L’accident ischémique transitoire (AIT) est cliniquement décrit comme l’apparition aiguë de symptômes neurologiques focaux suivis d’une résolution complète. L’AIT est reconnue comme un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral depuis les années 1950.
En 2009, l’ American Heart Association a redéfini l’AIT en utilisant une approche basée sur les tissus (c’est-à-dire résolution des symptômes plus absence d’infarctus sur l’imagerie cérébrale) au lieu d’une approche basée sur le temps (c’est-à-dire résolution des symptômes seulement en 24 heures). L’AIT est désormais largement considéré comme un syndrome neurovasculaire aigu attribuable à un territoire vasculaire qui se résorbe rapidement, ne laissant aucune preuve d’infarctus tissulaire en imagerie par résonance magnétique de diffusion (DWI).
Un patient présentant des symptômes résolus et une IRM démontrant un infarctus doit être diagnostiqué comme un accident vasculaire cérébral ischémique (et non comme un AIT).
| Épidémiologie |
La véritable incidence de l’AIT aux États-Unis est difficile à déterminer étant donné sa nature transitoire et le manque de systèmes de surveillance nationaux standardisés. De plus, le manque de reconnaissance des symptômes par le public suggère que de nombreux AIT passent inaperçus.
Les estimations du risque d’accident vasculaire cérébral à 90 jours après un AIT varient de 10 % à 18 % et soulignent l’importance d’une évaluation rapide et de l’initiation de stratégies de prévention secondaire au service des urgences (SU). Comme les maladies cardiovasculaires et les accidents vasculaires cérébraux, l’incidence des AIT augmente avec l’âge.
| Évaluation clinique |
L’apparition brutale de symptômes neurologiques focaux suivie d’une résolution complète suggère un AIT.
Les patients pour lesquels ce diagnostic est envisagé doivent donc subir un examen neurologique compatible avec leur état initial. Des détails spécifiques sur l’histoire et la présentation peuvent aider à différencier le tableau des diagnostics alternatifs.
Des symptômes non spécifiques ou des résultats d’examen (par exemple, étourdissements isolés, confusion/léthargie/encéphalopathie), des symptômes focaux avec d’autres caractéristiques (par exemple, maux de tête, convulsions) ou de nouveaux résultats radiologiques (par exemple, lésion en masse) peuvent suggérer une alternative ou un « simulateur ». diagnostic (tableau 1). En cas d’incertitude diagnostique, la sagesse conventionnelle suggère de réaliser une étude neurovasculaire en cas de suspicion d’AIT afin de réduire le risque d’événement récurrent, idéalement avec une consultation neurologique accélérée.
| Facteurs | ACI | Simulateur AIT |
| Données démographiques | Âge avancé | Patient jeune sans facteurs de risque vasculaire |
| Dossier médical | Présence de facteurs de risque vasculaires (hypertension artérielle, diabète, maladie coronarienne, maladie artérielle périphérique, tabagisme, obésité, hyperlipidémie, fibrillation auriculaire, antécédents d’accident vasculaire cérébral, apnée obstructive du sommeil) | Antécédents d’épilepsie, migraines, tumeur cérébrale |
| Symptômes | Démarrage brusque. Symptômes maximaux au début. Durée généralement <60 min. Symptômes neurologiques localisés/focaux correspondant à un territoire vasculaire : dysarthrie/aphasie, affaissement du visage, hémiparésie, engourdissement de l’hémicorps. Des étourdissements associés à des neuropathies crâniennes, une perte de vision/diplopie, des difficultés de coordination ou une ataxie de la marche/tronc, des nausées/vomissements sévères peuvent suggérer un processus de circulation postérieure. Hypertendu à la présentation. Des céphalées accompagnées de ptosis et de myosis peuvent indiquer une dissection. |
Les symptômes se propageant à partir du site d’apparition pourraient suggérer une convulsion. Altération de la mentalité Migraine. Présence de signes ou de symptômes suggérant un diagnostic alternatif (c’est-à-dire phénomènes visuels positifs, activité de type convulsif, vertige positionnel sans localisation/symptôme focal). |
Tableau 1. Facteurs évocateurs d’un simulateur TIA versus TIA. Ce tableau est destiné à servir de guide pour aborder un patient présentant des symptômes neurologiques et ne doit pas être le seul déterminant du diagnostic final. Des facteurs spécifiques au patient doivent également être pris en compte.
