| Einführung |
Eine transitorische ischämische Attacke (TIA) wird klinisch als akuter Beginn fokaler neurologischer Symptome mit anschließender vollständiger Auflösung beschrieben. TIA gilt seit den 1950er Jahren als Risikofaktor für zukünftige Schlaganfälle.
Im Jahr 2009 hat die American Heart Association die TIA neu definiert und dabei einen gewebebasierten Ansatz (d. h. Auflösung der Symptome plus Abwesenheit eines Infarkts in der Bildgebung des Gehirns) anstelle des zeitbasierten Ansatzes (d. h. Auflösung der Symptome nur innerhalb von 24 Stunden) verwendet. Unter TIA versteht man heute allgemein ein akutes neurovaskuläres Syndrom, das auf ein Gefäßgebiet zurückzuführen ist, das sich schnell auflöst und bei der diffusionsgewichteten Magnetresonanztomographie (DWI) keine Hinweise auf einen Gewebeinfarkt hinterlässt.
Bei einem Patienten mit abgeklungenen Symptomen und einem MRT-Nachweis eines Infarkts sollte die Diagnose „ischämischer Schlaganfall“ (keine TIA) gestellt werden.
| Epidemiologie |
Die tatsächliche Inzidenz von TIA in den Vereinigten Staaten ist aufgrund ihres vorübergehenden Charakters und des Fehlens standardisierter nationaler Überwachungssysteme schwer zu bestimmen. Darüber hinaus deutet die mangelnde Anerkennung der Symptome in der Öffentlichkeit darauf hin, dass viele TIAs unbemerkt bleiben.
Schätzungen zum Schlaganfallrisiko innerhalb von 90 Tagen nach TIA liegen zwischen 10 % und 18 % und unterstreichen die Bedeutung einer schnellen Bewertung und Einleitung sekundärer Präventionsstrategien in der Notaufnahme. Ebenso wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfälle nimmt die Inzidenz von TIA mit zunehmendem Alter zu.
| Klinische Bewertung |
Ein akutes Auftreten fokaler neurologischer Symptome, gefolgt von einer vollständigen Auflösung, lässt auf eine TIA schließen.
Daher sollten sich Patienten, bei denen diese Diagnose in Betracht gezogen wird, einer neurologischen Untersuchung unterziehen, die ihrem Ausgangszustand entspricht. Spezifische Details zur Anamnese und Präsentation können dabei helfen, das Bild von alternativen Diagnosen zu unterscheiden.
Unspezifische Symptome oder Untersuchungsbefunde (z. B. isolierter Schwindel, Verwirrtheit/Lethargie/Enzephalopathie), fokale Symptome mit anderen Merkmalen (z. B. Kopfschmerzen, Krampfanfälle) oder neue radiologische Befunde (z. B. eine massenhafte Läsion) können auf eine Alternative oder einen „Simulator“ hinweisen. Diagnose (Tabelle 1). In Fällen diagnostischer Unsicherheit schlägt die gängige Meinung vor, bei Verdacht auf eine TIA eine neurovaskuläre Untersuchung durchzuführen, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern, idealerweise mit einer beschleunigten neurologischen Konsultation.
