Riepilogo Le comorbilità metaboliche sono comuni nei pazienti con malattia cardiorenale; possono causare malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), accelerarne la progressione e influenzare negativamente la prognosi. Le comorbidità più comuni sono il diabete mellito di tipo 2 (T2DM), l’obesità/sovrappeso, la malattia renale cronica (CKD) e la malattia epatica cronica . Il sistema cardiovascolare, i reni e il fegato sono collegati a molti degli stessi fattori di rischio (p. es., dislipidemia, ipertensione, fumo, diabete e obesità centrale/del tronco) e anomalie metaboliche e funzionali condivise causano danni in tutti questi organi attraverso la sovrapposizione di fattori fisiopatologici. La pandemia di COVID-19 ha ulteriormente complicato la gestione delle malattie cardiometaboliche. Obesità, T2DM, insufficienza renale cronica e malattie epatiche sono associati a un aumento del rischio di esiti sfavorevoli derivanti dall’infezione da COVID-19 e, al contrario, COVID-19 può portare a un peggioramento della malattia cardiovascolare aterosclerotica preesistente (ASCVD). Gli alti tassi di queste comorbidità evidenziano la necessità di migliorare il riconoscimento e il trattamento dell’ASCVD nei pazienti con obesità, insulino-resistenza o T2DM, malattie epatiche croniche e insufficienza renale cronica e, allo stesso modo, di migliorare il riconoscimento e il trattamento di queste malattie nei pazienti con ASCVD. . Le strategie per prevenire e controllare le malattie cardiometaboliche comprendono la modifica dello stile di vita, la farmacoterapia e la chirurgia. Sono necessari più programmi a livello sociale per incoraggiare una dieta sana e l’attività fisica. Molte farmacoterapie offrono approcci basati su meccanismi che possono colpire molteplici percorsi fisiopatologici tra le malattie. Questi includono gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2, gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone, gli antagonisti selettivi del recettore dei mineralcorticoidi e l’agonista combinato del recettore del peptide insulinotropico glucosio-dipendente/del peptide-1 simile al glucagone. Le strategie di perdita di peso non chirurgiche e chirurgiche possono migliorare i disturbi cardiometabolici nelle persone che vivono con l’obesità. Nuovi biomarcatori in fase di studio potrebbero aiutare nell’identificazione precoce dei soggetti a rischio e rivelare nuovi bersagli terapeutici. |
Abstract grafico: L’obesità, in particolare l’accumulo di grasso ectopico, è stata collegata all’infiammazione cronica e alla resistenza all’insulina, che sono collegate a molteplici percorsi di rischio cardiovascolare. CV, cardiovascolare; FFA, acido grasso libero; NAFLD, malattia del fegato grasso non alcolica; NASH, steatoepatite non alcolica; RAAS, sistema renina-angiotensina-aldosterone; SNS, sistema nervoso simpatico; DM2, diabete mellito di tipo 2 .
Le malattie metaboliche sono la causa di molte malattie cardiorenali e possono guidare la progressione della malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) e influenzare negativamente la prognosi. Nonostante ciò, le diagnosi di comorbilità di diabete mellito di tipo 2 (T2DM), malattia renale cronica (CKD) e malattia epatica cronica vengono spesso trascurate. Questi disturbi hanno molti fattori di rischio in comune , come l’insulino-resistenza, l’ipertensione, l’obesità e la dislipidemia. È necessario migliorare il riconoscimento delle malattie cardiovascolari (CVD) e delle malattie renali nei pazienti con disturbi metabolici e il riconoscimento dei disturbi metabolici nei pazienti con malattie cardiorenali.
Le condizioni cardiometaboliche svolgono un ruolo importante nei pazienti con infezioni da COVID-19. Un aumento del rischio di infezioni gravi e mortalità è stato associato a malattie cardiovascolari, obesità, T2DM, insufficienza renale cronica e malattie epatiche. Inoltre, l’infezione da COVID-19 può causare un peggioramento di malattie cardiovascolari preesistenti. Il virus danneggia molti organi, inclusi il cuore e i vasi sanguigni, e può favorire la formazione di coaguli di sangue, infarto del miocardio (IM) e infiammazione del cuore.
Gli studi hanno riportato una sostanziale sovrapposizione nei meccanismi fisiopatologici di queste malattie e sindromi, suggerendo che un approccio di intervento basato sui meccanismi può essere utile per molteplici disturbi. Interventi utilizzati per il trattamento di pazienti con T2DM, inclusi gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2), gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1 RA), gli antagonisti selettivi del recettore dei mineralcorticoidi (SMRA)) e la chirurgia bariatrica , hanno dimostrato effetti benefici nella prevenzione e nel trattamento della malattia renale cronica e della malattia cardiovascolare oltre alla riduzione del peso corporeo, dell’emoglobina glicata (HbA1c) e della pressione sanguigna.
Questo articolo è stato sviluppato a partire da presentazioni e discussioni durante una tavola rotonda cardiovascolare ibrida (partecipanti di persona e virtuali) organizzata dalla Società Europea di Cardiologia (ESC). Lo scopo è esplorare le sfide e gli ostacoli nel riconoscimento e nel trattamento dei pazienti con molteplici comorbilità cardiometaboliche ed esaminare potenziali approcci basati sui meccanismi di intervento per molteplici disturbi. Questi pazienti richiedono un approccio globale che utilizzi una combinazione di approcci farmacologici e non farmacologici per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento.