| Évaluation diagnostique |
> Imagerie cérébrale
Le rôle de l’imagerie en phase aiguë est d’exclure d’autres diagnostics, d’aider à la stratification du risque et d’identifier les lésions potentiellement symptomatiques.
Un scanner crânien initial sans contraste (NCCT) fait partie de nombreux protocoles d’accident vasculaire cérébral/AIT en raison de son accessibilité dans le contexte des urgences et constitue un test utile pour évaluer l’ischémie subaiguë, l’hémorragie ou le traumatisme crânien. masse. Cependant, le NCCT seul a une utilité limitée chez les patients dont les symptômes ont disparu. Bien que sa sensibilité pour détecter un infarctus aigu soit faible, elle est utile pour exclure les mimiques d’AIT.
L’IRM multimodale du cerveau est la méthode privilégiée pour évaluer l’AVC ischémique aigu et devrait idéalement être obtenue dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes. Dans les cas où une IRM avec DWI peut être obtenue sans délai, la NCCT peut être évitée en toute sécurité chez un patient stable présentant des symptômes complètement résolus.
L’IRM avec DWI montre des lésions chez 40 % des patients présentant des symptômes d’AIT. Si une lésion DWI-positive est identifiée, un diagnostic d’accident vasculaire cérébral ischémique est généralement posé, suivi d’une hospitalisation. Dans le scénario clinique où une IRM aiguë ne peut pas être obtenue pour distinguer définitivement un AIT d’un accident vasculaire cérébral, il reste raisonnable de poser un diagnostic clinique d’AIT aux urgences sur la base d’un NCCT négatif et d’une résolution des symptômes dans les 24 heures.
> Images vasculaires
L’évaluation de l’AIT nécessite une imagerie vasculaire adéquate. L’imagerie non invasive pour détecter la sténose carotidienne (ou la sténose de l’artère vertébrale pour les patients présentant des symptômes de circulation postérieure) devrait être une composante de routine de l’imagerie en phase aiguë. Près de la moitié des patients présentant des symptômes neurologiques transitoires et des lésions DWI présentent une sténose ou une occlusion des grosses artères extracrâniennes ou intracrâniennes.
Plusieurs techniques non invasives sont disponibles pour évaluer le système vasculaire carotidien cervical et intracrânien à partir du service des urgences. L’angiographie par tomodensitométrie (CTA) est la modalité la plus accessible aux urgences et peut être obtenue rapidement en conjonction avec le NCCT. L’AMC a une plus grande sensibilité et une plus grande valeur prédictive positive que l’angiographie par résonance magnétique (ARM) pour la détection de la sténose intracrânienne et de l’occlusion, et est recommandée par rapport à l’ARM à temps de vol (sans contraste). De plus, le CTA est considéré comme sûr chez les patients atteints d’une maladie rénale chronique connue et n’est pas associé à un risque significatif de lésion rénale aiguë.
L’échographie duplex carotidienne et le Doppler transcrânien sont des options sans contraste pour évaluer respectivement les vaisseaux cervicaux et intracrâniens, mais peuvent ne pas être disponibles aux urgences. L’admission dans une unité d’observation ou d’hospitalisation de 24 heures est généralement requise pour obtenir ces études.
> Laboratoire, tests cardiaques et consultation en neurologie
Des tests de glycémie au point d’intervention doivent être effectués pour tous les patients suspectés d’avoir un AIT afin d’exclure une hypoglycémie, une imitation connue d’un AVC. Un profil lipidique non à jeun est acceptable pour identifier l’hyperlipidémie comme facteur de risque. De plus, les patients âgés de plus de 50 ans souffrant de troubles visuels peuvent bénéficier d’un dépistage de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et de la protéine C-réactive pour évaluer l’artérite temporale.
