Résumé Les comorbidités métaboliques sont fréquentes chez les patients atteints de maladie cardiorénale ; ils peuvent provoquer une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), accélérer la progression et affecter négativement le pronostic. Les comorbidités courantes sont le diabète sucré de type 2 (DT2), l’obésité/le surpoids, l’insuffisance rénale chronique (IRC) et la maladie hépatique chronique . Le système cardiovasculaire, les reins et le foie sont liés à bon nombre des mêmes facteurs de risque (par exemple, dyslipidémie, hypertension, tabagisme, diabète et obésité centrale/du tronc), et des anomalies métaboliques et fonctionnelles communes causent des dommages à tous ces organes par superposition. de facteurs physiopathologiques. La pandémie de COVID-19 a encore compliqué la prise en charge des maladies cardiométaboliques. L’obésité, le DT2, l’IRC et les maladies du foie sont associés à un risque accru de mauvais résultats liés à l’infection au COVID-19 et, à l’inverse, le COVID-19 peut entraîner une aggravation d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse préexistante (ASCVD). Les taux élevés de ces comorbidités soulignent la nécessité d’améliorer la reconnaissance et le traitement de l’ASCVD chez les patients souffrant d’obésité, de résistance à l’insuline ou de DT2, de maladies hépatiques chroniques et d’IRC et, également, d’améliorer la reconnaissance et le traitement de ces maladies chez les patients atteints d’ASCVD. . Les stratégies de prévention et de contrôle des maladies cardiométaboliques comprennent la modification du mode de vie, la pharmacothérapie et la chirurgie. Davantage de programmes sont nécessaires au niveau sociétal pour encourager une alimentation saine et l’activité physique. De nombreuses pharmacothérapies proposent des approches basées sur des mécanismes qui peuvent cibler plusieurs voies physiopathologiques entre les maladies. Ceux-ci comprennent les inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium-glucose, les agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon, les antagonistes sélectifs des récepteurs minéralocorticoïdes et les peptides insulinotropes dépendants du glucose combinés/agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon. Les stratégies de perte de poids non chirurgicales et chirurgicales peuvent améliorer les troubles cardiométaboliques chez les personnes obèses. Les nouveaux biomarqueurs à l’étude pourraient contribuer à l’identification précoce des individus à risque et révéler de nouvelles cibles de traitement. |
Résumé graphique : L’obésité, en particulier l’accumulation de graisse ectopique, a été associée à une inflammation chronique et à une résistance à l’insuline, qui sont liées à de multiples voies de risque cardiovasculaire. CV, cardiovasculaire ; FFA, acide gras libre ; NAFLD, stéatose hépatique non alcoolique ; NASH, stéatohépatite non alcoolique ; RAAS, système rénine-angiotensine-aldostérone ; SNS, système nerveux sympathique ; DM2, diabète sucré de type 2 .
Les maladies métaboliques sont à l’origine de nombreuses maladies cardiorénales et peuvent entraîner la progression de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) et affecter négativement le pronostic. Malgré cela, les diagnostics comorbides de diabète sucré de type 2 (DT2), d’insuffisance rénale chronique (IRC) et de maladie hépatique chronique sont souvent négligés. Ces troubles ont de nombreux facteurs de risque en commun , tels que la résistance à l’insuline, l’hypertension, l’obésité et la dyslipidémie. Il existe un besoin d’améliorer la reconnaissance des maladies cardiovasculaires (MCV) et des maladies rénales chez les patients présentant des troubles métaboliques, ainsi que la reconnaissance des troubles métaboliques chez les patients atteints de maladies cardiorénales.
Les conditions cardiométaboliques jouent un rôle important chez les patients infectés par le COVID-19. Un risque accru d’infection grave et de mortalité a été associé aux maladies cardiovasculaires, à l’obésité, au DT2, à l’IRC et aux maladies du foie. De plus, l’infection au COVID-19 peut aggraver une maladie cardiovasculaire préexistante. Le virus endommage de nombreux organes, notamment le cœur et les vaisseaux sanguins, et peut favoriser la formation de caillots sanguins, l’infarctus du myocarde (IM) et l’inflammation cardiaque.
Des études ont signalé un chevauchement important des mécanismes physiopathologiques de ces maladies et syndromes, ce qui suggère qu’une approche d’intervention basée sur les mécanismes peut être utile pour plusieurs troubles. Interventions utilisées pour le traitement des patients atteints de DT2, y compris les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT-2), les agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon (GLP-1 RA), les antagonistes sélectifs des récepteurs minéralocorticoïdes (SMRA) et la chirurgie bariatrique , ont démontré des effets bénéfiques dans la prévention et le traitement de l’IRC et des maladies cardiovasculaires, au-delà de leur réduction du poids corporel, de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et de la tension artérielle.
Cet article a été élaboré à partir de présentations et de discussions lors d’une table ronde hybride sur les maladies cardiovasculaires (participants en personne et virtuels) organisée par la Société européenne de cardiologie (ESC). Il vise à explorer les défis et les obstacles dans la reconnaissance et le traitement des patients présentant de multiples comorbidités cardiométaboliques et à examiner les approches potentielles d’intervention basées sur des mécanismes dans plusieurs troubles. Ces patients nécessitent une approche globale combinant des approches pharmacologiques et non pharmacologiques pour la prévention, le diagnostic et le traitement.