Prevalenza e impatto delle malattie cardiovascolari e delle condizioni metaboliche
Tra le comorbidità cardiometaboliche sovrapposte più comuni vi sono CVD, T2DM, obesità/sovrappeso, malattie renali ed epatiche. A livello globale nel 2019 si sono verificati 438 milioni di casi prevalenti e 1,5 milioni di decessi dovuti al diabete di tipo 2 (T2DM). A livello globale, si stima che il 50% dei decessi tra i pazienti affetti da T2DM sia dovuto a malattie cardiovascolari. Il diabete è associato a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause, malattie cardiovascolari, ictus, insufficienza renale cronica, malattie epatiche croniche e cancro.
Gli adulti con T2DM hanno un rischio di malattie cardiovascolari da due a quattro volte maggiore rispetto a quelli senza diabete.
L’obesità è un fattore di rischio comune per ipertensione, malattie cardiovascolari, insufficienza renale cronica e T2DM . La prevalenza del sovrappeso (30%-40%) e dell’obesità (26%-27%) è elevata e continua ad aumentare sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. L’obesità promuove l’infiammazione, l’ipertensione, la resistenza all’insulina e la compromissione della funzione cardiaca e vascolare ed è stata associata ad un aumento del rischio di malattie cardiometaboliche e mortalità nella popolazione generale. A livello globale, un indice di massa corporea elevato (BMI) è stato responsabile di 5,0 milioni di decessi e 160 milioni di anni di vita corretti per disabilità (DALY), di cui più della metà dovuti a CVD (2019).
Tuttavia, il sovrappeso/obesità di per sé non riflette adeguatamente i diversi fenotipi di obesità e i corrispondenti profili di rischio. Sebbene in questo manoscritto (e nella maggior parte degli studi citati) sia stato utilizzato il termine generale “obesità” , anche la distribuzione del tessuto adiposo è importante. Vi sono prove crescenti che la distribuzione del tessuto adiposo, geneticamente prevista, influenza il rischio di ASCVD e che il tessuto adiposo gluteofemorale può persino essere protettivo . L’aumento di peso con conseguente formazione di grasso intra-addominale , compresi i depositi viscerali, può essere correlato prevalentemente all’ipertrofia degli adipociti , mentre l’aumento del grasso corporeo nella parte inferiore, compreso il tessuto gluteo-femorale, può essere correlato all’iperplasia . È stato suggerito che la circonferenza della vita, il rapporto vita-altezza o il rapporto vita-fianchi possano essere indicatori di adiposità migliori rispetto al BMI.
Il rapporto altezza-vita ha mostrato un buon valore predittivo per rilevare la resistenza all’insulina/iperinsulinemia .
Negli studi che hanno classificato l’obesità in base alla salute metabolica , le persone con obesità metabolicamente sana hanno un rischio cardiovascolare inferiore rispetto a quelle con sovrappeso o obesità metabolicamente non salutari . Tuttavia, la maggior parte degli individui obesi metabolicamente sani si è convertita in fenotipi malsani durante il follow-up a lungo termine (mediana 24 anni).
Malattia del fegato
A livello globale, nel 2019, si sono verificati 1,24 miliardi di casi e 134.000 decessi e 3,62 milioni di casi di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) dovuta a cirrosi e altre malattie epatiche croniche dovute alla steatosi epatica non alcolica (NAFLD). NAFLD) e steatoepatite non alcolica (NASH). La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è associata ad un’elevata prevalenza di condizioni metaboliche comorbili tra cui obesità (51%), T2DM (23%), iperlipidemia (69%), ipertensione (39%) e sindrome metabolica (43%). I rischi di obesità, ipertensione e DM2 sono maggiori con l’aumentare dello stadio della fibrosi epatica. La prevalenza della NAFLD nei pazienti con T2DM basata sull’elastografia transitoria è stata stimata tra il 70% e l’85%, con fibrosi epatica moderata nel 6%-27% dei pazienti e fibrosi epatica avanzata nel 9%-13%.
Le associazioni sottostanti tra NAFLD e T2DM sono bidirezionali, con la NAFLD che talvolta precede o esacerba lo sviluppo del T2DM (in effetti, il grasso epatico sembra essere causalmente correlato al diabete) e promuove esiti avversi associati al diabete. Sebbene la CVD sia la causa di morte più comune in questi pazienti, rappresentando il 40% dei decessi, la stessa NAFLD non sembra essere un fattore di rischio indipendente per infarto miocardico e ictus; tuttavia, data l’elevata prevalenza di fattori di rischio comuni, è giustificata una valutazione approfondita del rischio.
Malattia renale
Almeno la metà dei pazienti affetti da T2DM in tutto il mondo soffre anche di malattia renale cronica (CKD). Il tasso di mortalità cumulativo a 10 anni per tutte le cause nei pazienti con T2DM e CKD è del 31%, rispetto al 12% con il solo T2DM e all’8% senza nessuna delle due condizioni. Mentre è stato dimostrato che il diabete da solo riduce l’aspettativa di vita di una media di circa 6 anni nei paesi ad alto reddito, la presenza di comorbidità con insufficienza renale cronica può ridurre l’aspettativa di vita di 16 anni.
L’insufficienza renale è anche associata ad un aumentato rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (HF). L’obesità è stata associata allo sviluppo e alla progressione della malattia renale cronica. Rispetto ai soggetti normopeso, il rischio relativo di malattia renale nei pazienti obesi è quasi doppio e quello in sovrappeso è 1,40 volte superiore. L’obesità è a monte del diabete di tipo 2 e dell’ipertensione che possono guidare la progressione della malattia renale cronica, ma esistono anche buone prove genetiche che l’obesità sia causalmente correlata alla malattia renale cronica, anche se con pesi relativi variabili.