| Faktoren | AIT | AIT-Simulator |
| Demografie | Fortgeschrittenes Alter | Junger Patient ohne vaskuläre Risikofaktoren |
| Krankenakte | Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren (Bluthochdruck, Diabetes, koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Rauchen, Fettleibigkeit, Hyperlipidämie, Vorhofflimmern, früherer Schlaganfall, obstruktive Schlafapnoe) | Vorgeschichte von Epilepsie, Migräne, Hirntumor |
| Symptome | Abrupter Beginn. Maximale Symptome zu Beginn. Dauer typischerweise <60 Min. Lokalisierte/fokale neurologische Symptome, die einem Gefäßgebiet entsprechen: Dysarthrie/Aphasie, Erschlaffung des Gesichts, Hemiparese, Taubheitsgefühl der Körperhälfte. Schwindel in Kombination mit kranialen Neuropathien, Sehverlust/Diplopie, Koordinationsschwierigkeiten oder Gang-/Rumpfataxie, schwerer Übelkeit/Erbrechen können auf einen hinteren Kreislaufprozess hinweisen. Hypertonie bei Vorstellung. Kopfschmerzen mit Ptosis und Miosis können auf eine Dissektion hinweisen. |
Wenn sich die Symptome vom Ort des Ausbruchs ausbreiten, könnte dies auf einen Anfall hindeuten. Veränderte Mentalität Migräne. Vorliegen von Anzeichen oder Symptomen, die auf eine alternative Diagnose hinweisen (z. B. positive visuelle Phänomene, anfallsartige Aktivität, Lagerungsschwindel ohne Lokalisation/fokale Symptome). |
Tabelle 1. Faktoren, die auf TIA im Vergleich zum TIA-Simulator hinweisen. Diese Tabelle soll als Leitfaden für die Kontaktaufnahme mit einem Patienten mit neurologischen Symptomen dienen und sollte nicht der alleinige Faktor für die endgültige Diagnose sein. Auch patientenspezifische Faktoren müssen berücksichtigt werden.
| Diagnostische Bewertung |
> Bildgebung des Gehirns
Die Aufgabe der Akutphasenbildgebung besteht darin, alternative Diagnosen auszuschließen, bei der Risikostratifizierung zu helfen und potenziell symptomatische Läsionen zu identifizieren.
Ein erster kontrastmittelfreier Kopf-CT-Scan (NCCT) ist aufgrund seiner Zugänglichkeit in der Notaufnahme Teil vieler Schlaganfall-/TIA-Protokolle und ein nützlicher Test zur Beurteilung subakuter Ischämie, Blutung oder Kopfverletzung. Masse. Allerdings hat die NCCT allein nur einen begrenzten Nutzen bei Patienten, deren Symptome abgeklungen sind. Obwohl seine Empfindlichkeit zur Erkennung eines akuten Infarkts gering ist, ist es nützlich, um TIA-Nachahmer auszuschließen.
Die multimodale MRT des Gehirns ist die bevorzugte Methode zur Beurteilung eines akuten ischämischen Schlaganfalls und sollte idealerweise innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt werden. In Fällen, in denen eine MRT mit DWI ohne Verzögerung durchgeführt werden kann, kann eine NCCT bei einem stabilen Patienten mit vollständig abgeklungenen Symptomen sicher vermieden werden.
MRT mit DWI zeigt Läsionen bei 40 % der Patienten mit TIA-Symptomen. Wenn eine DWI-positive Läsion identifiziert wird, wird typischerweise die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls gestellt, gefolgt von einer Krankenhauseinweisung. In dem klinischen Szenario, in dem eine akute MRT nicht zur definitiven Unterscheidung zwischen TIA und Schlaganfall durchgeführt werden kann, bleibt es sinnvoll, eine klinische Diagnose einer TIA in der Notaufnahme auf der Grundlage eines negativen NCCT und einer Abschwächung der Symptome innerhalb von 24 Stunden zu stellen.
> Gefäßbilder
Die Beurteilung einer TIA erfordert eine angemessene Gefäßbildgebung. Nichtinvasive Bildgebung zur Erkennung einer Karotisstenose (oder einer Wirbelarterienstenose bei Patienten mit Symptomen des hinteren Kreislaufs) sollte ein routinemäßiger Bestandteil der Akutphasenbildgebung sein. Fast die Hälfte der Patienten mit vorübergehenden neurologischen Symptomen und DWI-Verletzungen weisen eine Stenose oder einen Verschluss extrakranieller oder intrakranieller großer Arterien auf.
