l’ondansétron, l’amitriptyline, l’amlodipine, la prochlorpérazine, la dompéridone, le rabéprazole, la scopolamine, l’érythropoïétine et la prégabaline.

Compte tenu de la plus grande difficulté à contrôler les nausées, malgré des ajustements médicamenteux, il a commencé à prendre régulièrement de l’halopéridol oral à raison de 1 mg toutes les quatre heures, en plus d’une ordonnance d’halopéridol oral ou intramusculaire à raison de 1 mg toutes les huit heures. Une consultation psychiatrique urgente a été demandée cinq jours après le début de l’halopéridol car il « montrait beaucoup d’anxiété et d’idées suicidaires… ».

Lorsqu’elle a été vue par l’équipe psychiatrique, Mme D a indiqué qu’elle se sentait agitée et qu’elle ne pouvait s’empêcher de bouger ses jambes. Elle a déclaré que ses symptômes étaient « misérables » et « très pénibles ». Elle n’avait aucun antécédent de symptômes similaires et elle a nié avoir consommé de l’alcool ou d’autres substances. Objectivement, elle semblait agitée et présentait une agitation motrice évidente dans ses extrémités lorsqu’elle était assise et couchée. Mme D ne pouvait pas rester assise au même endroit sans bouger. Elle n’avait ni tremblements ni autres signes parkinsoniens. Elle a confirmé qu’elle était de mauvaise humeur et a fait état de pensées suicidaires dans le contexte de l’agitation incontrôlable qu’elle éprouvait. Les médecins ont déterminé que Mme D souffrait d’akathisie aiguë en raison de ses caractéristiques cliniques (rapport subjectif et résultats objectifs) et du fait qu’elle avait récemment commencé l’halopéridol. Son halopéridol a été réduit sur trois jours et les médecins ont simultanément converti son lorazépam en une dose régulière de clonazépam à action plus longue. Elle a bénéficié d’une surveillance continue et quotidienne dans le service médical. Le troisième jour, il n’y avait plus d’agitation observable et elle a rapporté qu’elle était « de retour à elle-même » .

Discussion

L’akathisie est une « sensation subjective d’agitation motrice se manifestant par un besoin impérieux d’être en mouvement constant ». Poser un diagnostic d’akathisie est souvent difficile en raison du manque de critères spécifiques et bien définis. De plus, comme décrit dans cet article, l’akathisie peut ne pas être une seule entité « claire » , et les patients atteints d’akathisie se présentent souvent de différentes manières. Par conséquent, les cliniciens doivent sérieusement envisager l’akathisie et revoir les médicaments du patient chaque fois que de l’anxiété ou de l’agitation apparaît comme un effet secondaire possible.

Les critères d’akathisie d’origine médicamenteuse initialement proposés par Sachdev à des fins de recherche sont hautement applicables en milieu clinique. Ceux-ci incluent le critère essentiel de la prise d’un médicament suspecté, en plus des rapports subjectifs et des résultats objectifs. Subjectivement, il pourrait y avoir un ou plusieurs des éléments suivants :

• Sensation d’agitation ou de tension ou d’inconfort intérieur, avec une référence particulière aux membres inférieurs.
   
• Un besoin urgent de bouger constamment les jambes et parfois d’autres parties du corps (ex. bras, tronc).
   
• Difficulté ou incapacité à maintenir une posture pendant plusieurs minutes.

Un point clé à souligner est que les cliniciens doivent observer les patients dans au moins deux positions , de préférence assis et debout au même endroit. Objectivement, Sachdev suggère que les caractéristiques hautement évocatrices d’akathisie incluent un ou plusieurs des éléments suivants :

En position assise :

- Mouvements semi-intentionnels ou sans but de la jambe, du pied, de la main, du bras et/ou du tronc.

- Tendance à changer de façon répétée la position du corps sur la chaise et incapacité à rester assis pendant plusieurs minutes, avec tendance à se lever et à marcher ou à faire les cent pas.

En étant debout au même endroit :

- Mouvements semi-intentionnels ou sans but de la jambe, du pied, de la main, du bras et/ou du tronc.

- Une tendance à déplacer son poids d’un pied sur l’autre ou à marcher au même endroit.

- Incapacité de se tenir debout dans un endroit avec tendance à marcher ou à bouger.

L’application clinique de ces critères permettra de distinguer l’akathisie d’autres affections telles que l’anxiété, le syndrome des jambes sans repos, l’agitation due à d’autres causes et les états de sevrage médicamenteux ou d’intoxication. Il est important de préciser que bien que les symptômes et signes ci-dessus soient pratiquement bilatéraux , leur gravité peut être asymétrique et aucun d’entre eux n’est pathognomonique, bien que le balancement d’un pied sur l’autre en position debout soit pris en compte (dans le cadre de la prise d’un médicament suspect). comme très caractéristique.