La télémétrie, les tests de troponine et l’électrocardiographie sont justifiés chez tous les patients atteints d’AIT étant donné les facteurs de risque communs d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral ischémique, ainsi que pour la détection de la fibrillation auriculaire (FA).
Chez les patients atteints d’AIT/d’accident vasculaire cérébral chez lesquels une source cardioembolique est suspectée, l’ American Heart Association/American Stroke Association recommande une surveillance prolongée du rythme cardiaque (30 jours) dans les 6 mois suivant l’événement. Cela peut être coordonné par la cardiologie, la neurologie vasculaire, les soins primaires ou, si possible, le service des urgences. Le rôle de l’échocardiographie transthoracique de routine chez les patients atteints d’AIT n’est pas bien établi, mais il est souvent réalisé pour identifier une source d’embolie cardiaque et d’anomalies structurelles associées à l’arythmie.
Lorsqu’elle est disponible, une consultation en neurologie (de préférence en neurologie vasculaire) est un élément central de l’évaluation des patients suspectés d’AIT. La participation à une consultation précoce en neurologie a été associée à des taux de mortalité inférieurs à 90 jours et à un an.
| Considérations pour la pratique clinique |
• La tomodensitométrie de la tête sans contraste (NCCT) n’est pas sensible pour exclure les petits accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus, mais peut aider à exclure les imitations d’AIT. • L’IRM avec DWI est la modalité d’imagerie privilégiée pour exclure un infarctus aigu. Si une IRM avec DWI peut être obtenue sans délai pour les patients atteints d’AIT, la NCCT peut être évitée en toute sécurité. • Le NCCT et le CTA peuvent être réalisés ensemble pour évaluer l’hémorragie et la sténose symptomatique. • Le CTA est sans danger chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique et le risque de lésion rénale aiguë liée à l’administration de produit de contraste est faible. • Une surveillance cardiaque étendue chez certains patients est utile pour évaluer les sources possibles d’embolie cardiaque. • Les patients bénéficient d’une consultation neurologique précoce ; de préférence aux urgences ou un suivi rapide dans la semaine suivant l’AIT. |
| Stratification des risques |
Une échelle idéale pour prédire le risque d’accident vasculaire cérébral après un AIT est facile à calculer, a une valeur prédictive élevée, peut catégoriser les patients en groupes à risque cliniquement distincts, a été validée et a une large capacité de mesure. généralisation. Plusieurs instruments de stratification du risque d’AIT sont disponibles pour aider à prédire le risque d’accident vasculaire cérébral à court terme pour chaque patient et à guider la décision.
L’outil de stratification du risque le plus utilisé est l’âge, la tension artérielle, les caractéristiques cliniques, la durée et le diabète ( score ABCD2 ). Il est important de noter les limites du score ABCD2. Premièrement, il n’inclut pas les symptômes pouvant suggérer un processus de « circulation postérieure », tels que la dysmétrie, l’ataxie ou l’hémianopsie homonyme. Elle ne prend pas non plus en compte le mécanisme de l’AIT ni la présence d’une sténose homolatérale de la grosse artère à l’imagerie et devrait donc faire partie d’une évaluation plus complète.
L’imagerie vasculaire en phase aiguë aux urgences est importante quel que soit le score ABCD2 car elle peut guider la prise en charge immédiate. Par exemple, chez les patients suspectés d’une sténose cervicale ou intracrânienne symptomatique, une surveillance neurologique plus fréquente, des paramètres tensionnels plus stricts pour éviter l’hypotension, une bithérapie antiplaquettaire et une consultation précoce de spécialités chirurgicales pourraient être envisagées, ce qui pourrait prévenir les récidives. premiers symptômes.