Prévalence et impact des maladies cardiovasculaires et des conditions métaboliques
Parmi les comorbidités cardiométaboliques superposées les plus courantes figurent les maladies cardiovasculaires, le DT2, l’obésité/le surpoids, les maladies rénales et les maladies du foie. Dans le monde, en 2019, il y a eu 438 millions de cas prévalents et 1,5 million de décès dus au diabète de type 2 (DT2). À l’échelle mondiale, on estime que 50 % des décès chez les patients atteints de DT2 sont dus à des maladies cardiovasculaires. Le diabète est associé à un risque accru de mortalité toutes causes confondues, de maladies cardiovasculaires, d’accidents vasculaires cérébraux, d’IRC, de maladie hépatique chronique et de cancer.
Les adultes atteints de DT2 ont un risque de maladie cardiovasculaire deux à quatre fois plus élevé que ceux qui ne sont pas diabétiques.
L’obésité est un facteur de risque courant d’hypertension, de maladies cardiovasculaires, d’IRC et de DT2 . La prévalence du surpoids (30 à 40 %) et de l’obésité (26 à 27 %) est élevée et continue d’augmenter dans les pays développés comme dans les pays en développement. L’obésité favorise l’inflammation, l’hypertension, la résistance à l’insuline et l’altération de la fonction cardiaque et vasculaire et a été associée à un risque accru de maladies cardiométaboliques et de mortalité dans la population générale. À l’échelle mondiale, un indice de masse corporelle (IMC) élevé était à l’origine de 5,0 millions de décès et de 160 millions d’années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY), dont plus de la moitié étaient dues à des maladies cardiovasculaires (2019).
Cependant, le surpoids/l’obésité en soi ne reflète pas de manière adéquate les différents phénotypes d’obésité et leurs profils de risque correspondants. Bien que le terme général « obésité » ait été utilisé tout au long de ce manuscrit (et dans la plupart des études citées), la répartition du tissu adipeux est également importante. Il existe de plus en plus de preuves que la répartition génétiquement prédite du tissu adipeux influence le risque d’ASCVD et que le tissu adipeux glutéo-fémoral peut même être protecteur . La prise de poids entraînant la formation de graisse intra-abdominale , y compris les dépôts viscéraux, peut être principalement liée à l’hypertrophie des adipocytes, tandis qu’une augmentation de la graisse dans le bas du corps, y compris le tissu fessier femoral, peut être liée à l’hyperplasie . Il a été suggéré que le tour de taille, le rapport taille/taille ou le rapport taille/hanches pourraient être de meilleurs marqueurs de l’adiposité que l’IMC.
Le rapport taille-hauteur a montré une bonne valeur prédictive pour la détection de la résistance à l’insuline/hyperinsulinémie .
Dans les études qui ont classé l’obésité en fonction de la santé métabolique , les personnes souffrant d’obésité métaboliquement saine ont un risque cardiovasculaire plus faible que celles souffrant d’un surpoids ou d’une obésité métaboliquement malsaine . Cependant, la majorité des individus obèses métaboliquement sains se sont convertis en phénotypes malsains au cours d’un suivi à long terme (médiane 24 ans).
Maladie du foie
À l’échelle mondiale, en 2019, il y a eu 1,24 milliard de cas et 134 000 décès, ainsi que 3,62 millions de cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) due à la cirrhose et à d’autres maladies hépatiques chroniques dues à la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD). NAFLD) et la stéatohépatite non alcoolique (NASH). La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) est associée à une forte prévalence de conditions métaboliques comorbides, notamment l’obésité (51 %), le DT2 (23 %), l’hyperlipidémie (69 %), l’hypertension (39 %) et le syndrome métabolique (43 %). Les risques d’obésité, d’hypertension et de DM2 augmentent à mesure que le stade de fibrose hépatique augmente. La prévalence de la NAFLD chez les patients atteints de DT2 sur la base d’une élastographie transitoire a été estimée entre 70 % et 85 %, avec une fibrose hépatique modérée chez 6 % à 27 % des patients et une fibrose hépatique avancée chez 9 % à 13 %.
Les associations sous-jacentes entre la NAFLD et le DT2 sont bidirectionnelles, la NAFLD précédant ou exacerbant parfois le développement du DT2 (en effet, la graisse hépatique semble être liée de manière causale au diabète) et favorisant les effets indésirables associés au diabète. Bien que les maladies cardiovasculaires soient la cause de décès la plus fréquente chez ces patients, représentant 40 % des décès, la NAFLD elle-même ne semble pas être un facteur de risque indépendant d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral ; cependant, compte tenu de la prévalence élevée de facteurs de risque courants, une évaluation approfondie des risques est justifiée.
Maladie rénale
Au moins la moitié des patients atteints de DT2 dans le monde souffrent également d’une maladie rénale chronique (IRC). Le taux de mortalité cumulé toutes causes confondues sur 10 ans chez les patients atteints de DT2 et d’IRC est de 31 %, contre 12 % avec le DT2 seul et 8 % sans aucune de ces pathologies. S’il a été démontré que le diabète seul réduit l’espérance de vie d’environ 6 ans en moyenne dans les pays à revenu élevé, la présence d’une maladie rénale chronique comorbide peut raccourcir l’espérance de vie de 16 ans.
L’insuffisance rénale est également associée à un risque accru d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC). L’obésité a été associée au développement et à la progression de l’IRC. Par rapport à ceux de poids normal, le risque relatif de maladie rénale chez les patients obèses est presque double et celui de ceux en surpoids est 1,40 fois plus élevé. L’obésité est en amont du diabète de type 2 et de l’hypertension qui peuvent entraîner la progression de l’IRC, mais il existe également de bonnes preuves génétiques selon lesquelles l’obésité est liée de manière causale à l’IRC, bien qu’avec des poids relatifs variables.
