Einführung
Viele Patienten haben während der COVID-19-Pandemie aus Angst vor einer SARS-CoV-2-Infektion im Gesundheitswesen die lebenswichtige Versorgung gemieden . Dieser Mangel an Pflegebedürftigkeit wurde mit einem Anstieg der Sterblichkeitsraten aufgrund von Nicht-COVID-Erkrankungen in Verbindung gebracht. Ein Teil dieser Besorgnis könnte durch Berichte über großflächige Ausbrüche in Pflegeeinrichtungen und anderen Gemeindeeinrichtungen ausgelöst worden sein.
Es liegen jedoch nur wenige Daten über die Angemessenheit der Infektionskontrollmaßnahmen und das Risiko einer Ansteckung mit COVID-19 in Krankenhäusern vor. In den ersten 12 Wochen der Pandemie in der Region wurden etwa 700 Patienten mit COVID-19 und mehr als 8.000 ohne COVID-19 in das Brigham and Women’s Hospital (Boston, USA) eingeliefert.
Die Autoren untersuchten alle Patienten, bei denen am oder nach dem dritten Tag des Krankenhausaufenthalts oder innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus COVID-19 diagnostiziert wurde, um die Häufigkeit nosokomialer Übertragungen zu quantifizieren und die Wirksamkeit des Infektionskontrollprogramms des Krankenhauses zu bewerten. .
Design, Umgebung und Teilnehmer
Diese Kohortenstudie umfasste alle Patientinnen, die zwischen dem 7. März und dem 30. Mai 2020 ins Brigham and Women’s Hospital eingeliefert wurden. Die Nachuntersuchung erfolgte bis zum 17. Juni 2020. Es wurden Krankenakten aller Patientinnen herangezogen. Patienten, die am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts oder später oder innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus positiv auf SARS-CoV-2 durch Reverse-Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) getestet wurden.
Ausstellungen
Es wurde ein umfassendes Programm zur Infektionskontrolle umgesetzt, das spezielle COVID-19-Einheiten mit Atemisolationsräumen, persönlicher Schutzausrüstung gemäß den Empfehlungen des US-amerikanischen CDC und der Überwachung des An- und Ausziehens der Schutzausrüstung umfasste. Personenschutz, flächendeckende Maskenpflicht, Besuchsbeschränkung und RT-PCR-Tests für symptomatische und asymptomatische Patienten.
Wichtigste Ergebnisse und Maßnahmen
Ob die Infektion in der Gemeinde oder im Krankenhaus erworben wurde, basierend auf dem Zeitpunkt der Tests, dem klinischen Verlauf und den Expositionen.
Ergebnisse
Zwischen dem 7. März und dem 30. Mai 2020 wurden 9.149 Patienten (Durchschnittsalter 46 Jahre; Durchschnittsalter 51 Jahre; 5.243 Frauen [57,3 %]) ins Krankenhaus eingeliefert, die sich 7.394 RT-Tests (PCR) auf SARS-CoV-2 unterzogen; Bei 697 Patienten wurde die erste Episode von COVID-19 diagnostiziert.
Die stationäre COVID-19-Zählung erreichte am 21. April 2020 mit 171 Patienten ihren Höhepunkt. Die mittlere Aufenthaltsdauer der COVID-19-Patienten betrug 7 Tage (Bereich: 1–74 Tage), was 8.656 Behandlungstagen im Zusammenhang mit COVID-19 entspricht. 19.
Spät auftretende COVID-19-Fälle bei hospitalisierten Patienten
Von den 697 Patienten, die mit bestätigtem COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, wurde bei 12 (1,7 %) die Diagnose erstmals am oder nach dem dritten Tag des Krankenhausaufenthalts gestellt. Die mittlere Zeit von der Aufnahme bis zum ersten positiven RT-PCR-Testergebnis betrug bei diesen 12 Patienten 4 Tage (Bereich: 3–15 Tage).
Keiner der 12 Patienten hatte bekannte Kontakte zu Mitarbeitern mit COVID-19 oder teilte Zimmer mit Patienten mit bestätigtem COVID-19. Bei der Durchsicht der Patientenakten wurde die Infektion bei vier Patienten definitiv als ambulant erworben angesehen und bei sieben wahrscheinlich als erworben.
