L’attacco ischemico transitorio (TIA) è clinicamente descritto come un’insorgenza acuta di sintomi neurologici focali seguita da una completa risoluzione. Il TIA è stato riconosciuto come un fattore di rischio per futuri ictus sin dagli anni ’50.
Nel 2009, l’ American Heart Association ha ridefinito il TIA utilizzando un approccio basato sui tessuti (ovvero risoluzione dei sintomi più assenza di infarto all’imaging cerebrale) invece dell’approccio basato sul tempo (ovvero risoluzione dei sintomi solo in 24 ore). Il TIA è ormai ampiamente riconosciuto come una sindrome neurovascolare acuta attribuibile a un territorio vascolare che si risolve rapidamente, senza lasciare evidenza di infarto tissutale alla risonanza magnetica pesata in diffusione (DWI).
Un paziente con sintomi risolti e una risonanza magnetica che dimostra un infarto dovrebbe essere diagnosticato come un ictus ischemico (non un TIA).
| Epidemiologia |
La reale incidenza del TIA negli Stati Uniti è difficile da determinare data la sua natura transitoria e la mancanza di sistemi di sorveglianza nazionale standardizzati. Inoltre, il mancato riconoscimento dei sintomi da parte del pubblico suggerisce che molti TIA passano inosservati.
Le stime del rischio di ictus a 90 giorni dopo TIA variano dal 10% al 18% ed evidenziano l’importanza di una rapida valutazione e dell’avvio di strategie di prevenzione secondaria nel pronto soccorso (ED). Come per le malattie cardiovascolari e l’ictus, l’incidenza del TIA aumenta con l’età.
| Valutazione clinica |
L’esordio acuto di sintomi neurologici focali seguito dalla completa risoluzione suggerisce un TIA.
Pertanto, i pazienti per i quali viene presa in considerazione questa diagnosi dovrebbero sottoporsi ad un esame neurologico compatibile con la loro condizione iniziale. Dettagli specifici dell’anamnesi e della presentazione possono aiutare a differenziare il quadro da diagnosi alternative.
Sintomi non specifici o risultati dell’esame (ad esempio, vertigini isolate, confusione/letargia/encefalopatia), sintomi focali con altre caratteristiche (ad esempio, mal di testa, convulsioni) o nuovi risultati radiologici (ad esempio, lesione in massa) possono suggerire un’alternativa o un "simulatore" diagnosi (Tabella 1). In casi di incertezza diagnostica, la saggezza convenzionale suggerisce di eseguire uno studio neurovascolare per sospetto TIA per ridurre il rischio di un evento ricorrente, idealmente con una consultazione neurologica accelerata.
| Fattori | AIT | Simulatore AIT |
| Dati demografici | Età avanzata | Paziente giovane senza fattori di rischio vascolare |
| Cartella medica | Presenza di fattori di rischio vascolare (ipertensione arteriosa, diabete, malattia coronarica, arteriopatia periferica, fumo, obesità, iperlipidemia, fibrillazione atriale, pregresso ictus, apnea ostruttiva notturna) | Storia di epilessia, emicrania, tumore al cervello |
| Sintomi | Inizio brusco. Sintomi massimi all’inizio. Durata tipicamente <60 min. Sintomi neurologici localizzati/focali corrispondenti ad un territorio vascolare: disartria/afasia, abbassamento del viso, emiparesi, intorpidimento dell’emicorpo. Vertigini combinate con neuropatie craniche, perdita della vista/diplopia, difficoltà di coordinazione o atassia dell’andatura/tronco, grave nausea/vomito possono suggerire un processo di circolazione posteriore. Iperteso alla presentazione. Una cefalea con ptosi e miosi può indicare una dissezione. |
I sintomi che si diffondono dal sito di esordio potrebbero suggerire una crisi convulsiva. Mentalità alterata Emicrania. Presenza di segni o sintomi che suggeriscono una diagnosi alternativa (cioè fenomeni visivi positivi, attività simil-convulsivante, vertigine posizionale senza localizzazione/sintomi focali). |
Tabella 1. Fattori suggestivi di TIA rispetto al simulatore TIA. Questa tabella è intesa come guida per l’approccio a un paziente con sintomi neurologici e non dovrebbe essere l’unico fattore determinante per la diagnosi finale. Devono essere considerati anche i fattori specifici del paziente.