Maladie cardiaque
Environ la moitié des patients souffrant d’insuffisance cardiaque (IC) souffrent d’IRC. L’IRC est associée à un risque accru de décès de 50 % en cas d’IC avec fraction d’éjection réduite (HFrEF) et d’IC avec fraction d’éjection légèrement réduite (HFmrEF) et à un risque accru de 30 % de décès avec fraction d’éjection préservée (HFpEF). Cela suggère que l’IRC pourrait avoir des origines quelque peu différentes dans les cas d’ICFrEF et d’HFmrEF (par exemple, en partie liés à la perfusion et à la congestion) que dans le cas d’ICFpEF (où l’IRC et l’ICHFpEF pourraient provenir davantage de comorbidités sous-jacentes communes, telles que le DM2 et l’obésité).
Mécanismes partagés des conditions comorbides
Comme décrit ci-dessus, il existe différents phénotypes d’obésité et l’accumulation de tissu adipeux viscéral est liée à un risque cardiovasculaire élevé. L’accumulation ectopique de graisse dans la cavité abdominale (graisse viscérale), ainsi que dans le péricarde, le foie et le pancréas, a été associée à une inflammation chronique et à une résistance à l’insuline , qui sont liées à de multiples voies de risque cardiovasculaire (Résumé graphique). La production excessive de graisse hépatique peut être une voie précoce courante dans le développement de la NAFLD et de l’ASCVD chez les patients à haut risque. La composition corporelle , y compris l’accumulation de graisse ectopique (tissu adipeux viscéral), combinée à une perte musculaire liée à l’âge, peut entraîner une hyperinsulinémie, une dyslipidémie athérogène, une inflammation continue, un dysfonctionnement endothélial et une fibrinolyse altérée .
La résistance à l’insuline peut entraîner une altération de la fonction des cellules bêta et joue un rôle important dans le développement du DT2. Le glucose provenant des glucides est stocké dans les muscles et le foie sous forme de glycogène, et la résistance à l’insuline dans ces organes entraîne une hyperglycémie. Des études ont impliqué une accumulation ectopique de lipides dans la pathogenèse de la résistance à l’insuline qui peut conduire à une stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), à une dyslipidémie athérogène et, finalement, à des maladies cardiovasculaires. La résistance à l’insuline joue un rôle dans l’insuffisance cardiaque (IC) liée à l’obésité en raison de l’impact d’une altération de la signalisation métabolique de l’insuline, d’une réduction de l’oxyde nitrique biodisponible et d’une augmentation du stress oxydatif et de l’inflammation, conduisant au remodelage du tissu myocardique et à la fibrose interstitielle.
L’utilisation seule du cholestérol LDL (LDL-C) peut sous-estimer le risque d’ASCVD chez les personnes présentant une adiposité viscérale et d’autres caractéristiques du syndrome métabolique. Le cholestérol non HDL (HDL-C, cholestérol total moins HDL-C), qui comprend non seulement le LDL-C mais également des lipoprotéines très LDL et athérogènes résiduelles, peut être un meilleur indicateur du risque d’ASCVD que le LDL-C, en particulier chez les patients atteints de un phénotype de graisse ectopique. Le rapport triglycérides/HDL-C est associé à la résistance à l’insuline et à la dyslipidémie athérogène et peut également être utile. Un tour de taille élevé est prédictif de graisse ectopique et hépatique, qui sont des facteurs de risque indépendants d’ASCVD et de mortalité.
La combinaison d’un taux élevé de triglycérides et d’un tour de taille améliore la prédiction du risque.
La protéine C-réactive est un marqueur en aval de la voie de l’interleukine (IL)-1beta-IL-6, qui joue un rôle dans l’ASCVD et peut constituer une mesure complémentaire utile chez les patients atteints du syndrome métabolique. D’autres anomalies courantes associées à la graisse ectopique comprennent les taux intermédiaires de graisse hépatique [alanine aminotransférase (ALT)/gamma-glutamyl transférase] et les taux d’HbA1c.
L’obésité peut également affecter le risque de maladies cardiovasculaires par le biais de l’apnée obstructive du sommeil , qui entraîne une hypoxie et est associée à des arythmies cardiaques, à une résistance à l’insuline et à une hypertension. De plus, la prise de poids a des effets directs sur la mobilité et l’activité physique, ce qui peut exacerber la prise de poids et le risque cardiovasculaire. L’obésité entraîne une augmentation du volume sanguin et du débit cardiaque, ce qui peut entraîner des modifications structurelles et fonctionnelles du cœur.
L’obésité contribue également aux syndromes cardiorénaux par la résistance à l’insuline, l’hypertension et la dyslipidémie. Une fonction rénale réduite, une albuminurie et une progression de la maladie rénale ont également été associées à l’obésité, indépendamment de la résistance à l’insuline. Le mécanisme en est peut-être lié à l’hyperfiltration glomérulaire , qui a été associée à l’adiposité et à l’hypertension. L’hyperfiltration dépend de la production de graisse viscérale d’adipokines inflammatoires et de facteurs qui stimulent la production d’aldostérone dans la zone glomérulée du cortex surrénalien. L’effet sur la progression de la maladie rénale est également lié à l’activation des voies de l’inflammation et du stress oxydatif.
Le diabète de type 2 (DT2) et l’hypertension artérielle sont impliqués dans la progression de l’insuffisance rénale chronique (IRC) conduisant à une athérosclérose accélérée, une hypertrophie ventriculaire gauche progressive et le développement d’une insuffisance cardiaque (IC). Les syndromes cardiorénaux chroniques sont liés en partie à la fibrose, à l’hypertrophie ventriculaire gauche, à la raideur vasculaire, à la surcharge chronique en sodium et en volume, à d’autres mécanismes neurohumoraux et inflammatoires courants et aux lésions de stress oxydatif. L’obésité entraîne une régulation positive du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et du système nerveux sympathique, qui contribuent également au risque d’hypertension artérielle et d’accident vasculaire cérébral.