Cardiopatia
Circa la metà dei pazienti con insufficienza cardiaca (HF) soffre di insufficienza renale cronica. La malattia renale cronica è associata a un aumento del rischio di morte del 50% nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione leggermente ridotta (HFmrEF) e a un aumento del rischio di morte del 30% con frazione di eiezione conservata (HFpEF). Ciò suggerisce che la CKD può avere un background leggermente diverso nell’HFrEF e HFmrEF (ad esempio, in parte correlato alla perfusione e alla congestione) rispetto all’HFpEF (dove la CKD e l’HFpEF possono derivare più da comorbidità sottostanti comuni, come DM2 e obesità).
Meccanismi condivisi delle condizioni di comorbidità
Come descritto sopra, esistono diversi fenotipi di obesità e l’accumulo di tessuto adiposo viscerale è correlato ad un elevato rischio cardiovascolare. L’accumulo ectopico di grasso nella cavità addominale (grasso viscerale), così come nel pericardio, nel fegato e nel pancreas, è stato collegato all’infiammazione cronica e alla resistenza all’insulina , che sono collegate a molteplici percorsi di rischio cardiovascolare (Sintesi grafica). L’eccessiva produzione di grasso epatico può essere un percorso precoce comune nello sviluppo di NAFLD e ASCVD nei pazienti ad alto rischio. La composizione corporea , compreso l’accumulo di grasso ectopico (tessuto adiposo viscerale), combinato con la perdita muscolare correlata all’età, può portare a iperinsulinemia, dislipidemia aterogenica, infiammazione in corso, disfunzione endoteliale e compromissione della fibrinolisi .
La resistenza all’insulina può portare a una compromissione della funzione delle cellule beta e svolge un ruolo importante nello sviluppo del T2DM. Il glucosio dei carboidrati viene immagazzinato nei muscoli e nel fegato sotto forma di glicogeno e la resistenza all’insulina in questi organi provoca iperglicemia. Gli studi hanno implicato l’accumulo ectopico di lipidi nella patogenesi della resistenza all’insulina che può portare alla steatosi epatica non alcolica (NAFLD), alla dislipidemia aterogenica e, infine, alla CVD. La resistenza all’insulina svolge un ruolo nell’insufficienza cardiaca (HF) correlata all’obesità attraverso l’impatto dell’alterata segnalazione metabolica dell’insulina, della riduzione dell’ossido nitrico biodisponibile e dell’aumento dello stress ossidativo e dell’infiammazione, che portano al rimodellamento del tessuto miocardico e alla fibrosi interstiziale.
L’uso del solo colesterolo LDL (LDL-C) può sottostimare il rischio di ASCVD nelle persone con adiposità viscerale e altre caratteristiche della sindrome metabolica. Il colesterolo non-HDL (HDL-C, colesterolo totale meno HDL-C), che comprende non solo il C-LDL ma anche molto LDL e lipoproteine residue aterogene, può essere un indicatore migliore del rischio di ASCVD rispetto al C-LDL, in particolare nei pazienti con un fenotipo del grasso ectopico. Il rapporto tra trigliceridi e HDL-C è associato alla resistenza all’insulina e alla dislipidemia aterogenica e può anche essere utile. Una circonferenza della vita elevata è predittiva di grasso ectopico ed epatico, che sono fattori di rischio indipendenti per ASCVD e mortalità.
La combinazione di trigliceridi elevati e circonferenza della vita migliora la previsione del rischio.
La proteina C-reattiva è un marcatore a valle della via dell’interleuchina (IL)-1beta-IL-6, che svolge un ruolo nell’ASCVD e può essere un’utile misura aggiuntiva nei pazienti con sindrome metabolica. Altre anomalie comuni associate al grasso ectopico includono livelli intermedi di grasso epatico [alanina aminotransferasi (ALT)/gamma-glutamil transferasi] e livelli di HbA1c.
L’obesità può anche influenzare il rischio di malattie cardiovascolari attraverso l’apnea ostruttiva del sonno , che porta all’ipossia ed è associata ad aritmie cardiache, resistenza all’insulina e ipertensione. Inoltre, ci sono effetti diretti dell’aumento di peso sulla mobilità e sull’attività fisica, che possono esacerbare l’aumento di peso e il rischio cardiovascolare. L’obesità porta ad un aumento del volume sanguigno e della gittata cardiaca, che può portare a cambiamenti strutturali e funzionali nel cuore.
L’obesità contribuisce anche alle sindromi cardiorenali attraverso la resistenza all’insulina, l’ipertensione e la dislipidemia. Anche la ridotta funzionalità renale, l’albuminuria e la progressione della malattia renale sono stati associati all’obesità, indipendentemente dalla resistenza all’insulina. Il meccanismo potrebbe essere correlato all’iperfiltrazione glomerulare , che è stata collegata all’adiposità e all’ipertensione. L’iperfiltrazione dipende dalla produzione di adipochine infiammatorie da parte del grasso viscerale e da fattori che stimolano la produzione di aldosterone nella zona glomerulosa della corteccia surrenale. L’effetto sulla progressione della malattia renale è legato anche all’attivazione dell’infiammazione e dei percorsi dello stress ossidativo.
Il diabete di tipo 2 (T2DM) e l’ipertensione arteriosa sono coinvolti nella progressione della malattia renale cronica (CKD) che porta ad un’aterosclerosi accelerata, all’ipertrofia ventricolare sinistra progressiva e allo sviluppo di insufficienza cardiaca (HF). Le sindromi cardiorenali croniche sono correlate in parte alla fibrosi, all’ipertrofia ventricolare sinistra, alla rigidità vascolare, al sovraccarico cronico di sodio e volume, ad altri comuni meccanismi neuroumorali e infiammatori e al danno da stress ossidativo. L’obesità provoca una sovraregolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e del sistema nervoso simpatico, che contribuiscono anche al rischio di ipertensione e ictus.