Nur 1 Patient hat sich im Krankenhaus definitiv mit COVID-19 infiziert, da die Symptome am 15. Tag des Krankenhausaufenthalts begannen. Dieser Patient wurde höchstwahrscheinlich von seinem präsymptomatischen Ehepartner infiziert, der ihn täglich besuchte, bis eine Woche vor Beginn der Symptome des stationären Patienten eine COVID-19-Diagnose gestellt wurde. Dieser Fall ereignete sich vor der Einführung von Besucherbeschränkungen und der allgemeinen Maskierung aller Beschäftigten im Gesundheitswesen und der Patienten.
Unter den 11 eindeutigen oder wahrscheinlich ambulant erworbenen Fällen gehörten zu den Faktoren, die mit einer späten Diagnose (am oder nach dem dritten Tag des Krankenhausaufenthalts) verbunden waren, ein später Verdacht, weil die Symptome bei der Aufnahme einer alternativen Ursache zugeschrieben wurden (2 Fälle); zunächst negative RT-PCR-Testergebnisse, gefolgt von positiven Ergebnissen in Serienproben von Patienten mit starkem Verdacht auf COVID-19 (3 Fälle); Mangel an Tests bei der Aufnahme aufgrund fehlender Symptome, jedoch mit dem Auftreten von Symptomen, die einen Test 1 bis 2 Tage später auslösten (2 Fälle); und spätes Einsetzen der Symptome bei Patienten mit epidemiologischen Risikofaktoren, die bei der Aufnahme negativ auf SARS-CoV-2 getestet wurden, als sich das Virus noch in der anfänglichen Inkubationszeit befand (4 Fälle).
Späte hospitalisierte COVID-19-Fälle wurden als Patienten definiert, die am oder nach dem 3. Krankenhaustag erstmals durch Reverse-Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) positiv auf das schwere Coronavirus 2 des akuten respiratorischen Syndroms getestet wurden.
COVID-19-Fälle nach der Entlassung
Von 8.370 Patienten, die mit Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert wurden, die nichts mit COVID-19 zu tun hatten, und bis zum 17. Juni 2020 entlassen wurden, wurden 11 (0,1 %) innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung positiv getestet (durchschnittliche Zeit bis zur Diagnose: 6 Tage; Bereich 1 bis 14 Tage).
Lediglich 1 Fall wurde als wahrscheinlich im Krankenhaus erworben angesehen, obwohl keine Exposition im Krankenhaus bekannt war. Dieser Patient hatte einen längeren postoperativen Krankenhausaufenthalt und entwickelte vier Tage nach der Entlassung neue fieberhafte Symptome, ohne dass bekannte Haushaltskontakte mit Krankheiten oder epidemiologischen Risikofaktoren bestanden.
Bei zwei weiteren Patienten, bei denen die Diagnose kurz nach der Entlassung gestellt wurde, war wahrscheinlich eine späte COVID-19-Diagnose zu verzeichnen, da bei ihnen dieselben Syndrome fortschritten, die für ihre ersten Krankenhausaufenthalte verantwortlich waren. Sie wurden jedoch bei der ersten Aufnahme nicht untersucht. Diese Fälle traten im März auf, bevor aggressivere Testpraktiken eingeführt wurden.
Ein anderer Patient hatte wahrscheinlich während des ersten Krankenhausaufenthalts falsch negative Ergebnisse, da er sich erneut im Krankenhaus vorstellte, weil das gleiche Syndrom bereits seit vier Wochen fortschritt und bei ihm aufgrund eines RT-Testergebnisses die Diagnose COVID-19 gestellt wurde. -PCR.
Die restlichen 7 Fälle wurden wahrscheinlich nach der Entlassung erworben: 3 Patienten waren nach der Entlassung einer Hochrisikoexposition ausgesetzt und 4 wurden mit COVID-19-Ausbrüchen in qualifizierte Pflege- oder Rehabilitationseinrichtungen entlassen.