Impact du COVID-19
Les maladies cardiométaboliques affectent l’infection au COVID-19
L’obésité, le DT2, l’IRC et les maladies du foie se sont révélés significativement associés à un risque accru de forme grave de COVID-19, y compris de mortalité. De nombreux facteurs associés à un risque accru d’infection grave au COVID-19 étaient des facteurs de risque cardiovasculaire, tels que l’hypertension, l’obésité et le DT2. Dans une étude, le DT2 était associé à un risque de décès 6,3 fois plus élevé, ce qui était nettement supérieur au risque accru associé aux maladies cardiovasculaires (1,2 à 1,4).
Les mécanismes potentiels sous-tendant l’interaction entre les conditions métaboliques (c’est-à-dire l’obésité et le DT2) et l’infection au COVID-19 peuvent être liés à des déficiences cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques et thrombotiques intrinsèques à l’obésité et à l’excès de graisse. ectopique. Ces perturbations liées à la graisse ectopique ont probablement réduit la capacité du patient à faire face à l’infection au COVID-19 et à la réaction immunitaire secondaire. Les patients obèses peuvent avoir des réponses immunitaires amplifiées ou dérégulées en raison d’une exposition virale accrue, qui peut être renforcée par un excès de tissu adipeux. Les parallèles entre la pathologie du COVID-19 et le DT2 suggèrent que des réponses inflammatoires dysfonctionnelles préexistantes, des déficits glycémiques et des lésions tissulaires ainsi qu’une adiposité excessive en amont peuvent prédisposer les patients à de pires résultats liés à l’infection au COVID. -19 (tableau 1).
Les maladies cardiovasculaires ont également été associées à de pires résultats chez les personnes infectées par le COVID-19, notamment un risque accru de mortalité et d’événements cardiovasculaires ou rénaux secondaires. Les patients atteints d’IC qui ont été hospitalisés pour une infection au COVID-19 présentaient un risque de mortalité environ deux fois plus élevé que ceux sans antécédents d’IC et un risque 10 fois plus élevé que ceux hospitalisés pour une IC aiguë sans COVID-19. De même, dans une vaste étude de cohorte britannique menée auprès de patients hospitalisés pour COVID-19, les comorbidités cardiométaboliques préexistantes étaient associées à un risque accru de décès [rapport de cotes (OR) 1,21 ; Intervalle de confiance (IC) à 95 % : 1,16 à 1,27] et complications hospitalières (OR 2,54 ; IC à 95 % : 2,43 à 2,65), et les risques augmentent avec le nombre croissant de comorbidités.
Le COVID-19 affecte les maladies cardiométaboliques
En cas d’infection grave au COVID-19, le décès est souvent dû à une maladie pulmonaire ; Cependant, le virus endommage de nombreux autres organes, notamment le cœur et les vaisseaux sanguins, et peut favoriser la formation de caillots sanguins, l’infarctus du myocarde et l’inflammation cardiaque. Les risques relatifs d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral dans les 14 jours suivant le diagnostic de l’infection au COVID-19 étaient 13 et 6 fois plus élevés qu’avant ou 14 jours après le diagnostic du COVID-19. Les mécanismes sous-jacents incluent probablement une déstabilisation de la plaque médiée par les cytokines, une hypercoagulabilité et une augmentation de la demande en oxygène du myocarde , plutôt qu’un effet cardiotrope direct.
Il y avait également des preuves d’une augmentation des myocardites dues à l’infection au COVID-19, mais cela était très modeste. Par exemple, une revue systématique a suggéré une multiplication par cinq du risque de myocardite chez les personnes ayant survécu au COVID-19 par rapport aux personnes n’ayant pas eu le COVID-19, avec une augmentation absolue d’environ 1 sur 10 000. Des risques élevés de myocardite étaient également associés à certains vaccins, en particulier chez les hommes plus jeunes, mais ces risques étaient bien inférieurs à ceux de l’infection au COVID-19.
Outre les effets directs de l’infection virale, la pandémie de COVID-19 a également eu de graves conséquences sur les maladies cardiométaboliques en raison de la perturbation de l’accès aux soins de santé. Les fortes augmentations de la mortalité pendant la pandémie ne s’expliquent pas uniquement par les décès dus au COVID-19.
Pendant la pandémie, il y a eu une diminution significative des hospitalisations pour maladies cardiovasculaires et, fait intéressant, également une réduction des arythmies ventriculaires nécessitant l’intervention d’un dispositif, probablement en raison de réductions des « facteurs de stress réels » et de l’activité physique pendant la pandémie. Une étude a révélé une diminution des procédures électives pendant la pandémie, mais aucun changement dans le nombre d’angiographies urgentes ou d’interventions coronariennes percutanées, ce qui suggère que les patients se présentaient à l’hôpital plus tard et présentaient une ischémie plus grave. Les patients évitent probablement les hôpitaux par crainte de contracter le virus.
La pandémie a également eu un impact considérable sur la gestion du diabète de type 2 (DT2), notamment des diagnostics manqués ou retardés, un contrôle inadéquat des taux d’HbA1c et le report des soins de suivi. Dans une étude nationale sur la prescription de médicaments cardiovasculaires pendant la pandémie, des réductions substantielles des prescriptions d’antihypertenseurs et d’hypolipémiants (beaucoup plus que d’hypoglycémiants) ont été observées avec un risque prédit accru d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral futurs. Les auteurs ont suggéré la nécessité de méthodes pour identifier et traiter les personnes présentant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire afin de prévenir un excès d’événements cardiovasculaires futurs.