Zur Beurteilung des zervikalen und intrakraniellen Karotisgefäßsystems in der Notaufnahme stehen mehrere nicht-invasive Techniken zur Verfügung. Die Computertomographie-Angiographie (CTA) ist die am besten zugängliche Modalität in der Notaufnahme und kann in Verbindung mit der NCCT schnell durchgeführt werden. Die CTA hat eine höhere Empfindlichkeit und einen positiven Vorhersagewert als die Magnetresonanzangiographie (MRA) zur Erkennung von intrakraniellen Stenosen und Okklusionen und wird gegenüber der Flugzeit-MRA (ohne Kontrastmittel) empfohlen. Darüber hinaus gilt CTA bei Patienten mit bekannter chronischer Nierenerkrankung als sicher und ist nicht mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung verbunden.
Karotis-Duplex-Ultraschall und transkranieller Doppler sind kontrastfreie Optionen zur Beurteilung der zervikalen bzw. intrakraniellen Gefäße, stehen jedoch in der Notaufnahme möglicherweise nicht zur Verfügung. Um diese Untersuchungen zu erhalten, ist in der Regel die Aufnahme in eine 24-Stunden-Beobachtungs- oder stationäre Abteilung erforderlich.
> Labor, Herztests und Beratung mit der Neurologie
Bei allen Patienten mit Verdacht auf eine TIA sollte eine Blutzuckermessung am Behandlungsort durchgeführt werden, um eine Hypoglykämie auszuschließen, die bekanntermaßen einen Schlaganfall nachahmt. Ein nicht nüchternes Lipidprofil ist akzeptabel, um Hyperlipidämie als Risikofaktor zu identifizieren. Darüber hinaus können Patienten über 50 Jahre mit Sehbeschwerden von einem Screening mit Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktivem Protein zur Beurteilung einer Arteriitis temporalis profitieren.
Telemetrie, Troponintests und Elektrokardiographie sind bei allen Patienten mit TIA angesichts der gemeinsamen Risikofaktoren für Myokardinfarkt und ischämischen Schlaganfall sowie für die Erkennung von Vorhofflimmern (AF) gerechtfertigt.
Bei Patienten mit TIA/Schlaganfall, bei denen eine kardioembolische Ursache vermutet wird, empfiehlt die American Heart Association/American Stroke Association eine verlängerte Herzrhythmusüberwachung (30 Tage) innerhalb von 6 Monaten nach dem Ereignis. Dies kann durch die Kardiologie, Gefäßneurologie, die Primärversorgung oder, wenn möglich, die Notaufnahme koordiniert werden. Die Rolle der routinemäßigen transthorakalen Echokardiographie bei Patienten mit TIA ist nicht genau geklärt, wird jedoch häufig durchgeführt, um eine Quelle einer Herzembolie und struktureller Anomalien im Zusammenhang mit der Arrhythmie zu identifizieren.
Sofern verfügbar, ist eine Konsultation mit der Neurologie (vorzugsweise Gefäßneurologie) ein zentraler Bestandteil der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf TIA. Die Einbeziehung einer frühen neurologischen Konsultation wurde mit niedrigeren 90-Tage- und 1-Jahres-Mortalitätsraten in Verbindung gebracht.