| Valutazione diagnostica |
> Imaging cerebrale
Il ruolo dell’imaging in fase acuta è quello di escludere diagnosi alternative, assistere nella stratificazione del rischio e identificare lesioni potenzialmente sintomatiche.
Una TC iniziale della testa senza mezzo di contrasto (NCCT) fa parte di molti protocolli per ictus/TIA grazie alla sua accessibilità in ambito DEA ed è un test utile per valutare l’ischemia subacuta, l’emorragia o il trauma cranico. massa. Tuttavia, il solo NCCT ha un’utilità limitata nei pazienti i cui sintomi si sono risolti. Sebbene la sua sensibilità nel rilevare un infarto acuto sia bassa, è utile per escludere possibili simulazioni di TIA.
La RM multimodale del cervello è il metodo preferito per valutare l’ictus ischemico acuto e idealmente dovrebbe essere ottenuta entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi. Nei casi in cui la RM con DWI può essere ottenuta senza ritardo, l’NCCT può essere tranquillamente evitato in un paziente stabile con sintomi completamente risolti.
La risonanza magnetica con DWI mostra lesioni nel 40% dei pazienti che presentano sintomi di TIA. Se viene identificata una lesione DWI positiva, viene generalmente fatta una diagnosi di ictus ischemico, seguita dal ricovero in ospedale. Nello scenario clinico in cui non è possibile ottenere una risonanza magnetica acuta per distinguere definitivamente il TIA dall’ictus, rimane ragionevole fare una diagnosi clinica di TIA in pronto soccorso sulla base di un NCCT negativo e della risoluzione dei sintomi entro 24 ore.
> Immagini vascolari
La valutazione del TIA richiede un adeguato imaging vascolare. L’imaging non invasivo per rilevare la stenosi carotidea (o la stenosi dell’arteria vertebrale per i pazienti con sintomi della circolazione posteriore) dovrebbe essere una componente di routine dell’imaging in fase acuta. Quasi la metà dei pazienti con sintomi neurologici transitori e lesioni DWI presentano stenosi o occlusione delle grandi arterie extracraniche o intracraniche.
Sono disponibili molteplici tecniche non invasive per valutare la vascolarizzazione carotidea cervicale e intracranica dal pronto soccorso. L’angio-tomografia computerizzata (CTA) è la modalità più accessibile in pronto soccorso e può essere ottenuta rapidamente in combinazione con l’NCCT. La TAC ha una sensibilità maggiore e un valore predittivo positivo rispetto all’angiografia con risonanza magnetica (MRA) per il rilevamento di stenosi e occlusione intracranica ed è raccomandata durante la MRA tempo di volo (senza contrasto). Inoltre, la CTA è considerata sicura nei pazienti con malattia renale cronica nota e non è associata a un rischio significativo di danno renale acuto.
L’ecografia duplex carotidea e il Doppler transcranico sono opzioni senza mezzo di contrasto per valutare rispettivamente i vasi cervicali e intracranici, ma potrebbero non essere disponibili nel pronto soccorso. Per ottenere questi studi è solitamente richiesto il ricovero in un’unità di osservazione 24 ore su 24 o in un’unità di degenza.
> Laboratorio, esami cardiaci e consulto con Neurologia
Il test della glicemia al punto di cura dovrebbe essere eseguito per tutti i pazienti con sospetto TIA per escludere l’ipoglicemia, una nota mima dell’ictus. Un profilo lipidico non a digiuno è accettabile per identificare l’iperlipidemia come fattore di rischio. Inoltre, i pazienti di età superiore a 50 anni con disturbi visivi possono trarre beneficio dallo screening con velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva per valutare l’arterite temporale.