Stratégies de prise en charge chez les patients atteints de COVID-19
Les patients présentant une maladie cardiovasculaire préexistante ou post-COVID-19 doivent être traités conformément aux directives actuelles, telles que celles relatives aux syndromes coronariens aigus, à l’insuffisance cardiaque (IC) ou à l’hypertension artérielle. Les inquiétudes liées à l’utilisation d’ inhibiteurs du SRAA et au risque de COVID-19 aigu se sont révélées infondées , et ces agents doivent être poursuivis chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire stable. Chez les patients atteints de DT2, une étude d’un registre suédois a révélé que les patients à qui on avait prescrit des inhibiteurs du SGLT-2 et des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), mais pas de PR du GLP-1, présentaient un risque légèrement accru (≤ 11 %) de infections graves au COVID-19. Cependant, l’ essai Dapagliflozin in Respiratory Failure in Patients with COVID-19 n’a pas révélé d’impact significatif d’un inhibiteur du SGLT-2 sur le risque de dysfonctionnement d’un organe ou de décès, mais le médicament a été bien toléré et il n’y a eu aucun problème de sécurité.
Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, l’arrêt du traitement médical prescrit par les lignes directrices a été associé à une mortalité accrue, le traitement doit donc être poursuivi et optimisé. Cependant, les stratégies optimales pour gérer les séquelles post-COVID et l’augmentation du risque de maladies cardiovasculaires n’ont pas encore été définies. Cela dit, il est clair que la pandémie a eu des conséquences négatives sur les risques cardiovasculaires et leur gestion, et que cela a pu atténuer certains des gains en matière de décès cardiovasculaires observés au cours des 3 à 4 dernières décennies.
Approches basées sur des mécanismes pour identifier la pathologie dans toutes les maladies
Interventions aux niveaux sociétal et individuel pour lutter contre les facteurs de risque courants
L’une des stratégies sociales clés pour lutter contre l’obésité et les maladies cardiométaboliques est l’éducation et les programmes visant à encourager une alimentation saine et l’activité physique. Une alimentation malsaine, telle que l’exposition aux établissements de restauration rapide, a été associée à un risque accru d’obésité. Les stratégies devraient promouvoir une consommation accrue de fruits et légumes frais et une diminution de la consommation d’aliments et de boissons sucrés (tableau).
Le programme scolaire sur les fruits et légumes de l’Union européenne (UE) s’est avéré efficace pour augmenter considérablement la consommation de fruits et légumes des enfants, ainsi que leurs attitudes et comportements nutritionnels. De même, les subventions alimentaires peuvent augmenter les ventes de fruits et légumes. Il existe également des preuves des effets bénéfiques des taxes sur le sucre, la réduction des achats de boissons sucrées conduisant certains fabricants de boissons gazeuses à reformuler leurs produits.
Résumé des stratégies du médecin-chef du Royaume-Uni pour lutter contre l’obésité infantile, 2019 1) Réguler l’équilibre des aliments vendus pour privilégier les options saines. 2) Éliminer le marketing, les panneaux et les incitations qui encouragent les enfants à consommer des aliments et des boissons malsains. 3) Introduire des politiques innovantes qui équilibrent la santé des enfants et les besoins du secteur privé. 4) Concevoir et investir dans le développement d’un environnement qui permet aux enfants d’être actifs et en bonne santé. 5) Encouragez l’exercice et le maintien d’un poids santé pendant la grossesse et encouragez l’allaitement. 6) Donner un rôle central au système scolaire, soutenu par des politiques d’inspection scolaire. 7) Assurer un personnel de santé capable de fournir ce dont les enfants et les familles ont besoin pour prévenir et gérer l’obésité, y compris une éducation sur le poids et la stigmatisation liée au poids. 8) Optimiser l’utilisation des données et de la technologie disponibles pour guider la pratique. 9) Protéger la santé et les droits des enfants lors de la conclusion d’accords commerciaux. 10) Continuer à développer une solide base de données probantes pour éclairer les pratiques et les politiques. |
En plus des interventions au niveau sociétal, les interventions au niveau individuel ont montré que même des programmes d’activité physique légers peuvent réduire l’adiposité et améliorer la tension artérielle et les profils lipidiques. Une méta-analyse de six études observationnelles prospectives a révélé que les personnes qui consacraient plus de temps à des activités légères présentaient un risque plus faible de mortalité toutes causes confondues [rapport de risque (HR) 0,71 ; IC à 95 %, 0,62-0,83].
De même, une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés (ECR) a révélé que l’entraînement en résistance réduisait la tension artérielle, l’insuline à jeun et la résistance à l’insuline, en particulier chez les personnes présentant un risque élevé ou une maladie cardiométabolique. . L’inactivité physique est l’un des principaux facteurs contribuant aux maladies cardiovasculaires. Une revue systématique de 36 études a révélé que le passage de l’inactivité à la réalisation des 150 minutes/semaine recommandées d’activité aérobie d’intensité modérée était associé à des risques plus faibles de mortalité par MCV (23 %), d’incidence des MCV (17 %) et de DT2 (26 %).
Une revue systématique de 32 études prospectives a révélé que les régimes à base de protéines végétales étaient associés à un risque plus faible de mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues. Il est important de noter que les régimes alimentaires diffèrent en ce qui concerne la réduction des dépôts de graisse ectopiques, un régime pauvre en glucides étant plus efficace qu’un régime alimentaire faible en gras pour mobiliser des dépôts de graisse ectopiques spécifiques. Par conséquent, les habitudes alimentaires ont des effets indépendants du poids sur la composition corporelle négative associée aux maladies cardiovasculaires.