| Considérations pour la pratique clinique |
• Les échelles de stratification du risque d’AIT aident à identifier les patients à haut risque et à orienter leur traitement. • Compte tenu de leurs limites, les échelles de stratification du risque d’AIT devraient faire partie d’une évaluation plus complète. • L’imagerie vasculaire aux urgences est justifiée quel que soit le score ABCD2 ou la probabilité d’admission. |
| Disposition du patient |
Les facteurs qui affectent la capacité des services d’urgence ou des centres médicaux à soigner les patients suspectés d’AIT comprennent l’expertise clinique, la tolérance au risque de maladies neurovasculaires, la disponibilité des tomodensitogrammes et des IRM et l’accès à l’expertise neurovasculaire. . Lorsqu’il n’y a pas de centres d’AVC désignés, les protocoles devront peut-être être modifiés.
Les protocoles DE AIT réussis comprennent plusieurs éléments qui peuvent expliquer leur effet : un algorithme clinique qui permet une identification et un diagnostic rapides, un accès précoce à des tests de diagnostic et d’imagerie avancés, des critères de stratification du risque (par exemple, score ABCD2), un accès à l’expérience neurovasculaire, la mise en œuvre de mesures appropriées. des interventions de prévention secondaire et une institution de suivi à court terme ( Figure 1).
Figure 1. Un protocole TIA intégrant l’évaluation clinique, l’imagerie et la stratification des risques pour guider les décisions. Des modifications sont à prévoir lorsqu’une consultation neurologique rapide ou une IRM ne sont pas disponibles. CT indique une tomodensitométrie ; CTA, angiographie par tomodensitométrie ; ARM, angiographie par résonance magnétique ; IRM, imagerie par résonance magnétique ; et AIT, accident ischémique transitoire.
| Considérations pour la pratique clinique |
• Les sténoses extracrâniennes ou intracrâniennes présumées symptomatiques (> 50 %) justifient une hospitalisation. • Les options de traitement acceptables comprennent des protocoles rapides pour les AIT aux urgences avec orientation vers des cliniques spécialisées en AVC, admission dans une unité d’observation 24 heures sur 24 aux urgences ou hospitalisation standard. • Pour déterminer le sort des patients atteints d’AIT, tenez compte du risque d’accident vasculaire cérébral à court terme en fonction de la présentation et de l’imagerie des vaisseaux, de la rapidité d’un bilan diagnostique fiable, de la disponibilité d’un suivi ambulatoire rapide et de l’état du patient. capacité de revenir pour un bilan diagnostique rapide en milieu clinique. • Les facteurs institutionnels et régionaux devraient guider les protocoles de prise de décisions concernant le sort des patients. |
| Réduction du risque après un AIT |
Les patients atteints d’AIT nécessitent la mise en place immédiate d’interventions fondées sur des données probantes. Le score ABCD2 peut aider à orienter un traitement approprié, et les patients ayant des scores plus élevés bénéficieront probablement d’une double thérapie antiplaquettaire.
> Antithrombotiques
Le traitement antithrombotique est justifié chez tous les patients suspectés d’AIT et ne présentant aucune contre-indication connue. Il a été démontré qu’une bithérapie antiplaquettaire à court terme avec de l’aspirine plus du clopidogrel ou du ticagrélor réduit le risque d’événements récurrents chez certains patients à haut risque atteints d’AIT se présentant dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes. Pour les patients atteints d’AIT recevant déjà un traitement en monothérapie, il n’est pas bien établi si l’augmentation des doses d’antiplaquettaires ou le passage à un autre médicament confère un quelconque bénéfice.
L’anticoagulation thérapeutique est efficace pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, et des preuves ont montré qu’elle peut être prescrite en toute sécurité au service des urgences. Pour les patients atteints d’AIT avec FA connue et qui n’ont jamais reçu d’anticoagulation, il peut être utile de contacter votre médecin traitant ou votre cardiologue pour discuter des risques et des avantages.
