De nombreux patients ont évité les soins essentiels pendant la pandémie de la maladie COVID-19 en raison de la crainte de contracter une infection par le SRAS-CoV-2 dans les établissements de soins de santé. Ce manque de recherche de soins a été associé à une augmentation des taux de mortalité dus à des maladies non liées au COVID. Une partie de cette anxiété a peut-être été déclenchée par des informations faisant état d’épidémies généralisées dans les établissements de soins infirmiers et autres lieux de rassemblement.
Cependant, il existe peu de données sur l’adéquation des pratiques de contrôle des infections et sur le risque de contracter le COVID-19 dans les hôpitaux. Au cours des 12 premières semaines de la pandémie dans la région, environ 700 patients ont été admis au Brigham and Women’s Hospital (Boston, États-Unis) avec le COVID-19 et plus de 8 000 sans le COVID-19.
Les auteurs ont examiné tous les patients diagnostiqués avec le COVID-19 au plus tard le troisième jour d’hospitalisation ou dans les 14 jours suivant la sortie de l’hôpital pour quantifier l’incidence de la transmission nosocomiale et évaluer l’efficacité du programme de contrôle des infections de l’hôpital. .
Conception, environnement et participants
Cette étude de cohorte a inclus tous les patients admis au Brigham and Women’s Hospital entre le 7 mars et le 30 mai 2020. Le suivi a été effectué jusqu’au 17 juin 2020. Les dossiers médicaux de tous les patients ont été utilisés. les patients qui ont été testés positifs pour le SRAS-CoV-2 par réaction en chaîne par transcription inverse-polymérase (RT-PCR) le troisième jour d’hospitalisation ou plus tard ou dans les 14 jours suivant la sortie de l’hôpital.
Des expositions
Un programme complet de contrôle des infections a été mis en œuvre, comprenant des unités dédiées au COVID-19 dotées de salles d’isolement respiratoire, d’équipements de protection individuelle conformément aux recommandations des CDC américains, ainsi que la surveillance de l’enfilage et du retrait des équipements de protection. protection individuelle, masquage universel, restriction des visites et tests RT-PCR pour les patients symptomatiques et asymptomatiques.
Principaux résultats et mesures
Que l’infection ait été contractée dans la communauté ou à l’hôpital en fonction du moment des tests, de l’évolution clinique et des expositions.
Résultats
Entre le 7 mars et le 30 mai 2020, 9 149 patients (âge moyen 46 ans ; âge médian 51 ans ; 5 243 femmes [57,3 %]) ont été admis à l’hôpital, qui ont subi 7 394 tests RT-PCR pour le SRAS-CoV-2 ; 697 patients ont reçu un diagnostic de premier épisode de COVID-19.
Le recensement des patients hospitalisés pour la COVID-19 a culminé à 171 patients le 21 avril 2020. La durée médiane de séjour des patients atteints de la COVID-19 était de 7 jours (intervalle de 1 à 74 jours), ce qui se traduit par 8 656 jours de soins liés à la COVID-19. 19.
Cas de COVID-19 à apparition tardive chez des patients hospitalisés
Parmi les 697 patients hospitalisés avec un COVID-19 confirmé, 12 (1,7 %) ont été diagnostiqués pour la première fois le troisième jour d’hospitalisation ou après. Le délai médian entre l’admission et le premier résultat positif au test RT-PCR pour ces 12 patients était de 4 jours (extrêmes : 3 à 15 jours).
Aucun des 12 patients n’avait été exposé à des membres du personnel atteints de la COVID-19 ou n’avait partagé de chambre avec des patients atteints de la COVID-19 confirmée. Lors de l’examen des dossiers, l’infection a été considérée comme définitivement acquise dans la communauté pour 4 patients et probablement acquise pour 7.
Un seul patient a définitivement contracté le COVID-19 à l’hôpital, car les symptômes ont commencé au 15e jour de l’hospitalisation. Ce patient a très probablement été infecté par son épouse présymptomatique qui lui rendait visite quotidiennement jusqu’à ce qu’un diagnostic de COVID-19 soit posé une semaine avant le début des symptômes du patient hospitalisé. Ce cas s’est produit avant la mise en œuvre de restrictions de visites et du masquage universel de tous les travailleurs de la santé et des patients.
