Molti pazienti hanno evitato le cure essenziali durante la pandemia della malattia COVID-19 a causa del timore di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 in ambito sanitario. Questa mancanza di ricerca di cure è stata associata a un aumento dei tassi di mortalità per condizioni non-COVID. Parte di questa ansia potrebbe essere stata scatenata dalle segnalazioni di epidemie diffuse nelle strutture di cura e in altri contesti collettivi.
Tuttavia, ci sono pochi dati sull’adeguatezza delle pratiche di controllo delle infezioni e sul rischio di contrarre il COVID-19 negli ospedali. Durante le prime 12 settimane della pandemia nella regione, circa 700 pazienti sono stati ricoverati al Brigham and Women’s Hospital (Boston, USA) con COVID-19 e più di 8.000 senza COVID-19.
Gli autori hanno esaminato tutti i pazienti con diagnosi di COVID-19 entro o dopo il terzo giorno di ricovero o entro 14 giorni dalla dimissione ospedaliera per quantificare l’incidenza della trasmissione nosocomiale e valutare l’efficacia del programma di controllo delle infezioni dell’ospedale. .
Design, ambiente e partecipanti
Questo studio di coorte ha incluso tutti i pazienti ricoverati al Brigham and Women’s Hospital tra il 7 marzo e il 30 maggio 2020. Il follow-up è stato eseguito fino al 17 giugno 2020. Sono state utilizzate le cartelle cliniche di tutti i pazienti. pazienti risultati positivi al SARS-CoV-2 mediante reazione a catena della polimerasi con trascrizione inversa (RT-PCR) il terzo giorno di ricovero o successivamente o entro 14 giorni dalla dimissione ospedaliera.
Mostre
È stato implementato un programma completo di controllo delle infezioni che includeva unità dedicate al COVID-19 con stanze di isolamento respiratorio, dispositivi di protezione individuale in conformità con le raccomandazioni del CDC statunitense, monitoraggio dell’indossamento e della svestizione dei dispositivi di protezione. protezione personale, mascheramento universale, limitazione delle visite e test RT-PCR per pazienti sintomatici e asintomatici.
Principali risultati e misure
Se l’infezione è stata acquisita in comunità o in ospedale in base alla tempistica dei test, al decorso clinico e alle esposizioni.
Risultati
Tra il 7 marzo e il 30 maggio 2020, 9.149 pazienti (età media 46 anni; età mediana 51 anni; 5.243 donne [57,3%]) sono stati ricoverati in ospedale, sottoposti a 7.394 test RT -PCR per SARS-CoV-2; A 697 pazienti è stato diagnosticato il primo episodio di COVID-19.
Il censimento dei pazienti ricoverati per COVID-19 ha raggiunto il picco di 171 pazienti il 21 aprile 2020. La durata media della degenza tra i pazienti affetti da COVID-19 è stata di 7 giorni (intervallo 1-74 giorni), che si traduce in 8.656 giorni di cure correlate alla malattia COVID-19. 19.
Casi di COVID-19 a esordio tardivo in pazienti ospedalizzati
Dei 697 pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19 confermato, 12 (1,7%) hanno ricevuto la prima diagnosi entro o dopo il terzo giorno di ricovero. Il tempo mediano dall’ammissione al primo risultato positivo del test RT-PCR per questi 12 pazienti è stato di 4 giorni (intervallo: 3-15 giorni).
Nessuno dei 12 pazienti aveva conosciuto esposizioni a membri del personale con COVID-19 o stanze condivise con pazienti con COVID-19 confermato. Dall’esame della cartella clinica, l’infezione è stata considerata sicuramente acquisita in comunità per 4 pazienti e probabilmente acquisita per 7.
Solo 1 paziente ha contratto definitivamente il COVID-19 in ospedale perché i sintomi sono iniziati il 15° giorno di ricovero. Questo paziente è stato molto probabilmente infettato dal coniuge presintomatico che lo ha visitato quotidianamente fino a quando non è stata fatta una diagnosi di COVID-19 una settimana prima dell’inizio dei sintomi del paziente ricoverato. Questo caso si è verificato prima dell’implementazione delle restrizioni ai visitatori e del mascheramento universale di tutti gli operatori sanitari e pazienti.
Tra gli 11 casi definiti o probabilmente acquisiti in comunità, i fattori associati alla diagnosi tardiva (entro il terzo giorno di ricovero o dopo) includevano il sospetto tardivo perché i sintomi al momento del ricovero erano attribuiti a una causa alternativa (2 casi); risultati iniziali negativi del test RT-PCR seguiti da risultati positivi in campioni seriali di pazienti con alto sospetto di COVID-19 (3 casi); mancanza di test al momento del ricovero per assenza di sintomi ma con la comparsa di sintomi che attivano test da 1 a 2 giorni dopo (2 casi); e insorgenza tardiva dei sintomi in pazienti con fattori di rischio epidemiologici risultati negativi al test per SARS-CoV-2 al momento del ricovero quando il virus era ancora nel periodo di incubazione iniziale (4 casi).
