Stima dei danni associati allo screening della colonscopia: approfondimenti per i medici

Per più di 2 decenni, la Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti ( USPSTF ) e altre organizzazioni nazionali hanno raccomandato lo screening del cancro del colon-retto, essendo la colonscopia una delle 4 opzioni per lo screening del cancro del colon-retto. Sebbene sia noto che a seguito della colonscopia di screening possono verificarsi gravi danni, l’USPSTF ha concluso che il rischio di danno è controbilanciato dai potenziali benefici, a seconda dell’età del paziente, dei fattori di rischio e dei precedenti risultati colonscopici, purché la colonscopia sia eseguiti con la frequenza raccomandata per gli adulti a rischio di età compresa tra 45 e 75 anni.

Le complicazioni associate alla colonscopia di screening possono essere dovute alla preparazione intestinale, all’anestesia e alla procedura stessa. I danni gravi comprendono la perforazione intestinale e il sanguinamento che richiedono il ricovero ospedaliero, nonché infezioni, eventi cardiovascolari e morte. Questo grave danno può essere ridotto con una buona tecnica colonscopica, ma non può essere completamente evitato.

Negli ultimi anni, il riconoscimento che alcuni danni ai pazienti sono inevitabili ha aumentato l’attenzione sul concetto di “danno prevenibile” . Allo stesso tempo, si è riconosciuto sempre più che le “cure di basso valore ”, ovvero i servizi medici non necessari o inappropriati, dovrebbero essere considerati una fonte di danni prevenibili ai pazienti. 6Gli autori hanno condotto questa revisione sistematica del tasso annuale di danni gravi secondari alla colonscopia di screening con l’intenzione di utilizzare i risultati per uno studio futuro, che stimerà i tassi di danni prevenibili derivanti da colonscopia inappropriata. Questo studio differisce dalle precedenti revisioni sistematiche in 2 modi: mira a valutare i danni esclusivamente nel contesto dello screening, in contrapposizione alla colonscopia diagnostica, e include i danni che comunemente si sviluppano giorni o settimane dopo la procedura.

Scopo:

Questo studio mira a valutare in modo completo i danni diretti e gravi della colonscopia di screening negli Stati Uniti. Mentre altri ricercatori hanno completato revisioni sistematiche stimando i danni di tutti i tipi di colonscopia, questa analisi si concentra sullo screening delle colonscopie che hanno avuto un follow-up adeguato per evitare di sottovalutare i danni tardivi.

Origine dei dati:

PubMed ed Embase sono stati interrogati per studi rilevanti sui danni della colonscopia di screening pubblicati tra il 1 gennaio 2002 e il 1 aprile 2022.

Selezione dello studio:

Sono stati inclusi studi in lingua inglese di screening della colonscopia per pazienti a rischio medio. Gli studi devono aver seguito i pazienti per un tempo adeguato dopo la procedura, definito come 30 giorni dopo la colonscopia.

Risultati principali:

L’esito primario era il numero di episodi di sanguinamento maggiore e perforazioni gastrointestinali (GI) entro 30 giorni dalla colonscopia di screening.

Risultati:

Sono stati esaminati per l’inclusione un totale di 1951 studi; 94 sono stati revisionati nel testo completo. Di quelli esaminati nella loro interezza, 6 studi, tra cui un totale di 467.139 colonscopie, hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi nella nostra analisi dei danni legati allo screening delle colonscopie.

Il tasso di sanguinamento maggiore variava credibilmente da 16,4 a 36,18 per 10.000 colonscopie; il tasso di perforazione variava credibilmente da 7,62 a 8,50 per 10.000 colonscopie.

Conclusione

Comprendere e ridurre i danni è un obiettivo comune dei medici e dei sistemi sanitari. Abbiamo condotto un’analisi rigorosa dei danni che si sono verificati nel corso della colonscopia di screening, che è la terza procedura di screening del cancro più comune negli Stati Uniti, superata solo dal Pap test e dalla mammografia.

Recentemente, una pubblicazione sul New England Journal di Bretthauer et al. hanno suggerito che i benefici sulla mortalità della colonscopia di screening sono stati sovrastimati negli studi di coorte. Gli autori hanno citato una stima più accurata dei danni derivanti da questo strumento di screening come rilevante per il sistema sanitario e il processo decisionale individuale. 21Nella pubblicazione di Bretthauer, il sanguinamento veniva citato come complicanza delle colonscopie di screening e si verificava quando venivano eseguite le polipectomie.