La telemetria, i test della troponina e l’elettrocardiografia sono giustificati in tutti i pazienti con TIA dati i fattori di rischio condivisi per infarto miocardico e ictus ischemico e per il rilevamento della fibrillazione atriale (AF).
Nei pazienti con TIA/ictus in cui si sospetta una fonte cardioembolica , l’ American Heart Association/American Stroke Association raccomanda un monitoraggio prolungato del ritmo cardiaco (30 giorni) entro 6 mesi dall’evento. Questo può essere coordinato attraverso la cardiologia, la neurologia vascolare, l’assistenza primaria o, se possibile, il pronto soccorso. Il ruolo dell’ecocardiogramma transtoracico di routine per i pazienti con TIA non è ben definito, ma viene spesso eseguito per identificare una fonte di embolia cardiaca e anomalie strutturali associate all’aritmia.
Quando disponibile, una consultazione con un neurologo (preferibilmente neurologo vascolare) è una parte centrale della valutazione dei pazienti con sospetto TIA. Il coinvolgimento di una consulenza neurologica precoce è stato associato a tassi di mortalità più bassi a 90 giorni e a 1 anno.
| Considerazioni per la pratica clinica |
• La tomografia computerizzata della testa senza contrasto (NCCT) non è sensibile nell’escludere piccoli ictus ischemici acuti, ma può aiutare a escludere mimesi di TIA. • La RM con DWI è la modalità di imaging preferita per escludere un infarto acuto. Se la RM con DWI può essere ottenuta senza ritardo per i pazienti con TIA, la NCCT può essere tranquillamente evitata. • NCCT e CTA possono essere eseguiti insieme per valutare l’emorragia e la stenosi sintomatica. • La CTA è sicura nei pazienti con malattia renale cronica e il rischio di danno renale acuto correlato alla somministrazione del mezzo di contrasto è basso. • Il monitoraggio cardiaco esteso in pazienti selezionati è utile per valutare possibili fonti di embolia cardiaca. • I pazienti beneficiano di una consultazione neurologica precoce; preferibilmente in pronto soccorso o con un follow-up rapido entro 1 settimana dal TIA. |
| Stratificazione del rischio |
Una scala ideale per prevedere il rischio di ictus dopo un TIA è facile da calcolare, ha un alto valore predittivo, può classificare i pazienti in gruppi di rischio clinicamente distinti, è stata validata e ha un’ampia capacità di misurazione. generalizzazione. Sono disponibili diversi strumenti di stratificazione del rischio di TIA per aiutare a prevedere il rischio di ictus a breve termine per i singoli pazienti e per guidare la disposizione.
Lo strumento di stratificazione del rischio più utilizzato è età, pressione arteriosa, caratteristiche cliniche, durata e diabete ( punteggio ABCD2 ). È importante notare i limiti del punteggio ABCD2. Innanzitutto, non include sintomi che potrebbero suggerire un processo di “circolazione posteriore”, come dismetria, atassia o emianopsia omonima. Inoltre, non tiene conto del meccanismo TIA o della presenza di stenosi della grande arteria omolaterale all’imaging e pertanto dovrebbe far parte di una valutazione più completa.
L’imaging dei vasi in fase acuta nel pronto soccorso è importante indipendentemente dal punteggio ABCD2 perché può guidare la gestione immediata. Ad esempio, nei pazienti con sospetta stenosi cervicale o intracranica sintomatica, potrebbero essere presi in considerazione un monitoraggio neurologico più frequente, parametri di pressione arteriosa più rigorosi per evitare ipotensione, una doppia terapia antipiastrinica e una consultazione precoce di specialità chirurgiche, che potrebbero prevenire le recidive. primi sintomi.