Parmi les 11 cas certains ou probablement acquis dans la communauté, les facteurs associés à un diagnostic tardif (au troisième jour d’hospitalisation) comprenaient une suspicion tardive car les symptômes à l’admission étaient attribués à une autre cause (2 cas) ; résultats initiaux du test RT-PCR négatifs suivis de résultats positifs dans des échantillons en série provenant de patients avec une forte suspicion de COVID-19 (3 cas) ; absence de dépistage à l’admission en raison de l’absence de symptômes mais avec apparition de symptômes déclenchant le dépistage 1 à 2 jours plus tard (2 cas) ; et apparition tardive des symptômes chez les patients présentant des facteurs de risque épidémiologiques qui ont été testés négatifs pour le SRAS-CoV-2 à l’admission alors que le virus était encore en période d’incubation initiale (4 cas).
Les cas hospitalisés de COVID-19 d’apparition tardive ont été définis comme des patients qui ont été testés pour la première fois positifs au coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère par réaction en chaîne par polymérase-transcription inverse (PCR) le ou après le troisième jour d’hospitalisation.
Cas de COVID-19 après la sortie
Parmi les 8 370 patients hospitalisés pour des pathologies non liées à la COVID-19 et sortis jusqu’au 17 juin 2020, 11 (0,1 %) ont été testés positifs dans les 14 jours suivant leur sortie (délai moyen jusqu’au diagnostic, 6 jours ; plage de 1 à 14 jours).
Un seul cas a été considéré comme probable acquis à l’hôpital, bien qu’il n’y ait aucune exposition connue à l’hôpital. Ce patient a eu une hospitalisation postopératoire prolongée et a développé de nouveaux symptômes fébriles 4 jours après sa sortie, sans aucun contact familial connu avec une maladie ou des facteurs épidémiologiques à haut risque.
Deux autres patients qui ont reçu un diagnostic peu de temps après leur sortie ont probablement eu un diagnostic tardif de COVID-19 parce qu’ils présentaient une progression des mêmes syndromes responsables de leurs hospitalisations initiales, mais n’ont pas été évalués lors de leur admission initiale ; Ces cas se sont produits en mars avant que des pratiques de test plus agressives ne soient instituées.
Un autre patient a probablement eu des résultats faussement négatifs lors de l’hospitalisation initiale, car le patient s’est présenté à nouveau à l’hôpital avec une progression du même syndrome qui durait depuis 4 semaines et a reçu un diagnostic de COVID-19 sur la base d’un résultat de test RT. -PCR.
Les 7 cas restants ont probablement été contractés après leur sortie : 3 patients ont été exposés à un risque élevé après leur sortie et 4 ont été renvoyés vers des établissements de soins infirmiers ou de réadaptation qualifiés en raison d’épidémies de COVID-19.
Aucun des 11 patients diagnostiqués avec le COVID-19 après leur sortie n’a partagé une chambre avec un patient atteint du COVID-19 confirmé. Un patient a reçu des soins d’un membre du personnel diagnostiqué avec le COVID-19, mais vivait également avec un conjoint qui a été testé positif au SRAS-CoV-2 une semaine avant que le patient ne tombe malade.
Ce cas a été considéré comme susceptible d’être acquis par la communauté en raison du taux élevé de transmission du SRAS-CoV-2 dans les ménages, du contact plus important du patient avec son conjoint qu’avec l’agent de santé et du fait que le masquage universel de tous les agents de santé avait déjà été mis en œuvre.
Discussion
La COVID-19 présente des défis importants en matière de contrôle des infections. Une proportion importante de patients sont asymptomatiques ou pré-symptomatiques, mais hautement contagieux . Les tests de diagnostic actuels sont imparfaits, particulièrement au début de la période d’incubation, et les patients peuvent ne développer des symptômes que 14 jours ou plus après l’inoculation. En outre, même si l’on pense que le principal mode de transmission est le contact étroit et l’exposition à des gouttelettes, une infection par des vecteurs passifs contaminés est possible et le rôle de la transmission aérienne reste un sujet de débat.
Cette analyse a toutefois révélé qu’un programme de contrôle des infections à multiples facettes basé sur les directives du CDC américain peut être associé à un risque minimal de transmission nosocomiale de l’infection par le SRAS-CoV-2.
Durant les 12 premières semaines de la pandémie aux États-Unis, cet hôpital a soigné plus de 9 000 patients, dont environ 700 atteints du COVID-19 qui ont été présents pendant 8 656 jours d’hospitalisation.
Malgré le fardeau élevé du COVID-19 dans cet hôpital, les auteurs ont identifié seulement 2 patients qui ont probablement contracté l’infection à l’hôpital, dont 1 qui a probablement été infecté par un conjoint avant les restrictions de visite et le masquage universel.
Les résultats actuels diffèrent des résultats d’une revue récente qui suggérait que jusqu’à 44 % des infections au COVID-19 pourraient être nosocomiales. Cependant, cet examen s’est limité aux séries de cas menées au début de l’épidémie à Wuhan, en Chine, avant la reconnaissance du virus et l’institution de pratiques de contrôle des infections et d’EPI.