I pazienti dovrebbero considerare l’impatto dei risultati irregolari quando prendono in considerazione i meccanismi di screening. Il nostro studio è unico in quanto include solo studi che hanno avuto almeno 30 giorni di follow-up , hanno utilizzato definizioni simili per danni significativi e hanno fornito dati su colonscopie completate per indicazioni di screening specifiche.

Le nostre stime di danno sono superiori a quelle dell’USPSTF, che elenca il rischio di sanguinamento grave da colonscopia di screening in 2 su 10.000 procedure (IC al 95%, 0,7-4 su 10.000; I 2 = 52,5%) e il rischio di perforazione in 1 su 10.000. 10.000 procedure (95% 0,4-1,4 su 10.000; I 2 = 18,4). Questa differenza potrebbe essere dovuta al periodo di follow-up più breve degli studi inclusi nella loro analisi: la revisione dell’USPSTF includeva studi ammissibili indipendentemente dalla durata del periodo di follow-up.

Negli studi da noi esaminati, la stragrande maggioranza delle complicanze si è verificata dopo le prime 72 ore , determinando una stima del danno più elevata rispetto al gruppo di lavoro. L’aumento del rischio di emorragia da 2/10.000 a 16,4/10.000 e di perforazione da 1/10.000 a 7,6/10.000 sembra rappresentare un onere significativo per il paziente. Pertanto, la conversazione che i medici hanno con i pazienti deve essere adattata per affrontare questo aumento del rischio. Con l’aumentare dell’età, solitamente aumenta anche il rischio; parte della letteratura esaminata ha fornito risultati aggiustati per età, ma senza coerenza. Il rapporto rischio-beneficio può rimanere costante man mano che le persone invecchiano perché aumenta il rischio di cancro del colon-retto, così come il rischio concomitante di danni.

Una recente revisione sistematica dell’American Society of Gastroendoscopists (ASGE) fornisce una stima dei danni dovuti alla colonscopia di screening simile alla nostra. Tale revisione cita circa 24 emorragie ogni 10.000 procedure (IC 95%, da 24 a 25) e 5,8 perforazioni ogni 10.000 procedure (IC 95%, da 5,7 a 6,0). Nell’analisi dei sottogruppi, l’ASGE non ha identificato una differenza nei tassi di danno tra lo screening e la colonscopia diagnostica.

Nella revisione della letteratura è stata riscontrata un’ampia gamma di danni. Ciò potrebbe essere dovuto alla mancanza di misure standard per le complicanze della colonscopia e alla varietà dei metodi di refertazione. Non tutte le complicanze della colonscopia hanno le stesse conseguenze per il paziente, l’ospedale e il sistema sanitario. Una metrica per analizzare i danni che aiuterebbe ulteriormente a identificare il tasso reale includerebbe i danni segnalati dai pazienti rispetto ai danni identificati dai medici; una scala di gravità (come il grado di ipovolemia, l’intensità del dolore o lo sviluppo di una malattia avanzata); e se fosse necessario un intervento, come l’utilizzo della post-procedura del Pronto Soccorso; ricoveri secondari alla procedura; e mortalità. Sebbene le attuali cartelle cliniche elettroniche (EMR) possano limitare il collegamento specifico tra la procedura di indice e le complicanze.

In un’analisi futura, questo team valuterà l’impatto dei danni sulla popolazione generale nel contesto di un uso eccessivo della colonscopia di screening. La colonscopia di screening è probabilmente abusata, come citato da Djinoban, 2019 e nella nostra recente revisione sistematica. I danni nel contesto di un uso eccessivo pongono i pazienti a rischi inutili e potenzialmente prevenibili.

Riepilogo

Nonostante le limitazioni nei dati sui tassi di danno legati alla colonscopia di screening, è possibile stimare un intervallo credibile di tassi. Ulteriori ricerche sulla standardizzazione dei parametri e sulla segnalazione dei danni potrebbero ridurre la dimensione di questo intervallo, consentendo una migliore discussione tra medici e pazienti sulle potenziali opzioni di screening.

I pazienti dovrebbero essere coinvolti attivamente durante il processo decisionale relativo allo screening del cancro del colon; Il tipo di screening che un paziente sceglie dovrebbe essere basato sui suoi fattori di rischio, obiettivi e valori personali. In uno studio futuro, stimeremo il tasso di danni subiti durante l’uso eccessivo della colonscopia.