Sur la base de nombreuses études sur le mode de vie, le groupe de travail américain sur les services préventifs recommande des interventions de conseil comportemental pour améliorer l’alimentation et augmenter l’activité physique des personnes présentant des facteurs de risque cardiométaboliques afin de prévenir les événements cardiovasculaires à risque. long terme.
Les programmes de modification du mode de vie devraient également encourager l’activité physique et fournir une éducation sur les risques cardiométaboliques et les avantages d’un mode de vie sain. De tels programmes nécessitent des changements dans la législation et les politiques. L’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (www.oecd.org), une organisation internationale comptant 38 pays membres, s’efforce de promouvoir de meilleures politiques pour une vie meilleure, notamment en s’attaquant aux facteurs de risque de maladies cardiométaboliques et autres. non transmissible.
Dans une analyse portant sur 52 pays, 51 disposaient de politiques nationales pour lutter contre l’obésité chez les adultes, et la grande majorité disposait de lignes directrices nationales sur l’alimentation et l’activité physique. D’autres politiques incluent des normes nutritionnelles obligatoires dans les écoles, des restrictions sur la publicité télévisée, des taxes sur les aliments liés à la santé (principalement sur les boissons sucrées) et un étiquetage obligatoire sur le devant des emballages. Les données probantes issues d’études de modélisation suggèrent qu’investir dans des stratégies de prévention permettra d’éviter des centaines de milliers de cas de maladies cardiovasculaires au cours des 30 prochaines années, de générer des millions de dollars d’économies en soins de santé par an et d’augmenter la productivité de la main-d’œuvre.
Expérience des patients
Les patients participants ont convenu qu’il y avait un besoin urgent d’ éducation, de prévention et de dépistage . Plus que toute autre maladie, les maladies chroniques telles que le DT2 et les maladies cardiovasculaires nécessitent une étroite collaboration médecin-patient pour gérer efficacement les facteurs de risque et la maladie. Il est essentiel que les professionnels de la santé connaissent les détails intimes des expériences vécues par les patients atteints de maladies cardiovasculaires et de comorbidités.
Les messages clés des patients participants aux médecins et au public ont souligné la nécessité d’une plus grande éducation pour garantir que les médecins effectuent un dépistage rigoureux de plusieurs affections. De plus, le public doit être informé des conséquences dévastatrices associées au DT2 et de la nécessité du dépistage. Les patients ont souligné la nécessité d’un changement culturel, notamment d’une éducation sanitaire dès le plus jeune âge.
Une approche plus holistique de la prise en charge des patients est nécessaire, avec une interaction continue entre les cardiologues et les autres professionnels de santé. Par exemple, les cardiologues devraient orienter les patients vers un dépistage d’affections connexes après avoir subi un événement cardiovasculaire. Des cliniques dédiées à la cardiologie préventive ont été suggérées pour faciliter cela ; cependant, de nombreux patients n’ont pas accès à de telles ressources.
Les sociétés professionnelles de cardiologie, dont l’ESC avec son Association européenne de cardiologie préventive et l’American College of Cardiology, ont proposé de créer une sous-spécialité dédiée à la cardiologie préventive . Ces spécialistes seraient formés pour aborder tous les aspects de la santé cardiovasculaire, notamment l’activité physique, la nutrition et la gestion du poids, l’abandon du tabac, les facteurs psychosociaux et comportementaux, ainsi que les facteurs environnementaux, génétiques et de risque. les produits biologiques et les médicaments cardioprotecteurs.
Détection des conditions comorbides
Les taux élevés de comorbidité soulignent la nécessité d’améliorer la reconnaissance et le traitement des maladies cardiovasculaires chez les patients souffrant d’obésité, de DT2, de maladies chroniques du foie et d’IRC et, inversement, d’améliorer la reconnaissance et le traitement des maladies métaboliques et rénales chez les patients qui consultent en cardiologie. Les recommandations des lignes directrices pour le dépistage des patients atteints de maladies cardiométaboliques sont présentées dans le tableau 3. Une déclaration de 2022 de l’ American Diabetes Association recommande également le dépistage de biomarqueurs à l’aide du peptide natriurétique de type B (BNP), le pro-BNP N-terminal. ou troponine cardiaque haute sensibilité , pour détecter l’IC chez les patients atteints de DM2.
FA, fibrillation auriculaire ; CAD, maladie coronarienne ; CKD, maladie rénale chronique ; MCV, maladies cardiovasculaires ; ECG, électrocardiogramme ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé ; HbA1c, hémoglobine A1c ; IC, insuffisance cardiaque ; FEVG, fraction d’éjection ventriculaire gauche ; IM, infarctus du myocarde ; OGTT : test oral de tolérance au glucose ; DM2, diabète sucré de type 2 ; UACR, rapport albumine urinaire: créatinine .
Pharmacothérapie pour traiter de multiples pathologies dans les maladies cardiométaboliques
Plusieurs options thérapeutiques peuvent offrir des approches basées sur des mécanismes qui peuvent traiter de multiples pathologies dans diverses maladies, notamment les modifications du mode de vie, y compris le régime alimentaire et l’exercice physique (discuté ci-dessus), les pharmacothérapies, notamment les statines, les inhibiteurs du SGLT-2, du GLP-1 RA, le SMRA et la chirurgie bariatrique. .
Parmi les pharmacothérapies les plus importantes qui réduisent le risque cardiovasculaire figurent les statines . Les lignes directrices de l’ESC pour la prévention des maladies cardiovasculaires et pour le traitement de la dyslipidémie recommandent un traitement par statines pour la prévention primaire et secondaire . Il a été démontré que les statines réduisent les événements vasculaires majeurs (IM, décès par maladie coronarienne ou accident vasculaire cérébral ou revascularisation coronarienne) et la mortalité totale.