| Considerazioni per la pratica clinica |
• Le scale di stratificazione del rischio TIA aiutano nell’identificazione dei pazienti ad alto rischio e aiutano a guidare la decisione. • Considerati i loro limiti, le scale di stratificazione del rischio TIA dovrebbero far parte di una valutazione più completa. • L’imaging dei vasi in pronto soccorso è giustificato indipendentemente dal punteggio ABCD2 o dalla probabilità di ricovero. |
| Disposizione del paziente |
I fattori che influenzano la capacità dei dipartimenti di emergenza o dei centri medici di prendersi cura dei pazienti con sospetto TIA comprendono competenza clinica, tolleranza al rischio di condizioni neurovascolari, disponibilità di scansioni TC e MRI e accesso a competenze neurovascolari. . Quando non ci sono centri designati per l’ictus, potrebbe essere necessario modificare i protocolli.
I protocolli DE AIT di successo includono diversi componenti che possono spiegare il loro effetto: un algoritmo clinico che consente una rapida identificazione e diagnosi, accesso precoce a test diagnostici avanzati e imaging, criteri di stratificazione del rischio (ad esempio, punteggio ABCD2), accesso all’esperienza neurovascolare, implementazione di appropriati interventi di prevenzione secondaria e un istituto di follow-up a breve termine ( Figura 1).
Figura 1. Un protocollo TIA che incorpora valutazione clinica, imaging e stratificazione del rischio per guidare le decisioni. Sono previste modifiche quando la consultazione neurologica rapida o la risonanza magnetica non sono disponibili. La TC indica la tomografia computerizzata; CTA, angiografia con tomografia computerizzata; MRA, angiografia con risonanza magnetica; MRI, risonanza magnetica; e TIA, attacco ischemico transitorio.
| Considerazioni per la pratica clinica |
• Presunte stenosi extracraniche o intracraniche sintomatiche (>50%) giustificano il ricovero ospedaliero. • Le opzioni di disposizione accettabili includono protocolli rapidi per TIA in pronto soccorso con rinvio a cliniche specializzate in ictus, ricovero in un’unità di osservazione del pronto soccorso 24 ore su 24 o ricovero ospedaliero standard. • Per determinare la disposizione dei pazienti con TIA, considerare il rischio di ictus a breve termine in base alla presentazione e all’imaging dei vasi, alla tempestività di un iter diagnostico affidabile, alla disponibilità di un pronto follow-up ambulatoriale e alle condizioni del paziente. capacità di ritornare per un rapido iter diagnostico in un contesto clinico. • Fattori istituzionali e regionali dovrebbero guidare i protocolli per prendere decisioni sulla disposizione del paziente. |
| Riduzione del rischio dopo TIA |
I pazienti con TIA richiedono l’avvio immediato di interventi basati sull’evidenza. Il punteggio ABCD2 può aiutare a guidare il trattamento appropriato e i pazienti con punteggi più alti hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dalla doppia terapia antipiastrinica.
> Antitrombotici
La terapia antitrombotica è giustificata in tutti i pazienti con sospetto TIA che non hanno controindicazioni note. È stato dimostrato che la doppia terapia antiaggregante piastrinica a breve termine con aspirina più clopidogrel o ticagrelor riduce il rischio di eventi ricorrenti in pazienti selezionati ad alto rischio con TIA che si presenta entro 24 ore dall’esordio dei sintomi. Per i pazienti con TIA già sottoposti a terapia con agente singolo, non è ben stabilito se l’aumento delle dosi antipiastriniche o il passaggio a un altro farmaco conferisca qualche beneficio.
La terapia anticoagulante è efficace nel ridurre il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale e le prove hanno dimostrato che può essere prescritta in sicurezza dal pronto soccorso. Per i pazienti affetti da TIA con fibrillazione atriale nota che non hanno precedentemente ricevuto anticoagulanti, può essere utile contattare il medico di base o il cardiologo per discutere i rischi rispetto ai benefici.