Impatto del COVID-19
Le malattie cardiometaboliche influenzano l’infezione da COVID-19
È stato riscontrato che l’obesità, il T2DM, la malattia renale cronica e le malattie del fegato sono significativamente associati a un aumento del rischio di grave COVID-19, inclusa la mortalità. Molti fattori associati a un aumento del rischio di infezione grave da COVID-19 erano fattori di rischio cardiovascolare, come ipertensione, obesità e T2DM. In uno studio, il T2DM è stato associato a un rischio di morte aumentato di 6,3 volte, sostanzialmente maggiore dell’aumento del rischio associato a condizioni cardiovascolari (da 1,2 a 1,4).
I potenziali meccanismi alla base dell’interazione tra condizioni metaboliche (cioè obesità e T2DM) e infezione da COVID-19 possono essere correlati a carenze cardiovascolari, respiratorie, metaboliche e trombotiche intrinseche all’obesità e al grasso in eccesso. ectopico. Queste perturbazioni in relazione al grasso ectopico probabilmente hanno ridotto la capacità del paziente di far fronte all’infezione da COVID-19 e alla reazione immunitaria secondaria. I pazienti che vivono con l’obesità possono avere risposte immunitarie amplificate o disregolate a causa della maggiore esposizione virale, che può essere potenziata dall’eccesso di tessuto adiposo. I parallelismi tra la patologia COVID-19 e il T2DM suggeriscono che le risposte infiammatorie disfunzionali preesistenti, le carenze glicemiche e il danno tissutale insieme all’eccesso di adiposità a monte possono predisporre i pazienti a esiti peggiori dell’infezione da COVID. -19 (Tabella 1).
La CVD è stata anche associata a esiti peggiori tra le persone con infezione da COVID-19, compreso un aumento del rischio di mortalità ed eventi cardiovascolari o renali secondari. I pazienti con scompenso cardiaco ricoverati in ospedale con infezione da COVID-19 avevano un rischio di mortalità aumentato di circa due volte rispetto a quelli senza una storia di scompenso cardiaco e un rischio aumentato di 10 volte rispetto a quelli ricoverati in ospedale con scompenso cardiaco acuto senza COVID-19. Allo stesso modo, in un ampio studio di coorte del Regno Unito su pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19, comorbidità cardiometaboliche preesistenti erano associate a un aumento del rischio di morte [odds ratio (OR) 1,21; intervallo di confidenza al 95% (IC): 1,16-1,27] e complicanze intraospedaliere (OR 2,54; IC 95%: 2,43-2,65), e i rischi aumentano con l’aumentare del numero di comorbidità.
Il COVID-19 colpisce le malattie cardiometaboliche
Nell’infezione grave da COVID-19, la morte è spesso dovuta a una malattia polmonare; Tuttavia, il virus danneggia molti altri organi, inclusi il cuore e i vasi sanguigni, e può favorire la formazione di coaguli di sangue, infarto del miocardio e infiammazione del cuore. I rischi relativi di infarto miocardico e ictus entro 14 giorni dalla diagnosi di infezione da COVID-19 erano 13 e 6 volte più alti rispetto a prima o 14 giorni dopo la diagnosi di COVID-19. I meccanismi sottostanti probabilmente includono la destabilizzazione della placca mediata dalle citochine , l’ipercoagulabilità e l’aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio , piuttosto che un effetto cardiotropico diretto.
C’era anche evidenza di un aumento della miocardite da infezione da COVID-19, ma questo era molto modesto. Ad esempio, una revisione sistematica ha suggerito un aumento di cinque volte del rischio di miocardite in coloro che sono sopravvissuti al Covid-19 rispetto alle persone che non avevano avuto il Covid-19, con un aumento assoluto di circa 1 su 10.000. Rischi elevati di miocardite sono stati associati anche ad alcuni vaccini, in particolare negli uomini più giovani, ma tali rischi erano molto inferiori rispetto all’infezione da COVID-19.
Oltre agli effetti diretti dell’infezione virale, la pandemia di COVID-19 ha avuto un grave impatto anche sulle malattie cardiometaboliche a causa dell’interruzione dell’accesso all’assistenza sanitaria. I grandi aumenti della mortalità durante la pandemia non sono stati spiegati solo dai decessi per COVID-19.
Durante la pandemia, si è verificata una significativa diminuzione dei ricoveri per CVD e, cosa interessante, anche una riduzione delle aritmie ventricolari che richiedono l’intervento del dispositivo, probabilmente a causa della riduzione dei “fattori di stress nella vita reale” e dell’attività fisica durante la pandemia. Uno studio ha riscontrato una diminuzione delle procedure elettive durante la pandemia, ma nessun cambiamento nel numero di angiogrammi urgenti o di interventi coronarici percutanei, suggerendo che i pazienti si presentavano in ospedale più tardi e con un’ischemia più grave. Probabilmente i pazienti hanno evitato gli ospedali per paura di contrarre il virus.
La pandemia ha avuto un impatto sostanziale anche sulla gestione del diabete di tipo 2 (T2DM), comprese diagnosi mancate o ritardate, un controllo inadeguato dei livelli di HbA1c e il rinvio delle cure di follow-up. In uno studio nazionale sulla prescrizione di farmaci cardiovascolari durante la pandemia, sono state osservate riduzioni sostanziali delle prescrizioni di farmaci antipertensivi e ipolipemizzanti (molto più dei farmaci ipoglicemizzanti) con un aumento del rischio previsto di futuro infarto miocardico e ictus. Gli autori hanno suggerito la necessità di metodi per identificare e trattare le persone con fattori di rischio CVD per prevenire futuri eventi CVD eccessivi.