Il a été démontré que les statines réduisent l’inflammation systémique et induisent une régression du tissu adipeux épicardique indépendamment de leurs effets hypolipidémiants. En plus de ses bienfaits cardiovasculaires, plusieurs méta-analyses ont démontré des effets bénéfiques sur les paramètres hépatiques et rénaux.
Dans une méta-analyse de 4 ECR (n = 169) portant sur des patients atteints de NAFLD et de NASH, il a été démontré que les statines présentaient des taux sériques d’aspartate transaminase, d’alanine aminotransférase, de triglycérides et de cholestérol inférieurs à ceux des groupes témoins. De même, une méta-analyse de 33 ECR (n = 37 391) portant sur des patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) a conclu que l’utilisation de statines peut retarder la progression de l’IRC en réduisant considérablement les excrétions urinaires d’albumine et de protéines et en diminuant la perte de sang. du débit de filtration glomérulaire (DFG) par rapport aux groupes témoins.
Il a été démontré que plusieurs thérapies pour le traitement du DT2 ciblent le mécanisme hémodynamique et métabolique impliqué dans le développement de l’IRC. Les données montrent que le traitement de plusieurs facteurs de risque (glucose, tension artérielle et lipides) vers des objectifs et un traitement avec des inhibiteurs du SRAA peuvent diminuer le risque d’insuffisance rénale terminale (IRT) et de décès, et ceux qui atteignent trois objectifs ou plus en ont près de 60. % réduction de risque.
Figure Cibler plusieurs facteurs responsables de l’insuffisance rénale chronique dans le diabète sucré de type 2 avec différents traitements peut améliorer les résultats. Les références sont les suivantes : hémodynamique : inhibiteurs de l’ECA et de l’ARB, inhibiteurs du SGLT-2, SMRA. Métabolique : inhibiteurs du SGLT-2, GLP-1RA, autres agents antihyperglycémiants. Inflammation et fibrose : SMRA. GLP-1 RA, agoniste du récepteur du peptide 1 de type glucagon ; SGLT-2, cotransporteur sodium-glucose-2 ; SMRA, antagoniste sélectif des récepteurs minéralocorticoïdes .
Des méta-analyses d’essais cliniques ont démontré l’efficacité des inhibiteurs du SGLT-2, de 23 AR du GLP-1 et des antagonistes sélectifs des récepteurs minéralocorticoïdes (SMRA) sur de multiples issues cardiovasculaires et rénales chez les patients atteints de DT2 avec ou sans IRC, au-delà de leurs réductions corporelles. poids et HbA1c. Le peptide insulinotrope glucose-dépendant (GIP)/GLP-1 RA, le tirzépatide, peut également être utile, mais davantage de données sont nécessaires.
Cependant, certains médicaments hypoglycémiants favorisent l’adipogenèse et l’accumulation de graisse épicardique (par exemple, l’insuline et les sécrétagogues de l’insuline qui agissent sur les cellules bêta pancréatiques telles que les sulfonylurées), tandis que d’autres, comme les inhibiteurs de la DPP-4 et les AR du GLP-1, réduisent l’accumulation de graisse ectopique mais ne le font pas. ne réduit pas l’inflammation . En revanche, les statines, la metformine, les inhibiteurs du SGLT-2 et les antagonistes sélectifs des récepteurs minéralocorticoïdes (SMRA) peuvent réduire l’accumulation et l’inflammation de graisse ectopique, ainsi que sa sécrétion d’adipokine.
Le SGLT-2 est exprimé dans le tissu adipeux épicardique et des études in vitro ont montré que les inhibiteurs du SGLT-2 peuvent augmenter l’absorption du glucose et réduire la sécrétion de chimiokines pro-inflammatoires du tissu adipeux épicardique et améliorer la cicatrisation des cellules endothéliales. coronaires. En outre, une petite étude menée auprès de neuf patients non obèses atteints de DT2 et d’adiposité viscérale a révélé que les inhibiteurs du SGLT-2 réduisaient le volume de graisse épicardique.
Depuis que des transcrits d’ARNm du récepteur GLP-1 ont été détectés dans les cardiomyocytes humains, une partie des avantages cardiovasculaires des agonistes du récepteur AR-GLP1 du récepteur du peptide 1 de type glucagon peut être un effet direct du GLP-1 sur le myocarde. Il a été démontré que la perfusion de GLP-1 améliore la fonction ventriculaire gauche chez les patients atteints d’IM aigu après une reperfusion réussie et chez les patients atteints d’IC. Dans les modèles murins d’IM aigu, le traitement RA GLP-1 a démontré des effets cardioprotecteurs et chez les souris HFpEF, le traitement a amélioré la fonction cardiaque, avec une hypertrophie cardiaque réduite et une fibrose myocardique.
Stratégies de perte de poids chirurgicales et non chirurgicales ciblant de multiples pathologies dans les maladies cardiométaboliques
Il a été démontré que des stratégies chirurgicales et non chirurgicales réduisent le poids et améliorent les troubles cardiométaboliques chez de nombreuses personnes obèses, notamment en termes de retardement de la progression du prédiabète vers le DT2 et dans le traitement de l’hypertension artérielle.
