Il 2022 è stato un anno entusiasmante per l’insufficienza cardiaca (HF). Questo breve rapporto evidenzia alcuni degli articoli più provocatori e di grande impatto nel settore.
Pannello A. Endpoint primario DELIVER [morte cardiovascolare (CV) o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (HF)] nell’intera popolazione (a sinistra) e nella popolazione con LVEF <60%. Pannello B. Un’analisi aggregata dei pazienti arruolati negli studi DAPA-HF e DELIVER rivela un beneficio consistente di dapagliflozin sull’endpoint primario (morte CV o ospedalizzazione per scompenso cardiaco) nell’intero spettro della LVEF, senza segni di attenuazione dell’effetto nel range più alto di LVEF. Pannello C. Effetto dell’acetazolamide sulla congestione nello studio ADVOR. Dal giorno 1 in poi, l’uso di acetazolamide in aggiunta ai normali diuretici dell’ansa ha determinato un’accelerata decongestione. Pannello D. Stime Kaplan-Meier della mortalità per tutte le cause o dell’ospedalizzazione per scompenso cardiaco per i pazienti sottoposti a PCI o trattamento medico ottimale nello studio REVIVED. LVEF, frazione di eiezione ventricolare sinistra; PCI, intervento coronarico percutaneo.
| Inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 |
Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) stanno diventando uno dei principali trattamenti per i pazienti con malattia cardiorenale. Restavano alcuni dubbi, ad esempio, se gli inibitori SGLT2 fossero efficaci nei pazienti con scompenso cardiaco acuto (AHF), o in scompenso cardiaco con una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) > 40%, o in pazienti con LVEF migliorata.
Lo studio Study to Test the Effect of Empagliflozin in Patients Who Are in Hospital for Acute Heart Failure (EMPULSE) ha arruolato 530 pazienti con insufficienza cardiaca acuta de novo o scompenso cardiaco scompensato per ricevere empagliflozin 10 mg una volta al giorno o placebo. I pazienti sono stati randomizzati in ospedale, una volta stabilizzati clinicamente, e sono stati trattati per un massimo di 90 giorni. Un numero maggiore di pazienti trattati con empagliflozin ha avuto benefici clinici rispetto al placebo. Anche la mortalità e le riammissioni dovute a scompenso cardiaco sono state ridotte.
Lo studio DELIVER ( Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients with PReserved Ejection Fraction Heart Failure ) è stato uno studio clinico randomizzato in doppio cieco condotto su 6.263 pazienti con insufficienza cardiaca cronica sintomatica, LVEF > 40% ed elevati livelli di peptidi natriuretici che ha confrontato l’effetto di dapagliflozin 10 mg una volta al giorno rispetto al placebo, in aggiunta al trattamento standard. Dopo 28 mesi di follow-up, l’esito primario [morte per cause cardiovascolari (CV) o ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco] si è verificato nel 16,4% dei pazienti nel gruppo dapagliflozin e nel 19,5% nel gruppo placebo. La frequenza degli eventi avversi che hanno portato all’interruzione del trattamento, correlati alla deplezione di volume e all’ipoglicemia, era simile tra i gruppi.
| Diuresi, funzionalità renale, sodio e potassio. |
Il tema della restrizione di sodio nello scompenso cardiaco è stato discusso a lungo e lo studio Dietary Intervention Below 100 mmol in Heart Failure (SODIUM-HF) è stato progettato per valutare se una riduzione del sodio nella dieta riduce o meno l’incidenza di futuri eventi clinici. SODIUM-HF ha reclutato 806 pazienti con insufficienza cardiaca cronica che ricevevano cure mediche orientate alle linee guida e li ha randomizzati a ricevere le cure abituali secondo le linee guida locali o una dieta a basso contenuto di sodio (LSD) <100 mmol (ovvero < 1500 mg/giorno) .
L’assunzione media di sodio è diminuita da 2.286 mg/giorno a 1.658 mg/giorno nel gruppo a basso contenuto di sodio e da 2.119 mg/giorno a 2.073 mg/giorno (1.541 –2.900) nel gruppo trattato con terapia abituale. A 12 mesi, il ricovero ospedaliero correlato a CV, la visita al pronto soccorso correlata a CV o la morte per tutte le cause si erano verificati nel 15% dei pazienti nel gruppo LSD e nel 17% nel gruppo di cure abituali. Pertanto, un intervento dietetico volto a ridurre l’apporto di sodio non riduce gli eventi clinici.
Patiromer è un agente riducente del potassio. Lo studio Medications for the Treatment of Heart Failure (DIAMOND) ha studiato gli effetti di patiromer sui livelli sierici di potassio e se il suo utilizzo consentirebbe l’uso di dosi target di inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAASi) in pazienti con HFrEF.
Un totale di 1.195 pazienti sono stati arruolati durante la fase di run-in con l’ottimizzazione della terapia con patiromer e RAASi [≥dose raccomandata di 50% RAAS e 50 mg di antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA)]; questo è stato ottenuto in 878 (84,6%) dei pazienti randomizzati 1:1. Alla fine del trattamento, la variazione media aggiustata del potassio è stata di +0,03 mmol/L nel gruppo patiromer e +0,13 mmol/L nel gruppo placebo. Ciò è stato accompagnato da un minor rischio di iperkaliemia. (>5,5 mmol/L) e minori riduzioni della dose di MRA.