Strategie di gestione nei pazienti con COVID-19
I pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti o post-COVID-19 dovrebbero essere trattati secondo le attuali linee guida, come quelle per le sindromi coronariche acute, l’insufficienza cardiaca (HF) o l’ipertensione arteriosa. Le preoccupazioni relative all’uso degli inibitori RAAS e al rischio di COVID-19 acuto si sono rivelate infondate e questi agenti dovrebbero essere continuati nei pazienti con CVD stabile. Nei pazienti con T2DM, uno studio di registro svedese ha rilevato che i pazienti a cui erano stati prescritti inibitori del SGLT-2 e inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4), ma non GLP-1 RA, avevano un rischio leggermente aumentato (≤11%) di gravi infezioni da COVID-19. Tuttavia, lo studio Dapagliflozin in Respiratory Failure in Patients with COVID-19 non ha riscontrato un impatto significativo di un inibitore SGLT-2 sul rischio di disfunzione d’organo o morte, ma il farmaco è stato ben tollerato e non vi sono stati problemi di sicurezza.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca, la sospensione della terapia medica diretta dalle linee guida è stata associata ad un aumento della mortalità, pertanto la terapia dovrebbe essere continuata e ottimizzata. Tuttavia, le strategie ottimali per la gestione delle sequele post-COVID e dell’aumento del rischio CVD non sono ancora state definite. Detto questo, è chiaro che si è verificata un’eredità negativa della pandemia sui rischi cardiovascolari e sulla loro gestione e che ciò potrebbe aver attenuato alcuni dei progressi in termini di decessi cardiovascolari osservati negli ultimi 3-4 decenni.
Approcci basati su meccanismi per identificare la patologia in tutte le malattie
Interventi a livello sociale e individuale per affrontare i fattori di rischio comuni
Una delle strategie sociali chiave per combattere l’obesità e le malattie cardiometaboliche è l’educazione e i programmi per incoraggiare una dieta sana e l’attività fisica. Una dieta non sana, come l’esposizione ai fast food, è stata associata ad un aumento del rischio di obesità. Le strategie dovrebbero promuovere un aumento del consumo di frutta e verdura fresca e una diminuzione del consumo di cibi e bevande zuccherate (Tabella).
Il Programma Frutta e Verdura nelle scuole dell’Unione Europea (UE) si è dimostrato efficace nell’aumentare in modo significativo il consumo di frutta e verdura da parte dei bambini, nonché le loro attitudini e comportamenti nutrizionali. Allo stesso modo, i sussidi alimentari possono aumentare le vendite di frutta e verdura. Esistono anche prove degli effetti benefici delle tasse sullo zucchero, con riduzioni nell’acquisto di bevande zuccherate che hanno portato alcuni produttori di bevande analcoliche a riformulare i loro prodotti.
Riepilogo delle strategie del Chief Medical Officer del Regno Unito per affrontare l’obesità infantile, 2019 1) Regolamentare l’equilibrio degli alimenti venduti per favorire opzioni salutari. 2) Eliminare marketing, segnaletica e incentivi che incoraggiano i bambini a consumare cibi e bevande non salutari. 3) Introdurre politiche innovative che concilino la salute dei bambini e le esigenze del settore privato. 4) Progettare e investire nello sviluppo di un ambiente che consenta ai bambini di essere attivi e in salute. 5) Incoraggiare l’esercizio fisico e il peso sano durante la gravidanza e incoraggiare l’allattamento al seno. 6) Dare un ruolo centrale al sistema scolastico, sostenuto da politiche di ispezione scolastica. 7) Garantire un personale sanitario in grado di fornire ciò di cui i bambini e le famiglie hanno bisogno per prevenire e gestire l’obesità, compresa l’educazione sul peso e sullo stigma relativo al peso. 8) Ottimizzare l’uso dei dati e della tecnologia disponibili per guidare la pratica. 9) Tutelare la salute e i diritti dei bambini nella stipula di accordi commerciali. 10) Continuare a sviluppare una solida base di prove per informare la pratica e la politica. |
Oltre agli interventi a livello sociale, gli interventi a livello individuale hanno dimostrato che anche programmi di attività fisica blanda possono ridurre l’adiposità e migliorare la pressione sanguigna e i profili lipidici. Una meta-analisi di sei studi osservazionali prospettici ha rilevato che le persone che trascorrevano più tempo in attività leggere avevano un rischio inferiore di mortalità per tutte le cause [hazard ratio (HR) 0,71; IC al 95%, 0,62-0,83].
Allo stesso modo, una meta-analisi di studi randomizzati e controllati (RCT) ha rilevato che l’allenamento di resistenza riduce la pressione sanguigna, l’insulina a digiuno e la resistenza all’insulina, in particolare nelle persone ad alto rischio o con malattie cardiometaboliche. . L’inattività fisica è uno dei principali fattori che contribuiscono alle malattie cardiovascolari. Una revisione sistematica di 36 studi ha riportato che il passaggio dall’inattività al raggiungimento dei 150 minuti/settimana raccomandati di attività aerobica di moderata intensità era associato a minori rischi di mortalità per CVD (23%), incidenza di CVD (17%) e T2DM (26). %).
Una revisione sistematica di 32 studi prospettici ha riportato che le diete a base di proteine vegetali erano associate a un minor rischio di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause. È importante sottolineare che i modelli dietetici differiscono per quanto riguarda la riduzione dei depositi di grasso ectopico, con una dieta povera di carboidrati che è più efficace di una dieta a basso contenuto di grassi nel mobilitare specifici depositi di grasso ectopico. Pertanto, i modelli alimentari hanno effetti indipendenti dal peso sulla composizione corporea negativa associata alla CVD.