Keiner der 11 Patienten, bei denen nach der Entlassung eine COVID-19-Erkrankung diagnostiziert wurde, teilte sich ein Zimmer mit einem Patienten mit bestätigter COVID-19-Erkrankung. Ein Patient wurde von einem Mitarbeiter betreut, bei dem COVID-19 diagnostiziert worden war, lebte aber auch mit einem Ehepartner zusammen, der eine Woche vor der Erkrankung des Patienten positiv auf SARS-CoV-2 getestet wurde.
Aufgrund der hohen SARS-CoV-2-Übertragungsrate in Haushalten, des größeren Kontakts des Patienten mit dem Ehepartner als mit dem medizinischen Personal und der bereits erfolgten allgemeinen Maskierung aller medizinischen Fachkräfte wurde davon ausgegangen, dass es sich bei diesem Fall wahrscheinlich um einen von der Gemeinschaft erworbenen Fall handelte umgesetzt.
Diskussion
COVID-19 stellt die Infektionskontrolle vor große Herausforderungen. Ein erheblicher Teil der Patienten ist asymptomatisch oder präsymptomatisch, aber hoch ansteckend . Derzeitige diagnostische Tests sind insbesondere zu Beginn der Inkubationszeit unvollständig, und Patienten entwickeln möglicherweise erst 14 Tage oder länger nach der Impfung Symptome. Obwohl davon ausgegangen wird, dass der primäre Übertragungsweg durch engen Kontakt und Tröpfchenexposition erfolgt, ist eine Infektion durch kontaminierte Keime möglich und die Rolle der Übertragung über die Luft bleibt ein Diskussionsthema.
Diese Analyse ergab jedoch, dass ein vielfältiges Programm zur Infektionskontrolle, das auf den Leitlinien des US-amerikanischen CDC basiert, möglicherweise mit einem minimalen Risiko einer nosokomialen Übertragung einer SARS-CoV-2-Infektion verbunden ist.
In den ersten 12 Wochen der Pandemie in den USA versorgte dieses Krankenhaus mehr als 9.000 Patienten, darunter etwa 700 mit COVID-19, die während des 8.656-tägigen Krankenhausaufenthalts anwesend waren.
Trotz der hohen COVID-19-Belastung in diesem Krankenhaus identifizierten die Autoren nur zwei Patienten, die sich die Infektion wahrscheinlich im Krankenhaus zugezogen hatten, darunter einer, der wahrscheinlich von einem Ehepartner infiziert wurde, bevor Besuchsbeschränkungen und allgemeine Maskenpflicht eingeführt wurden.
Die vorliegenden Ergebnisse weichen von den Ergebnissen einer kürzlich durchgeführten Überprüfung ab, die darauf hinwies, dass bis zu 44 % der COVID-19-Infektionen nosokomialer Natur sein könnten. Diese Überprüfung beschränkte sich jedoch auf Fallserien, die zu Beginn des Ausbruchs in Wuhan, China, durchgeführt wurden, bevor das Virus erkannt wurde und Maßnahmen zur Infektionskontrolle und PSA eingeführt wurden.
Ein wichtiges Thema, das sich aus dieser Fallbesprechung ergab, war die Notwendigkeit serieller Tests von Patienten mit klinischen Syndromen, die einen hohen Verdacht auf COVID-19 aufweisen. Mindestens 3 Patienten mit besorgniserregenden Syndromen wurden zunächst negativ auf SARS-CoV-2 getestet, hatten aber bei wiederholten Tests positive Ergebnisse.
Andere Forscher haben auch dokumentiert, dass wiederholte RT-PCR-Tests bei Patienten mit anfänglich negativen Ergebnissen zu positiven Ergebnissen führen können, wenn auch in relativ geringen Mengen. Basierend auf ersten Erfahrungen führten die Autoren ein Protokoll ein, das vor Abbruch der Isolierung mindestens zwei negative RT-PCR-Testergebnisse für symptomatische Patienten vorschreibt.
Eine weitere Beobachtung war, dass mehrere Patienten erst am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts oder später zum ersten Mal getestet wurden, manchmal aufgrund atypischer Symptome, die zunächst auf Nicht-COVID-Erkrankungen zurückgeführt wurden.