> Statine
È stato dimostrato che il trattamento con statine riduce la recidiva di ictus nei pazienti con ictus ischemico del 16% ed è stato stabilito come un aspetto chiave della prevenzione secondaria. Oltre a ridurre i livelli di lipoproteine a bassa densità, le statine sono utili anche per la stabilizzazione della placca, il miglioramento della disfunzione endoteliale e le risposte infiammatorie.
> Ipertensione
La riduzione della pressione sanguigna con un obiettivo ambulatoriale finale <130/80 mmHg ha mostrato una riduzione del 22% del rischio di ictus ricorrente.
> Diabete
Tra i pazienti con TIA o ictus ischemico, il diabete e l’iperglicemia sono associati a peggioramento neurologico precoce e a recidiva dell’evento.
> Consulenza comportamentale e sullo stile di vita
Sebbene gli interventi comportamentali e sullo stile di vita che migliorano il controllo dei fattori di rischio vascolare possano essere difficili da implementare dopo ictus/TIA, diversi interventi basati sull’evidenza hanno migliorato con successo la consulenza o il controllo dei fattori di rischio. rischioso. L’aumento dell’attività fisica o l’avvio di diete sane, in particolare diete di tipo mediterraneo o DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), hanno dimostrato una riduzione del rischio di ictus e possono essere implementati con successo.
> Comunità emarginate e rurali
I fattori che influenzano le disparità possono includere un’attenzione ai fattori di rischio individuali senza affrontare i determinanti sociali della salute, come l’accesso ai trasporti, un minor numero di medici di base sia nelle aree rurali che ad alto rischio e gli alti costi dell’assistenza.
> Formazione richiesta: segni e sintomi di ictus
È essenziale sviluppare approcci coerenti e innovativi per fornire istruzione ai pazienti con TIA e alle loro famiglie in pronto soccorso. Dovrebbero essere forniti materiali educativi multilingue sui segni e sintomi dell’ictus, su quando ritornare per cure di emergenza, sulla sensibilità temporale delle opzioni di trattamento e sulla comprensione dell’importanza dei trattamenti di prevenzione secondaria.
| Considerazioni per la pratica clinica |
• La terapia medica massima comprende la terapia antitrombotica insieme al controllo della pressione arteriosa, del glucosio e dei lipidi con obiettivi che aderiscono alle linee guida stabilite. • Il punteggio ABCD2 può essere utilizzato per guidare i regimi antitrombotici. • La consulenza combinata con la gestione medica può essere utile per i pazienti con disturbi da uso di sostanze. • L’attenzione ai determinanti sociali della salute può aiutare ad affrontare le disparità sanitarie. |
| Appuntamenti di follow-up |
Considerando il conseguente rischio di recidiva di ictus dopo TIA, è giustificato un tempestivo follow-up con un neurologo e un medico di base. Uno studio ha riscontrato una riduzione significativa del rischio di ictus a 90 giorni quando il tempo trascorso dal TIA alla revisione specialistica sull’ictus è passato da 3 giorni a 1 giorno (rispettivamente dal 10,3% al 2,1%). ).
| Conclusioni |
Il TIA è un forte predittore di futuri ictus e richiede un’attenta valutazione per identificare adeguatamente i pazienti ad alto rischio.
Sono disponibili diversi strumenti per assistere nella valutazione dei pazienti con sospetto TIA, comprese le scale di stratificazione del rischio, l’imaging in fase acuta e la consulenza neurologica. Incorporare questi passaggi in un percorso clinico può facilitare un’adeguata disposizione del paziente, come il ricovero ospedaliero per i soggetti a più alto rischio, riducendo al contempo i ricoveri non necessari per quelli con una prognosi migliore.
L’implementazione di strategie di prevenzione secondaria specifiche per il paziente è essenziale per prevenire eventi futuri. Spetta a ciascun centro utilizzare le risorse disponibili e creare un percorso per garantire la gestione e lo smaltimento di successo dei pazienti con TIA.