Sulla base di numerosi studi sullo stile di vita, la Preventive Services Task Force degli Stati Uniti raccomanda interventi di consulenza comportamentale per migliorare la dieta e aumentare l’attività fisica per le persone con fattori di rischio cardiometabolico per prevenire eventi cardiovascolari a rischio. lungo termine.
I programmi di modificazione dello stile di vita dovrebbero anche incoraggiare l’attività fisica e fornire un’educazione sui rischi cardiometabolici e sui benefici di uno stile di vita sano. Tali programmi richiedono cambiamenti nella legislazione e nelle politiche. L’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE) (www.oecd.org), un’organizzazione internazionale con 38 paesi membri, lavora per promuovere politiche migliori per una vita migliore, anche affrontando i fattori di rischio per le malattie cardiometaboliche e altre malattie. non trasmissibile.
In un’analisi di 52 paesi, 51 disponevano di politiche nazionali per affrontare l’obesità negli adulti e la stragrande maggioranza disponeva di linee guida nazionali su dieta e attività fisica. Altre politiche includono standard nutrizionali obbligatori nelle scuole, restrizioni sulla pubblicità televisiva, tasse sugli alimenti correlati alla salute (principalmente sulle bevande zuccherate) e l’etichettatura obbligatoria sulla parte anteriore della confezione. Le prove provenienti da studi di modellazione suggeriscono che investire in strategie di prevenzione preverrà centinaia di migliaia di casi di malattie cardiovascolari nei prossimi 30 anni, genererà milioni di dollari in risparmi sanitari all’anno e aumenterà la produttività della forza lavoro.
Esperienza del paziente
I pazienti partecipanti hanno convenuto che vi era un urgente bisogno di educazione, prevenzione e screening . Più di ogni altra malattia, le condizioni croniche come il T2DM e le malattie cardiovascolari richiedono una stretta collaborazione medico-paziente per gestire efficacemente i fattori di rischio e la malattia. È essenziale che gli operatori sanitari conoscano i dettagli intimi delle esperienze vissute dai pazienti con malattie cardiovascolari e comorbidità.
I messaggi chiave inviati dai pazienti partecipanti ai medici e al pubblico hanno evidenziato la necessità di una maggiore formazione per garantire che i medici eseguano uno screening rigoroso per molteplici patologie. Inoltre, il pubblico deve essere informato sulle conseguenze devastanti associate al T2DM e sulla necessità di screening. I pazienti hanno sottolineato la necessità di un cambiamento culturale, compresa l’educazione sanitaria in tenera età.
È necessario un approccio più olistico alla gestione dei pazienti, con una continua interazione tra cardiologi e altri operatori sanitari. Ad esempio, i cardiologi dovrebbero indirizzare i pazienti allo screening per condizioni correlate dopo aver sperimentato un evento cardiovascolare. Le cliniche dedicate alla cardiologia preventiva sono state suggerite come un modo per facilitare questo; tuttavia, molti pazienti potrebbero non avere accesso a tali risorse.
Le società di cardiologia professionale, tra cui l’ESC con la sua Associazione europea per la cardiologia preventiva e l’American College of Cardiology, hanno proposto di istituire una sottospecialità dedicata alla cardiologia preventiva . Questi specialisti sarebbero formati per affrontare tutti gli aspetti della salute cardiovascolare, compresa l’attività fisica, la nutrizione e il controllo del peso, la cessazione del fumo, i fattori psicosociali e comportamentali, nonché i fattori ambientali, genetici e di rischio. biologici e farmaci cardioprotettivi.
Rilevazione di condizioni di comorbidità
Gli alti tassi di comorbilità evidenziano la necessità di migliorare il riconoscimento e il trattamento delle malattie cardiovascolari nei pazienti con obesità, T2DM, malattie epatiche croniche e insufficienza renale cronica e, al contrario, migliorare il riconoscimento e il trattamento delle malattie metaboliche e renali nei pazienti che frequentano una visita cardiologica. Le raccomandazioni delle linee guida per lo screening dei pazienti con malattie cardiometaboliche sono mostrate nella Tabella 3. Una dichiarazione del 2022 dell’American Diabetes Association raccomanda inoltre lo screening dei biomarcatori utilizzando il peptide natriuretico di tipo B (BNP), pro-BNP N-terminale. o troponina cardiaca ad alta sensibilità , per rilevare lo scompenso cardiaco nei pazienti con DM2.
FA, fibrillazione atriale; CAD, malattia coronarica; CKD, malattia renale cronica; CVD, malattie cardiovascolari; ECG, elettrocardiogramma; eGFR: velocità di filtrazione glomerulare stimata; HbA1c, emoglobina A1c; SC, insufficienza cardiaca; LVEF, frazione di eiezione ventricolare sinistra; IM, infarto miocardico; OGTT: test di tolleranza al glucosio orale; DM2, diabete mellito di tipo 2; UACR, rapporto albumina urinaria:creatinina .
Farmacoterapia per affrontare molteplici patologie nelle malattie cardiometaboliche
Diverse opzioni terapeutiche possono offrire approcci basati su meccanismi in grado di affrontare molteplici patologie attraverso malattie, in particolare modifiche dello stile di vita tra cui dieta ed esercizio fisico (discusso sopra), farmacoterapie tra cui statine, inibitori di SGLT-2, GLP-1 RA, SMRA e chirurgia bariatrica. .