Bien que sa physiopathologie exacte reste floue, l’akathisie est actuellement attribuée à une réduction de l’activité dopaminergique dans la voie mésocorticale qui se projette de l’aire tegmentale ventrale vers le système limbique et le cortex préfrontal. Cela entraîne la suppression des effets inhibiteurs habituels sur la fonction motrice , conduisant à des mouvements involontaires indésirables. Ce point de vue est étayé par des études animales. Cependant, un mécanisme indirect a également été postulé ; Autrement dit, une augmentation de la sérotonine et de la noradrénaline peut contribuer à l’akathisie en réduisant indirectement l’activité dopaminergique dans la zone tegmentale ventrale.

Selon le moment d’apparition, le schéma de présentation et sa durée, l’akathisie peut être classée en plusieurs types : Akathisie aiguë : se développe peu de temps après le début d’un antipsychotique ou l’augmentation de sa dose, ou le passage à un médicament très puissant. Elle dure généralement moins de six mois et se caractérise par une dysphorie et une agitation intenses.   Akathisie chronique : dure plus de six mois après le dernier changement de médicament et comprend souvent une légère dysphorie et une légère agitation, ainsi qu’une dyskinésie orofaciale et des membres.   Pseudoakathisie – considérée comme un stade avancé du type chronique. Il existe quelques manifestations motrices, mais il n’y a pas de conscience subjective de l’agitation.   Akathisie tardive – Apparition tardive, généralement plus de trois mois après le changement du médicament ou de la dose, et est souvent associée à une dyskinésie tardive.   Akathisie de retrait ou de rebond : due à l’arrêt ou à la diminution progressive d’un médicament anticholinergique, survenant généralement dans les six semaines.

Dans un premier temps dans la prise en charge pharmacologique de l’akathisie, il est recommandé de réduire la dose du médicament incriminé. Le passage à un autre agent doit également être envisagé. Parmi les médicaments adjuvants, les preuves sont en faveur du propranolol (40 à 80 mg po deux fois par jour) et de la mirtazapine à faible dose (15 mg po par jour), avec des alternatives à la miansérine (15 mg po par jour) et à la cyproheptadine (8 à 16 mg par jour), sur la base de moins de preuves. .

Les benzodiazépines (par exemple, clonazépam 0,5 à 1 mg po deux fois par jour) peuvent être utilisées seules ou en association avec le propranolol . Les médicaments anticholinergiques (par exemple, benztropine, 2 mg po deux fois par jour) sont souvent utiles lorsque d’autres caractéristiques extrapyramidales sont présentes. D’autres options incluent la clonidine (0,2 à 0,8 mg/jour), l’amantadine (100 mg PO trois fois par jour) et la diphenhydramine (50 mg PO par jour). 20-24

Compte tenu de l’incidence de l’akathisie, de son association avec plusieurs médicaments couramment utilisés, de sa nature extrêmement pénible et du risque accru associé de comportement impulsif et d’idées suicidaires, il est très important que les cliniciens la reconnaissent et proposent un traitement approprié aux patients prêts.

Résumé des recommandations thérapeutiques pour l’akathisie aiguë Éducation du patient (p. ex., akathisie, causes, options de traitement).   Modification du régime médicamenteux (par exemple, réduction de la dose ou arrêt et passage à un autre médicament). Traitement adjuvant : Bêta-bloquants (par exemple, propranolol, 40 à 80 mg po par jour).   Antagonistes des récepteurs 5HT 2A (par exemple, mirtazapine, 15 mg par voie orale par jour, cyproheptadine, 8 à 16 mg par voie orale par jour).   Benzodiazépines (par exemple, clonazépam 0,5 à 1 mg PO par jour, diazépam 5 à 15 mg PO par jour).   Les anticholinergiques (par exemple, benztropine, 1 à 4 mg par voie orale par jour) doivent être utilisés principalement chez les patients présentant un parkinsonisme concomitant.   D’autres agents tels que l’amantadine 100 mg po par jour, la clonidine (jusqu’à 0,15 mg po par jour).

En plus d’obtenir directement le consentement éclairé écrit du patient, les auteurs ont demandé et obtenu l’approbation (numéro de référence éthique : HS20267 (H2016 : 410)) du comité d’éthique de la recherche en santé de l’Université du Manitoba, Canada.