I casi di COVID-19 ospedalizzati a esordio tardivo sono stati definiti come pazienti che per la prima volta sono risultati positivi alla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 mediante reazione a catena della polimerasi con trascrizione inversa (PCR) durante o dopo il terzo giorno di ricovero.
Casi di COVID-19 dopo la dimissione
Tra 8.370 pazienti ricoverati in ospedale con condizioni non correlate a COVID-19 e dimessi entro il 17 giugno 2020, 11 (0,1%) sono risultati positivi entro 14 giorni dalla dimissione (tempo medio alla diagnosi, 6 giorni; intervallo da 1 a 14 giorni).
Solo 1 caso è stato considerato probabilmente acquisito in ospedale, anche se non sono note esposizioni intraospedaliere. Questo paziente ha avuto un ricovero postoperatorio prolungato e ha sviluppato nuovi sintomi febbrili 4 giorni dopo la dimissione, senza contatti familiari noti con malattia o fattori epidemiologici ad alto rischio.
Altri due pazienti che hanno ricevuto la diagnosi poco dopo la dimissione probabilmente avevano diagnosi tardive di COVID-19 perché presentavano una progressione delle stesse sindromi responsabili dei loro ricoveri iniziali, ma non sono stati valutati al momento del ricovero iniziale; Questi casi si sono verificati a marzo, prima che venissero istituite pratiche di test più aggressive.
Un altro paziente probabilmente ha avuto risultati falsi negativi durante il ricovero iniziale, poiché il paziente si è presentato nuovamente in ospedale con la progressione della stessa sindrome che era in corso da 4 settimane e gli è stato diagnosticato COVID-19 sulla base di un risultato del test RT. -PCR.
I restanti 7 casi sono stati probabilmente acquisiti dopo la dimissione: 3 pazienti hanno avuto esposizioni ad alto rischio dopo la dimissione e 4 sono stati dimessi presso strutture infermieristiche o riabilitative qualificate con focolai di COVID-19.
Nessuno degli 11 pazienti con diagnosi di COVID-19 dopo la dimissione ha condiviso la stanza con un paziente con COVID-19 confermato. Un paziente ha ricevuto cure da un membro del personale con diagnosi di COVID-19, ma viveva anche con un coniuge risultato positivo al SARS-CoV-2 una settimana prima che il paziente si ammalasse.
Questo caso è stato considerato probabilmente acquisito in comunità a causa dell’elevato tasso di trasmissione della SARS-CoV-2 nelle famiglie, del maggior contatto del paziente con il coniuge che con l’operatore sanitario e del fatto che il mascheramento universale di tutti gli operatori sanitari era già stato imposto. implementato.
Discussione
Il COVID-19 presenta sfide significative per il controllo delle infezioni. Una percentuale sostanziale di pazienti è asintomatica o pre-sintomatica, ma altamente contagiosa . Gli attuali test diagnostici sono imperfetti, soprattutto all’inizio del periodo di incubazione, e i pazienti potrebbero non sviluppare sintomi fino a 14 giorni o più dopo l’inoculazione. Inoltre, sebbene si ritenga che la modalità principale di trasmissione sia attraverso il contatto ravvicinato e l’esposizione a goccioline, l’infezione da fomiti contaminati è possibile e il ruolo della trasmissione aerea rimane argomento di dibattito.
Questa analisi, tuttavia, ha rivelato che un programma multiforme di controllo delle infezioni basato sulle linee guida del CDC statunitense può essere associato a un rischio minimo di trasmissione nosocomiale dell’infezione da SARS-CoV-2.
Durante le prime 12 settimane della pandemia negli Stati Uniti, questo ospedale ha curato più di 9.000 pazienti, di cui circa 700 affetti da COVID-19 presenti durante 8.656 giorni di ricovero.
Nonostante l’elevato carico di COVID-19 in quell’ospedale, gli autori hanno identificato solo 2 pazienti che probabilmente hanno contratto l’infezione in ospedale, di cui 1 che probabilmente è stato infettato da un coniuge prima delle restrizioni alle visite e del mascheramento universale.
I risultati attuali differiscono dai risultati di una recente revisione che suggeriva che fino al 44% delle infezioni da COVID-19 potrebbero essere nosocomiali. Tuttavia, tale revisione è stata limitata alle serie di casi condotte all’inizio dell’epidemia a Wuhan, in Cina, prima del riconoscimento del virus e dell’istituzione di pratiche di controllo delle infezioni e DPI.