| Überlegungen zur klinischen Praxis |
• Die kontrastfreie Kopf-Computertomographie (NCCT) ist beim Ausschluss kleinerer akuter ischämischer Schlaganfälle nicht empfindlich, kann aber dabei helfen, TIA-Nachahmer auszuschließen. • MRT mit DWI ist die bevorzugte Bildgebungsmethode, um einen akuten Infarkt auszuschließen. Wenn bei Patienten mit TIA ohne Verzögerung eine MRT mit DWI durchgeführt werden kann, kann eine NCCT sicher vermieden werden. • NCCT und CTA können zusammen durchgeführt werden, um Blutungen und symptomatische Stenosen zu beurteilen. • CTA ist bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung sicher und das Risiko einer akuten Nierenschädigung im Zusammenhang mit der Kontrastmittelgabe ist gering. • Eine erweiterte Herzüberwachung bei ausgewählten Patienten ist nützlich, um mögliche Ursachen einer Herzembolie zu beurteilen. • Patienten profitieren von einer frühen neurologischen Beratung; vorzugsweise in der Notaufnahme oder schnelle Nachuntersuchung innerhalb einer Woche nach TIA. |
| Risikostratifizierung _ |
Eine ideale Skala zur Vorhersage des Schlaganfallrisikos nach einer TIA ist eine Skala, die einfach zu berechnen ist, einen hohen Vorhersagewert hat, Patienten in klinisch unterschiedliche Risikogruppen einteilen kann, validiert ist und über eine breite Messfähigkeit verfügt. Verallgemeinerung. Es stehen mehrere TIA-Risikostratifizierungsinstrumente zur Verfügung, um das kurzfristige Schlaganfallrisiko für einzelne Patienten vorherzusagen und die Disposition zu steuern.
Das am häufigsten verwendete Risikostratifizierungstool ist Alter, Blutdruck, klinische Merkmale, Dauer und Diabetes ( ABCD2-Score ). Es ist wichtig, die Einschränkungen des ABCD2-Scores zu beachten. Erstens umfasst es keine Symptome, die auf einen Prozess der „hinteren Zirkulation“ hindeuten könnten, wie etwa Dysmetrie, Ataxie oder gleichnamige Hemianopsie. Es berücksichtigt auch nicht den TIA-Mechanismus oder das Vorhandensein einer ipsilateralen großen Arterienstenose in der Bildgebung und sollte daher Teil einer umfassenderen Bewertung sein.
Die Bildgebung von Gefäßen in der Akutphase in der Notaufnahme ist unabhängig vom ABCD2-Score wichtig, da sie als Leitfaden für die sofortige Behandlung dienen kann. Beispielsweise könnten bei Patienten mit Verdacht auf eine symptomatische zervikale oder intrakranielle Stenose eine häufigere neurologische Überwachung, strengere Blutdruckparameter zur Vermeidung von Hypotonie, eine duale Thrombozytenaggregationshemmung und eine frühzeitige Konsultation chirurgischer Fachärzte in Betracht gezogen werden, um ein Wiederauftreten zu verhindern. frühe Symptome.
| Überlegungen zur klinischen Praxis |
• TIA-Risikostratifizierungsskalen helfen bei der Identifizierung von Hochrisikopatienten und helfen bei der Disposition. • Angesichts ihrer Grenzen sollten TIA-Risikostratifizierungsskalen Teil einer umfassenderen Bewertung sein. • Eine Gefäßbildgebung in der Notaufnahme ist unabhängig vom ABCD2-Score oder der Einweisungswahrscheinlichkeit gerechtfertigt. |
| Patientendisposition _ |
Zu den Faktoren, die sich auf die Fähigkeit von Notaufnahmen oder medizinischen Zentren auswirken, Patienten mit Verdacht auf TIA zu versorgen, gehören klinische Fachkompetenz, Toleranz gegenüber dem Risiko neurovaskulärer Erkrankungen, Verfügbarkeit von CT- und MRT-Scans sowie Zugang zu neurovaskulärem Fachwissen. . Wenn keine ausgewiesenen Schlaganfallzentren vorhanden sind, müssen die Protokolle möglicherweise geändert werden.
Erfolgreiche DE-AIT-Protokolle umfassen mehrere Komponenten, die ihre Wirkung erklären können: einen klinischen Algorithmus, der eine schnelle Identifizierung und Diagnose ermöglicht, frühzeitigen Zugang zu fortgeschrittenen Diagnosetests und Bildgebung, Risikostratifizierungskriterien (z. B. ABCD2-Score), Zugang zu neurovaskulärer Erfahrung, Umsetzung geeigneter Sekundärpräventionsinterventionen und eine kurzfristige Nachsorgeeinrichtung ( Abbildung 1).