Des études de cohortes appariées chez des adultes avec et sans DT2 suggèrent fortement que la chirurgie bariatrique est associée à un risque plus faible de mortalité toutes causes confondues. Dans les méta-analyses d’études observationnelles menées auprès de personnes obèses, la chirurgie était associée à des taux de mortalité inférieurs de 45 à 50 % par rapport aux individus appariés n’ayant pas subi de chirurgie. Des études de cohortes prospectives suggèrent que la chirurgie bariatrique est plus efficace que le mode de vie et le traitement médical intensif seuls. Toutefois, la pérennité des prestations à long terme reste un problème. Dans une méta-analyse de 31 ECR, bien que le pontage gastrique ait été associé à une probabilité 95 % plus élevée de rémission complète ou partielle du diabète à 5 ans par rapport au traitement médical, ces taux ont progressivement diminué au fil du temps, quelle que soit l’intervention. .
La perte de poids chirurgicale et non chirurgicale peut également réduire la progression de l’insuffisance rénale chronique (IRC). Une méta-analyse de 13 études portant sur des patients atteints d’IRC a révélé que les interventions non chirurgicales (régime alimentaire, exercice, pharmacothérapie) réduisaient l’IMC, la protéinurie et la pression artérielle systolique (PAS) et que, chez les personnes souffrant d’obésité, les interventions chirurgicales réduisaient l’IMC et normalisaient le débit de filtration glomérulaire ( GFR) et diminution de la microalbuminurie et de la PAS. De même, une méta-analyse d’études observationnelles chez des patients atteints de DT2 a révélé que la chirurgie bariatrique améliorait l’albuminurie. Les données du registre des patients ont montré une diminution de 70 % de l’incidence des maladies rénales chroniques sévères au cours du suivi à long terme (médiane 18 ans) avec la chirurgie bariatrique par rapport aux soins habituels contre l’obésité. La perte de poids chirurgicale a également été associée à une réduction absolue de 12,4 % du risque d’effets hépatiques indésirables majeurs.
Plusieurs méta-analyses ont également révélé des améliorations de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients obèses et DT2 subissant une chirurgie bariatrique. La chirurgie s’est avérée plus efficace que le traitement médical pour améliorer le contrôle glycémique, les concentrations de HDL-C et de triglycérides. En outre, de grandes études de cohorte ont rapporté des risques significativement plus faibles d’événements cardiovasculaires chez les patients atteints de DT2 et d’obésité sévère subissant une chirurgie bariatrique par rapport à un traitement médical.
Cependant, les ECR démontrant un impact sur les conséquences cardiovasculaires graves font défaut. L’un des rares essais avec un suivi à long terme (médiane de 9,6 ans) et des résultats cardiovasculaires primaires était l’ essai Look AHEAD qui comparait une intervention intensive sur le mode de vie (régime alimentaire et activité physique) avec des soins de soutien pour le diabète. L’essai a révélé qu’une perte de poids modeste ne réduisait pas de manière significative l’incidence des événements cardiovasculaires ou la mortalité chez les patients en surpoids ou obèses atteints de DT2. Bien que la perte de poids ait été associée à des améliorations de l’HbA1c et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. De plus, des analyses post-hoc de sous-groupes ont rapporté un risque significativement plus faible de problèmes cardiovasculaires chez ceux qui ont atteint une perte de poids > 10 % et ceux dont le DT2 est insuffisamment contrôlé. D’autres analyses de données observationnelles ont révélé que les seuils minimaux de perte de poids permettant de réduire le risque d’événements cardiovasculaires chez les patients souffrant d’obésité et de DT2 étaient ≥ 10 % du poids corporel avec une intervention chirurgicale et ≥ 20 % avec une intervention non chirurgicale.
Plusieurs agents pharmacologiques ont démontré des réductions de poids spectaculaires, notamment l’inhibiteur du SGLT-2, le sémaglutide, et le GIP/GLP-1 RA, le tirzépatide. L’effet de ces agents sur les résultats cardiovasculaires est actuellement étudié dans l’ étude Semaglutide Effects on Heart Disease and Stroke in Patients with Overweight or Obesity (NCT03574597), l’étude du tirzépatide comparé au dulaglutide sur les événements cardiovasculaires majeurs chez les participants atteints de diabète de type 2 (NCT04255433). et l’étude sur le tirzépatide sur la réduction de la morbidité et de la mortalité chez les adultes obèses (NCT05556512).
Les lignes directrices sur le DT2 et les maladies cardiovasculaires de l’ESC et de l’Association européenne pour l’étude du diabète recommandent le contrôle du poids et l’activité physique pour prévenir le DT2 et les événements cardiovasculaires (Tableau).
Recommandations pour les modifications du mode de vie afin de prévenir les maladies cardiovasculaires chez les patients atteints de DT2 et de prédiabète
Abréviations : CV, cardiovasculaire; DM2, diabète sucré de type 2. |
Résumé et appel à l’action Des mesures sont nécessaires pour relever les défis et les obstacles à l’identification précoce, à la prévention, à la reconnaissance et au traitement des comorbidités cardiométaboliques. Des stratégies sont nécessaires, notamment l’éducation, le dépistage et le diagnostic, ainsi que l’utilisation optimale des traitements disponibles. Stratégies pour relever les défis et les obstacles dans la prévention, la reconnaissance et le traitement des comorbidités cardiométaboliques Cibler les modifications du mode de vie
Pour aider à maximiser l’acceptation par les patients des interventions liées au mode de vie visant à lutter contre les facteurs de risque, fournir une formation aux professionnels de la santé sur la manière de transmettre les risques et les avantages aux patients.
Détection et diagnostic de cibles
Viser des soins inter-spécialités
Viser une utilisation optimale des thérapies actuelles
Abréviations : GIP, peptide insulinotrope glucose-dépendant ; GLP-1 RA, agoniste du récepteur du peptide 1 de type glucagon ; PCP, médecins de premier recours ; SGLT-2, cotransporteur sodium-glucose-2 ; SMRA, antagoniste sélectif des récepteurs minéralocorticoïdes . |