Un tema importante emerso da questa revisione del caso è stata la necessità di test seriali su pazienti con sindromi cliniche altamente sospette per COVID-19. Almeno 3 pazienti con sindromi interessate sono risultati inizialmente negativi per SARS-CoV-2 ma hanno avuto risultati positivi alla ripetizione dei test.
Altri ricercatori hanno anche documentato che la ripetizione del test RT-PCR può produrre risultati positivi per i pazienti con risultati iniziali negativi, anche se a tassi relativamente bassi. Sulla base dell’esperienza iniziale, gli autori hanno istituito un protocollo che richiede almeno 2 risultati negativi del test RT-PCR per i pazienti sintomatici prima di interrompere l’isolamento.
Un’altra osservazione emersa è che diversi pazienti sono stati testati per la prima volta solo il terzo giorno di ricovero o successivamente, talvolta a causa di sintomi atipici inizialmente attribuiti a condizioni non-COVID.
Questi casi evidenziano l’importanza di implementare test universali al momento del ricovero e gli autori hanno osservato un minor numero di casi ad esordio tardivo dopo questo intervento. Tuttavia, i test universali non sono infallibili perché diversi pazienti sono inizialmente risultati negativi mentre erano asintomatici e poi sono risultati positivi dopo che i sintomi sono iniziati diversi giorni dopo. Ciò sottolinea la minore sensibilità della RT-PCR nelle prime fasi del corso dell’infezione.
Punti di forza e limiti
Questo studio ha dei punti di forza. Si trattava di un’analisi e revisione completa di tutti i pazienti che per la prima volta sono risultati positivi al SARS-CoV-2 il terzo giorno di ricovero in ospedale o dopo o entro 14 giorni dalla dimissione dall’ospedale. Le recenti normative nazionali richiedono solo la segnalazione dei casi diagnosticati entro il 14° giorno di ricovero o successivamente.
Sebbene questa strategia garantisca che la maggior parte dei casi segnalati siano stati realmente acquisiti in ospedale, lascia gli ospedali ciechi rispetto alle infezioni nosocomiali che si sono manifestate prima di 14 giorni (il che può essere comune perché il periodo di incubazione mediano per SARS-CoV-2 è di 5 giorni) o dopo il ricovero. .
Anche questo studio presenta dei limiti.
Innanzitutto è difficile conoscere la fonte dell’infezione in tutti i casi.
In secondo luogo, nonostante l’implementazione di pratiche di test aggressive, potrebbero esserci ulteriori casi nosocomiali non rilevati correlati a risultati falsi negativi del test RT-PCR o da pazienti che potrebbero aver acquisito un’infezione asintomatica in ospedale ma non sono mai stati valutati.
In terzo luogo, potrebbero esserci pazienti a cui è stata diagnosticata la malattia dopo la dimissione dal sistema sanitario.
In quarto luogo, i pazienti che hanno sviluppato sintomi poco dopo la dimissione ma che non sono stati sottoposti al test fino a dopo 14 giorni potrebbero essere stati persi.
In quinto luogo, questi risultati non forniscono informazioni sul rischio di infezione nosocomiale tra gli operatori sanitari. Gli autori ritengono che ciò meriti un’analisi dettagliata separata.
In sesto luogo, non è chiaro quale delle misure attuate sia stata la più efficace, soprattutto perché le politiche si sono evolute rapidamente. Alcune misure, come l’utilizzo di stanze di isolamento respiratorio per tutti i pazienti affetti da COVID-19 o il monitoraggio dell’indossamento e della svestizione dei DPI, non sono realizzabili in tutti gli ospedali e potrebbero non essere necessarie per prevenire la trasmissione nosocomiale.
Settimo, vi è una variazione nell’aderenza alle pratiche di base di controllo delle infezioni tra gli ospedali, e ciò può essere particolarmente vero durante una pandemia perché alcuni ospedali sono stati sopraffatti dai pazienti affetti da COVID-19 mentre altri sono rimasti entro i propri limiti. capacità. Pertanto, questi risultati potrebbero non essere generalizzabili a tutti gli ospedali.
Conclusioni Questi risultati suggeriscono che pratiche robuste e rigorose di controllo delle infezioni possono essere associate a un rischio minimo di diffusione nosocomiale di COVID-19 ai pazienti ospedalizzati. Questi risultati, soprattutto se replicati in altri ospedali, dovrebbero garantire tranquillità ai pazienti mentre alcuni sistemi sanitari riaprono i servizi e altri continuano ad affrontare l’ondata di COVID-19. |