Abbildung 1. Ein TIA-Protokoll, das klinische Beurteilung, Bildgebung und Risikostratifizierung als Entscheidungshilfe umfasst. Änderungen sind zu erwarten, wenn eine schnelle neurologische Beratung oder MRT nicht verfügbar ist. CT bedeutet Computertomographie; CTA, Computertomographie-Angiographie; MRA, Magnetresonanzangiographie; MRT, Magnetresonanztomographie; und TIA, transitorische ischämische Attacke.
| Überlegungen zur klinischen Praxis |
• Vermutlich symptomatische (>50 %) extrakranielle oder intrakranielle Stenosen rechtfertigen eine Krankenhauseinweisung. • Zu den akzeptablen Dispositionsoptionen gehören schnelle Protokolle für TIA in der Notaufnahme mit Überweisung an Schlaganfall-Spezialkliniken, Einweisung in eine 24-Stunden-Notaufnahme-Beobachtungseinheit oder Standard-Krankenhauseinweisung. • Um die Disposition von Patienten mit TIA zu bestimmen, berücksichtigen Sie das kurzfristige Risiko eines Schlaganfalls basierend auf der Darstellung und Bildgebung der Gefäße, der Aktualität einer zuverlässigen diagnostischen Aufarbeitung, der Verfügbarkeit einer sofortigen ambulanten Nachsorge und der des Patienten Fähigkeit, für eine schnelle diagnostische Aufarbeitung in eine klinische Umgebung zurückzukehren. • Institutionelle und regionale Faktoren sollten die Protokolle für Entscheidungen über die Patientendisposition leiten. |
| Risikominderung nach TIA |
Patienten mit TIA benötigen die sofortige Einleitung evidenzbasierter Interventionen. Der ABCD2-Score kann als Leitfaden für eine geeignete Behandlung dienen, und Patienten mit höheren Scores werden wahrscheinlich von einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung profitieren.
> Antithrombotika
Eine antithrombotische Therapie ist bei allen Patienten mit Verdacht auf TIA gerechtfertigt, bei denen keine Kontraindikationen bekannt sind. Es hat sich gezeigt, dass eine kurzfristige duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin plus Clopidogrel oder Ticagrelor das Risiko wiederkehrender Ereignisse bei ausgewählten Hochrisikopatienten mit TIA verringert, die innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome auftreten. Für Patienten mit TIA, die bereits eine Einzelwirkstofftherapie erhalten, ist nicht eindeutig geklärt, ob eine Erhöhung der Thrombozytenaggregationshemmung oder der Wechsel zu einem anderen Medikament einen Nutzen mit sich bringt.
Therapeutische Antikoagulation verringert wirksam das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern und kann nachweislich sicher in der Notaufnahme verschrieben werden. Für Patienten mit TIA und bekanntem Vorhofflimmern, die zuvor keine Antikoagulation erhalten haben, kann es hilfreich sein, sich an Ihren Hausarzt oder Kardiologen zu wenden, um Risiken gegenüber Nutzen zu besprechen.
> Statine
Die Behandlung mit Statinen reduziert nachweislich das Wiederauftreten von Schlaganfällen bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall um 16 % und hat sich als Schlüsselaspekt der Sekundärprävention etabliert. Neben der Senkung des Low-Density-Lipoprotein-Spiegels sind Statine auch vorteilhaft für die Plaquestabilisierung, die Verbesserung der endothelialen Dysfunktion und der Entzündungsreaktionen.
> Bluthochdruck
Die Senkung des Blutdrucks mit einem endgültigen ambulanten Ziel von <130/80 mmHg hat eine Reduzierung des Risikos eines erneuten Schlaganfalls um 22 % gezeigt.
> Diabetes
Bei Patienten mit TIA oder ischämischem Schlaganfall sind Diabetes und Hyperglykämie mit einer frühen neurologischen Verschlechterung und einem Wiederauftreten des Ereignisses verbunden.