Un thème important qui a émergé de cette étude de cas était la nécessité de procéder à des tests en série sur les patients présentant des syndromes cliniques hautement suspects de COVID-19. Au moins 3 patients présentant des syndromes préoccupants ont été initialement testés négatifs pour le SRAS-CoV-2, mais ont obtenu des résultats positifs lors de tests répétés.
D’autres chercheurs ont également démontré que des tests RT-PCR répétés peuvent produire des résultats positifs pour les patients ayant des résultats initiaux négatifs, bien qu’à des taux relativement faibles. Sur la base de l’expérience initiale, les auteurs ont institué un protocole exigeant au moins 2 résultats négatifs au test RT-PCR pour les patients symptomatiques avant l’arrêt de l’isolement.
Une autre observation qui a émergé est que plusieurs patients n’ont été testés pour la première fois que le troisième jour d’hospitalisation ou plus tard, parfois en raison de symptômes atypiques initialement attribués à des conditions non liées à la COVID.
Ces cas mettent en valeur l’importance de mettre en œuvre des tests universels à l’admission, et les auteurs ont observé moins de cas d’apparition tardive après cette intervention. Cependant, les tests universels ne sont pas infaillibles, car plusieurs patients ont d’abord été testés négatifs alors qu’ils étaient asymptomatiques, puis ont été positifs après l’apparition des symptômes plusieurs jours plus tard. Cela souligne la moindre sensibilité de la RT-PCR au début de l’infection.
Forces et limites
Cette étude présente des points forts. Il s’agissait d’une analyse et d’un examen complets de tous les patients qui ont été testés positifs pour le SRAS-CoV-2 pour la première fois le troisième jour d’hospitalisation ou après ou dans les 14 jours suivant leur sortie de l’hôpital. Les réglementations nationales récentes exigent uniquement la déclaration des cas diagnostiqués au 14e jour de l’hospitalisation ou plus tard.
Bien que cette stratégie garantisse que la majorité des cas signalés étaient véritablement contractés à l’hôpital, elle laisse les hôpitaux aveugles aux infections nosocomiales qui se sont manifestées avant 14 jours (ce qui peut être courant car la période d’incubation médiane du SRAS-CoV-2 est de 5 jours) ou après l’hospitalisation. .
Cette étude présente également des limites.
Premièrement, il est difficile de connaître la source de l’infection dans tous les cas.
Deuxièmement, malgré la mise en œuvre de pratiques de test agressives, il peut y avoir d’autres cas nosocomiaux non détectés liés à des résultats de tests RT-PCR faussement négatifs ou provenant de patients qui peuvent avoir contracté une infection asymptomatique à l’hôpital mais n’ont jamais été évalués.
Troisièmement, il peut y avoir des patients qui ont été diagnostiqués après leur sortie du système de santé.
Quatrièmement, les patients qui ont développé des symptômes peu de temps après leur sortie mais qui n’ont été testés qu’après 14 jours peuvent avoir été omis.
Cinquièmement, ces résultats ne fournissent pas d’informations sur le risque d’infection nosocomiale parmi les professionnels de santé. Les auteurs estiment que cela justifie une analyse détaillée distincte.
Sixièmement, on ne sait pas clairement lesquelles des mesures mises en œuvre ont été les plus efficaces, notamment parce que les politiques ont évolué rapidement. Certaines mesures, comme l’utilisation de chambres d’isolement respiratoire pour tous les patients atteints de la COVID-19 ou la surveillance de l’enfilage et du retrait des EPI, ne sont pas réalisables dans tous les hôpitaux et peuvent ne pas être nécessaires pour prévenir la transmission nosocomiale.
Septièmement, il existe des variations dans le respect des pratiques de base de contrôle des infections selon les hôpitaux, et cela peut être particulièrement vrai en période de pandémie, car certains hôpitaux ont été submergés de patients atteints de COVID-19 tandis que d’autres sont restés dans leurs limites. capacité. Ces résultats ne sont donc peut-être pas généralisables à tous les hôpitaux.
Conclusions Ces résultats suggèrent que des pratiques robustes et rigoureuses de contrôle des infections peuvent être associées à un risque minimal de propagation nosocomiale du COVID-19 aux patients hospitalisés. Ces résultats, surtout s’ils sont reproduits dans d’autres hôpitaux, devraient apporter une tranquillité d’esprit aux patients alors que certains systèmes de santé rouvrent leurs services et que d’autres continuent de faire face à des poussées de COVID-19. |