Sorprendentemente, un’ampia percentuale di pazienti con iperkaliemia pregressa a cui è stata ridotta la dose di RAASi o MRA è stata in grado di tollerare dosi adeguate di RAASi e/o MRA durante la fase iniziale dello studio. In ogni caso, patiromer consente un’adeguata titolazione di RAASi e MRA nei pazienti con iperkaliemia, sebbene il numero necessario da trattare per prevenire esiti clinici difficili con questa strategia sembri essere piuttosto elevato.
La resistenza ai diuretici è un altro dilemma clinico che è stato affrontato da due studi interessanti. Lo studio Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload (ADVOR) ha valutato se l’acetazolamide , un inibitore dell’anidrasi carbonica, riduce il riassorbimento di sodio nel tubulo prossimale, oltre ai diuretici dell’ansa nei pazienti con scompenso cardiaco acuto; 519 pazienti con scompenso cardiaco acuto e segni clinici di sovraccarico di volume e un livello di NT-proBNP superiore a 1.000 pg/ml sono stati randomizzati a ricevere acetazolamide per via endovenosa (500 mg una volta al giorno) o placebo in aggiunta a diuretici dell’ansa endovenosa standardizzati.
La decongestione riuscita è stata ottenuta più frequentemente nel gruppo acetazolamide rispetto al gruppo placebo.
Il trattamento con acetazolamide è stato associato a una maggiore diuresi cumulativa e natriuresi, risultati coerenti con una migliore efficacia diuretica. L’incidenza del peggioramento della funzionalità renale, dell’ipokaliemia, dell’ipotensione e degli eventi avversi era simile nei due gruppi. È probabile che questi dati modifichino il regime diuretico standard nell’AHF.
La sicurezza e l’efficacia della combinazione di diuretici dell’ansa con diuretici tiazidici in pazienti con insufficienza cardiaca scompensata ( studio CLOROTIC ) ha valutato se l’aggiunta di idroclorotiazide (HCT) alla furosemide per via endovenosa è una strategia sicura ed efficace per migliorare la risposta diuretica nei pazienti con scompenso cardiaco acuto. In totale, 230 pazienti (48% donne, 83 anni) sono stati randomizzati a HCT o placebo; quelli sottoposti a HCT hanno perso più peso a 72 ore, ma non sono state riscontrate differenze significative nella dispnea riferita dal paziente. I tassi di mortalità o di riospedalizzazione per insufficienza cardiaca erano simili tra HCT e placebo. I pazienti HCT hanno avuto più frequentemente un aumento significativo della creatinina.
| Cardiomiopatie, rivascolarizzazione, insufficienza cardiaca |
Un articolo ha affrontato la disputa di lunga data sulla possibilità o meno dei pazienti con cardiomiopatia ischemica di beneficiare della rivascolarizzazione mediante intervento coronarico percutaneo (PCI), rispetto alla terapia medica ottimale (OMT) (vale a dire, terapia farmacologica e dispositivo adattata). individualmente per IC).
I pazienti con una LVEF pari o inferiore al 35%, una malattia coronarica estesa suscettibile di PCI e una vitalità miocardica dimostrabile sono stati randomizzati a ricevere PCI più OMT (gruppo PCI) o solo OMT. In totale, 347 sono stati assegnati al gruppo PCI e 353 al gruppo OMT. Nel corso di 41 mesi, un evento primario (morte per qualsiasi causa o ricovero ospedaliero per scompenso cardiaco) si è verificato nel 37,2% del gruppo PCI e nel 38,0% del gruppo OMT. Pertanto, la rivascolarizzazione mediante PCI non presenta alcun beneficio in questi pazienti oltre alla terapia medica.
Infine, due articoli interessanti hanno affrontato come gestire la titolazione dei farmaci nei pazienti con scompenso cardiaco .
- Terapia accelerata e personalizzata per lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta . Eur Cuore J 2022
- Sicurezza, tollerabilità ed efficacia dell’aumento della titolazione delle terapie mediche guidate dalle linee guida per l’insufficienza cardiaca acuta (STRONG-HF): uno studio multinazionale, in aperto, randomizzato. Lancetta 2022
Fino a poco tempo fa, le linee guida raccomandavano di iniziare il trattamento nei pazienti con insufficienza cardiaca con un aumento lento e controllato delle singole classi di farmaci. Tuttavia, le linee guida più recenti affermano che quattro classi di farmaci dovrebbero essere titolate con un programma più rapido; Nonostante ciò, l’ordine e la velocità della titolazione sono rimasti irrisolti.
Nel complesso, questi due studi forniscono un forte supporto per la titolazione accelerata del trattamento farmacologico in base alle linee guida, mentre l’ordine dei farmaci somministrati non deve necessariamente essere basato sul contesto storico.