> Verhaltens- und Lebensstilberatung
Obwohl Verhaltens- und Lebensstilinterventionen, die die Kontrolle vaskulärer Risikofaktoren verbessern, nach Schlaganfall/TIA möglicherweise schwierig umzusetzen sind, haben mehrere evidenzbasierte Interventionen die Beratung oder Kontrolle von Risikofaktoren erfolgreich verbessert. riskant. Eine Steigerung der körperlichen Aktivität oder der Beginn einer gesunden Ernährung, insbesondere einer Mittelmeerdiät oder DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), haben eine Verringerung des Schlaganfallrisikos gezeigt und können erfolgreich umgesetzt werden.
> Marginalisierte und ländliche Gemeinschaften
Zu den Faktoren, die die Ungleichheiten beeinflussen, kann die Fokussierung auf individuelle Risikofaktoren gehören, ohne soziale Determinanten der Gesundheit zu berücksichtigen, wie z. B. Zugang zu Transportmitteln, weniger Hausärzte sowohl in ländlichen Gebieten als auch in Hochrisikogebieten und hohe Behandlungskosten.
> Aufklärung erforderlich: Anzeichen und Symptome eines Schlaganfalls
Es ist wichtig, konsistente und innovative Ansätze für die Aufklärung von TIA-Patienten und ihren Familien in der Notaufnahme zu entwickeln. Es sollten mehrsprachige Aufklärungsmaterialien zu den Anzeichen und Symptomen eines Schlaganfalls, zum Zeitpunkt der Rückkehr zur Notfallversorgung, zur zeitlichen Sensibilität der Behandlungsoptionen und zum Verständnis der Bedeutung von Sekundärpräventionsbehandlungen bereitgestellt werden.
| Überlegungen zur klinischen Praxis |
• Die maximale medizinische Therapie umfasst eine antithrombotische Therapie sowie eine Blutdruck-, Glukose- und Lipidkontrolle mit Zielen, die den festgelegten Richtlinien entsprechen. • Der ABCD2-Score kann als Leitfaden für antithrombotische Therapien verwendet werden. • Beratung in Kombination mit medizinischer Betreuung kann für Patienten mit Substanzstörungen hilfreich sein. • Die Berücksichtigung der sozialen Determinanten der Gesundheit kann dazu beitragen, gesundheitliche Ungleichheiten zu beseitigen. |
| Folgetermine |
Angesichts des daraus resultierenden Risikos eines erneuten Schlaganfalls nach einer TIA ist eine sofortige Nachsorge durch einen Neurologen und einen Hausarzt erforderlich. Eine Studie ergab eine signifikante Verringerung des 90-Tage-Schlaganfallrisikos, wenn sich die Zeit von der TIA bis zur Überprüfung durch den Schlaganfallspezialisten von 3 Tagen auf 1 Tag änderte (jeweils 10,3 % auf 2,1 %). ).
| Schlussfolgerungen |
TIA ist ein starker Prädiktor für zukünftige Schlaganfälle und erfordert eine sorgfältige Bewertung, um Hochrisikopatienten angemessen zu identifizieren.
Zur Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf TIA stehen verschiedene Tools zur Verfügung, darunter Risikostratifizierungsskalen, Akutphasenbildgebung und neurologische Beratung. Die Integration dieser Schritte in einen klinischen Verlauf kann eine angemessene Patientendisposition erleichtern, wie z. B. die Krankenhauseinweisung für Personen mit dem höchsten Risiko, und gleichzeitig unnötige Krankenhausaufenthalte für Personen mit einer besseren Prognose reduzieren.
Die Umsetzung patientenspezifischer Sekundärpräventionsstrategien ist unerlässlich, um zukünftige Ereignisse zu verhindern. Es liegt an jedem Zentrum, die verfügbaren Ressourcen zu nutzen und einen Weg zu finden, um eine erfolgreiche Behandlung und Disposition von TIA-Patienten sicherzustellen.