Diese Fälle unterstreichen die Bedeutung der Einführung allgemeiner Tests bei der Aufnahme, und die Autoren beobachteten nach diesem Eingriff weniger Fälle mit spätem Krankheitsbeginn. Allerdings sind universelle Tests nicht narrensicher, da mehrere Patienten zunächst negativ getestet wurden, während sie keine Symptome hatten, und dann positiv getestet wurden, nachdem die Symptome einige Tage später auftraten. Dies unterstreicht die geringere Sensitivität der RT-PCR zu Beginn der Infektion.
Starken und Einschränkungen
Diese Studie hat Stärken. Hierbei handelte es sich um eine umfassende Analyse und Überprüfung aller Patienten, die am dritten Tag im Krankenhaus oder nach bzw. innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erstmals positiv auf SARS-CoV-2 getestet wurden. Aktuelle nationale Vorschriften verlangen nur die Meldung von Fällen, die am 14. Tag des Krankenhausaufenthalts oder später diagnostiziert werden.
Obwohl diese Strategie sicherstellt, dass die Mehrzahl der gemeldeten Fälle tatsächlich im Krankenhaus erworben wurden, sind Krankenhäuser dadurch blind für nosokomiale Infektionen, die vor 14 Tagen (was häufig vorkommen kann, da die mittlere Inkubationszeit für SARS-CoV-2 5 Tage beträgt) oder nach dem Krankenhausaufenthalt aufgetreten sind .
Diese Studie weist auch Einschränkungen auf.
Erstens ist es in allen Fällen schwierig, die Infektionsquelle zu kennen.
Zweitens kann es trotz der Umsetzung aggressiver Testpraktiken zu weiteren unentdeckten nosokomialen Fällen im Zusammenhang mit falsch negativen RT-PCR-Testergebnissen oder von Patienten kommen, die sich möglicherweise im Krankenhaus eine asymptomatische Infektion zugezogen haben, aber nie untersucht wurden.
Drittens kann es Patienten geben, bei denen die Diagnose nach der Entlassung außerhalb des Gesundheitssystems gestellt wurde.
Viertens könnten Patienten übersehen worden sein, die kurz nach der Entlassung Symptome entwickelten, aber erst nach 14 Tagen getestet wurden.
Fünftens liefern diese Ergebnisse keine Informationen über das Risiko nosokomialer Infektionen bei Beschäftigten im Gesundheitswesen. Die Autoren sind der Ansicht, dass dies eine gesonderte detaillierte Analyse erfordert.
Sechstens ist nicht klar, welche der umgesetzten Maßnahmen am effektivsten waren, insbesondere weil sich die Richtlinien schnell weiterentwickelten. Einige Maßnahmen, wie die Nutzung von Atemschutzräumen für alle COVID-19-Patienten oder die Überwachung des An- und Ausziehens von PSA, sind nicht in allen Krankenhäusern durchführbar und möglicherweise nicht notwendig, um eine nosokomiale Übertragung zu verhindern.
Siebtens gibt es Unterschiede in der Einhaltung grundlegender Maßnahmen zur Infektionskontrolle in den einzelnen Krankenhäusern, und dies kann insbesondere während einer Pandemie der Fall sein, da einige Krankenhäuser mit COVID-19-Patienten überlastet waren, während andere innerhalb ihrer Grenzen blieben. Fähigkeit. Daher sind diese Ergebnisse möglicherweise nicht auf alle Krankenhäuser übertragbar.
Schlussfolgerungen Diese Ergebnisse legen nahe, dass robuste und strenge Maßnahmen zur Infektionskontrolle mit einem minimalen Risiko einer nosokomialen Ausbreitung von COVID-19 bei Krankenhauspatienten verbunden sein können. Diese Ergebnisse, insbesondere wenn sie in anderen Krankenhäusern reproduziert werden, sollten den Patienten Sicherheit geben, da einige Gesundheitssysteme ihre Dienste wieder öffnen und andere weiterhin mit einem Anstieg der COVID-19-Infektionen konfrontiert sind. |