Tra le più importanti terapie farmacologiche che hanno dimostrato di ridurre il rischio cardiovascolare ci sono le statine . Le linee guida ESC per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e per il trattamento della dislipidemia raccomandano il trattamento con statine per la prevenzione primaria e secondaria . È stato dimostrato che le statine riducono gli eventi vascolari maggiori (IM, morte per malattia coronarica o qualsiasi ictus o rivascolarizzazione coronarica) e la mortalità totale.
È stato dimostrato che le statine riducono l’infiammazione sistemica e inducono la regressione del tessuto adiposo epicardico indipendentemente dai loro effetti ipolipemizzanti. Oltre ai suoi benefici cardiovascolari, diverse meta-analisi hanno dimostrato effetti benefici sui parametri epatici e renali.
In una meta-analisi di 4 RCT (n = 169) in pazienti con NAFLD e NASH, è stato dimostrato che le statine hanno livelli più bassi di aspartato transaminasi sierica, alanina aminotransferasi, trigliceridi e colesterolo rispetto ai gruppi di controllo. Allo stesso modo, una meta-analisi di 33 RCT (n= 37.391) in pazienti con malattia renale cronica (CKD) ha concluso che l’uso di statine può ritardare la progressione della CKD riducendo significativamente l’albumina urinaria e le escrezioni proteiche e diminuendo la perdita di sangue. della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) rispetto ai gruppi di controllo.
È stato dimostrato che diverse terapie per il trattamento del T2DM mirano al meccanismo emodinamico e metabolico coinvolto nello sviluppo della malattia renale cronica. I dati mostrano che il trattamento di molteplici fattori di rischio (glucosio, pressione arteriosa e lipidi) verso i target e il trattamento con inibitori RAAS può ridurre il rischio di malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e di morte, e coloro che raggiungono tre o la maggior parte dei target hanno quasi 60 % riduzione del rischio.
Figura Affrontare molteplici fattori di malattia renale cronica nel diabete mellito di tipo 2 con diverse terapie può migliorare i risultati. I riferimenti bibliografici sono i seguenti: emodinamica: ACE e ARB inibitori, inibitori SGLT-2, SMRA. Metabolici: inibitori SGLT-2, GLP-1RA, altri agenti antiperglicemici. Infiammazione e fibrosi: SMRA. GLP-1 RA, agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone; SGLT-2, cotrasportatore-2 del glucosio sodico; SMRA, antagonista selettivo dei recettori dei mineralcorticoidi .
Meta-analisi di studi clinici hanno dimostrato l’efficacia degli inibitori SGLT-2, di 23 RA del GLP-1 e degli antagonisti selettivi dei recettori dei mineralcorticoidi (SMRA) su molteplici esiti cardiovascolari e renali in pazienti con T2DM con o senza insufficienza renale cronica, oltre alle riduzioni dei livelli corporei peso e HbA1c. Anche il peptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP)/GLP-1 RA, tirzepatide, può essere utile, ma sono necessari ulteriori dati.
Tuttavia, alcuni farmaci ipoglicemizzanti promuovono l’adipogenesi e l’accumulo di grasso epicardico (p. es., l’insulina e i secretagoghi dell’insulina che agiscono sulle cellule beta pancreatiche come le sulfaniluree), mentre altri, come gli inibitori della DPP-4 e gli RA del GLP-1, riducono l’accumulo di grasso ectopico ma non non ridurre l’infiammazione . Al contrario, le statine, la metformina, gli inibitori SGLT-2 e gli antagonisti selettivi dei recettori dei mineralcorticoidi (SMRA) possono ridurre l’accumulo e l’infiammazione del grasso ectopico, così come la secrezione di adipochine.
SGLT-2 è espresso nel tessuto adiposo epicardico e studi in vitro hanno dimostrato che gli inibitori SGLT-2 possono aumentare l’assorbimento del glucosio e ridurre la secrezione di chemochine proinfiammatorie dal tessuto adiposo epicardico e possono migliorare la guarigione delle cellule endoteliali. coronarie. Inoltre, un piccolo studio su nove pazienti non obesi con T2DM e adiposità viscerale ha rilevato che gli inibitori SGLT-2 riducevano il volume del grasso epicardico.
Poiché le trascrizioni dell’mRNA del recettore GLP-1 sono state rilevate nei cardiomiociti umani, parte del beneficio cardiovascolare degli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone AR-GLP1 può essere un effetto diretto del GLP-1 sul miocardio. È stato dimostrato che l’infusione di GLP-1 migliora la funzione ventricolare sinistra nei pazienti con infarto miocardico acuto dopo una riperfusione riuscita e nei pazienti con scompenso cardiaco. Nei modelli murini di infarto miocardico acuto, il trattamento con RA GLP-1 ha dimostrato effetti cardioprotettivi e, nei topi HFpEF, il trattamento ha migliorato la funzione cardiaca, con ridotta ipertrofia cardiaca e fibrosi miocardica.
Strategie di perdita di peso chirurgiche e non chirurgiche mirate a molteplici patologie nelle malattie cardiometaboliche
È stato dimostrato che le strategie chirurgiche e non chirurgiche riducono il peso e migliorano i disturbi cardiometabolici in molte persone obese, in particolare in termini di ritardo della progressione del prediabete a T2DM e nel trattamento dell’ipertensione arteriosa.