> Statines
Il a été démontré que le traitement aux statines réduit de 16 % la récidive d’un AVC chez les patients ayant subi un AVC ischémique et a été établi comme un aspect clé de la prévention secondaire. En plus de réduire les niveaux de lipoprotéines de basse densité, les statines sont également bénéfiques pour la stabilisation de la plaque dentaire, l’amélioration du dysfonctionnement endothélial et les réponses inflammatoires.
> Hypertension
La réduction de la tension artérielle avec un objectif ambulatoire final <130/80 mmHg a montré une réduction de 22 % du risque d’accident vasculaire cérébral récurrent.
> Diabète
Chez les patients atteints d’AIT ou d’accident vasculaire cérébral ischémique, le diabète et l’hyperglycémie sont associés à une aggravation neurologique précoce et à une récidive de l’événement.
> Conseils en comportement et style de vie
Bien que les interventions comportementales et de style de vie qui améliorent le contrôle des facteurs de risque vasculaire puissent être difficiles à mettre en œuvre après un AVC/AIT, plusieurs interventions fondées sur des données probantes ont réussi à améliorer le conseil ou le contrôle des facteurs de risque. risqué. L’augmentation de l’activité physique ou l’adoption d’un régime alimentaire sain, en particulier les régimes de type méditerranéen ou DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), ont montré une réduction du risque d’accident vasculaire cérébral et peuvent être mises en œuvre avec succès.
> Communautés marginalisées et rurales
Les facteurs influençant les disparités peuvent inclure l’accent mis sur les facteurs de risque individuels sans tenir compte des déterminants sociaux de la santé, tels que l’accès aux transports, le nombre réduit de médecins de soins primaires dans les zones rurales et à haut risque et les coûts élevés des soins.
> Éducation requise : signes et symptômes d’un accident vasculaire cérébral
Il est essentiel de développer des approches cohérentes et innovantes pour fournir une éducation aux patients AIT et à leurs familles aux urgences. Du matériel pédagogique multilingue devrait être fourni sur les signes et symptômes de l’AVC, le moment de revenir pour des soins d’urgence, la sensibilité temporelle des options de traitement et la compréhension de l’importance des traitements de prévention secondaire.
| Considérations pour la pratique clinique |
• Le traitement médical maximal comprend un traitement antithrombotique ainsi qu’un contrôle de la pression artérielle, de la glycémie et des lipides avec des objectifs conformes aux lignes directrices établies. • Le score ABCD2 peut être utilisé pour orienter les schémas antithrombotiques. • Des conseils combinés à une prise en charge médicale peuvent être utiles aux patients souffrant de troubles liés à l’usage de substances. • L’attention portée aux déterminants sociaux de la santé peut contribuer à réduire les disparités en matière de santé. |
| Rendez-vous de suivi |
Compte tenu du risque ultérieur d’accident vasculaire cérébral récurrent après un AIT, un suivi rapide avec un neurologue et un médecin de premier recours est justifié. Une étude a révélé une réduction significative du risque d’accident vasculaire cérébral à 90 jours lorsque le délai entre l’AIT et l’examen par un spécialiste de l’AVC passait de 3 jours à 1 jour (10,3 % à 2,1 %, respectivement). ).
| Conclusions |
L’AIT est un puissant prédicteur d’un futur accident vasculaire cérébral et nécessite une évaluation minutieuse pour identifier correctement les patients à haut risque.
Plusieurs outils sont disponibles pour aider à l’évaluation des patients suspectés d’AIT, notamment des échelles de stratification du risque, l’imagerie en phase aiguë et une consultation neurologique. L’intégration de ces étapes dans un parcours clinique peut faciliter une disposition appropriée du patient, comme l’admission à l’hôpital pour les personnes les plus à risque, tout en réduisant les hospitalisations inutiles pour celles ayant un meilleur pronostic.
La mise en œuvre de stratégies de prévention secondaire spécifiques au patient est essentielle pour prévenir de futurs événements. Il appartient à chaque centre d’utiliser les ressources disponibles et de créer un chemin pour assurer une gestion et une disposition réussies des patients AIT.