Studi di coorte abbinati in adulti con e senza T2DM suggeriscono fortemente che la chirurgia bariatrica è associata a un minor rischio di mortalità per tutte le cause. Nelle meta-analisi di studi osservazionali condotti su individui obesi, la chirurgia è stata associata a tassi di mortalità inferiori del 45%-50% rispetto agli individui abbinati che non sono stati sottoposti a intervento chirurgico. Studi prospettici di coorte suggeriscono che la chirurgia bariatrica è più efficace dello stile di vita e del trattamento medico intensivo da soli. Tuttavia, la sostenibilità a lungo termine dei benefici rimane un problema. In una meta-analisi di 31 studi randomizzati, sebbene il bypass gastrico fosse associato a una probabilità maggiore del 95% di remissione completa o parziale del diabete a 5 anni rispetto al trattamento medico, questi tassi sono progressivamente diminuiti nel tempo, indipendentemente dall’intervento. .
La perdita di peso chirurgica e non chirurgica può anche ridurre la progressione della malattia renale cronica (IRC). Una meta-analisi di 13 studi su pazienti con insufficienza renale cronica ha rilevato che gli interventi non chirurgici (dieta, esercizio fisico, farmacoterapia) hanno ridotto il BMI, la proteinuria e la pressione arteriosa sistolica (SBP) e nelle persone con obesità gli interventi chirurgici hanno ridotto il BMI, normalizzato il tasso di filtrazione glomerulare ( GFR) e diminuzione della microalbuminuria e della pressione sistolica. Allo stesso modo, una meta-analisi di studi osservazionali condotti su pazienti con T2DM ha rilevato che la chirurgia bariatrica ha migliorato l’albuminuria. I dati del registro dei pazienti hanno mostrato una diminuzione del 70% nell’incidenza di insufficienza renale cronica grave durante il follow-up a lungo termine (mediana 18 anni) con la chirurgia bariatrica rispetto alla normale cura dell’obesità. La perdita di peso chirurgica è stata anche associata ad una riduzione del rischio assoluto del 12,4% di esiti avversi epatici maggiori.
Diverse meta-analisi hanno anche riscontrato miglioramenti in molteplici fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con obesità e T2DM sottoposti a chirurgia bariatrica. La chirurgia si è rivelata più efficace del trattamento medico nel migliorare il controllo glicemico, l’HDL-C e le concentrazioni di trigliceridi. Inoltre, ampi studi di coorte hanno riportato rischi significativamente più bassi di eventi cardiovascolari nei pazienti con T2DM e obesità grave sottoposti a chirurgia bariatrica rispetto al trattamento medico.
Tuttavia, mancano studi randomizzati che dimostrino un impatto sugli esiti cardiovascolari gravi . Uno dei pochi studi con follow-up a lungo termine (mediana 9,6 anni) e risultati cardiovascolari primari è stato lo studio Look AHEAD che ha confrontato l’intervento intensivo sullo stile di vita (dieta e attività fisica) con la terapia di supporto del diabete. Lo studio ha rilevato che una modesta perdita di peso non riduce significativamente l’incidenza di eventi cardiovascolari o la mortalità nei pazienti sovrappeso o obesi con T2DM. Sebbene la perdita di peso fosse associata a miglioramenti dell’HbA1c e di altri fattori di rischio cardiovascolare. Inoltre, le analisi post hoc dei sottogruppi hanno riportato un rischio significativamente più basso di esiti cardiovascolari tra coloro che hanno ottenuto una perdita di peso >10% e quelli con T2DM non adeguatamente controllato. Altre analisi di dati osservazionali hanno rilevato che le soglie minime di perdita di peso per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con obesità e T2DM erano ≥10% del peso corporeo con intervento chirurgico e ≥20% con intervento non chirurgico.
Diversi agenti farmacologici hanno dimostrato riduzioni drammatiche del peso, tra cui l’inibitore SGLT-2, semaglutide, e il GIP/GLP-1 RA, tirzepatide. L’effetto di questi agenti sugli esiti cardiovascolari è attualmente oggetto di studio nel documento Semaglutide Effects on Heart Disease and Stroke in Patients with Overweight or Obesity (NCT03574597), lo studio di tirzepatide rispetto a dulaglutide sugli eventi cardiovascolari maggiori nei partecipanti con diabete di tipo 2 (NCT04255433). e lo studio sulla tirzepatide sulla riduzione della morbilità e della mortalità negli adulti obesi (NCT05556512).
Le linee guida sul T2DM e CVD dell’ESC e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete raccomandano il controllo del peso e l’attività fisica per prevenire il T2DM e gli eventi cardiovascolari (Tabella).
Raccomandazioni delle linee guida per le modifiche dello stile di vita per prevenire le malattie cardiovascolari nei pazienti con T2DM e prediabete
Abbreviazioni : CV, cardiovascolare; DM2, diabete mellito di tipo 2. |
Riepilogo e invito all’azione Sono necessari passi avanti per affrontare le sfide e gli ostacoli all’identificazione precoce, alla prevenzione, al riconoscimento e al trattamento delle comorbilità cardiometaboliche. Sono necessarie strategie, tra cui l’educazione, lo screening, la diagnosi e l’uso ottimale dei trattamenti disponibili. Strategie per affrontare le sfide e gli ostacoli nella prevenzione, nel riconoscimento e nel trattamento delle comorbidità cardiometaboliche Obiettivo modifiche dello stile di vita
Per aiutare a massimizzare l’accettazione da parte dei pazienti degli interventi sullo stile di vita volti ad affrontare i fattori di rischio, fornire formazione agli operatori sanitari su come trasmettere rischi e benefici ai pazienti.
Rilevamento e diagnosi del bersaglio
Puntare a cure interspecialistiche
Puntare ad un uso ottimale delle terapie attuali
Abbreviazioni : GIP, peptide insulinotropico glucosio-dipendente; GLP-1 RA, agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone; PCP, medici di base; SGLT-2, cotrasportatore-2 del glucosio sodico; SMRA, antagonista selettivo dei recettori dei mineralcorticoidi . |
