Das Jahr 2022 war ein aufregendes Jahr in Sachen Herzinsuffizienz (HF). Dieser kurze Bericht beleuchtet einige der provokativsten und wirkungsvollsten Artikel auf diesem Gebiet.
Panel A. DELIVER primärer Endpunkt [kardiovaskulärer (CV) Tod oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz (HF)] in der Gesamtbevölkerung (links) und in der Bevölkerung mit LVEF <60 %. Panel B. Eine gepoolte Analyse von Patienten, die an den DAPA-HF- und DELIVER-Studien teilgenommen haben, zeigt einen konsistenten Nutzen von Dapagliflozin am primären Endpunkt (CV-Tod oder Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalt) über das gesamte LVEF-Spektrum, ohne Anzeichen einer Abschwächung der Wirkung in der Studie Höchster LVEF-Bereich. Panel C. Wirkung von Acetazolamid auf die Stauung in der ADVOR-Studie. Vom ersten Tag an führte die Einnahme von Acetazolamid zusätzlich zu regulären Schleifendiuretika zu einer beschleunigten Entstauung. Panel D. Kaplan-Meier-Schätzungen der Gesamtmortalität oder Krankenhauseinweisung aufgrund von Herzinsuffizienz für Patienten, die in der REVIVED-Studie eine PCI oder eine optimale medizinische Behandlung erhalten. LVEF, linksventrikuläre Ejektionsfraktion; PCI, perkutane Koronarintervention.
| Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren |
Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer (SGLT2) werden zu einer der Hauptbehandlungen für Patienten mit kardiorenalen Erkrankungen. Es blieben einige Zweifel bestehen, beispielsweise ob SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz (AHF), bei Herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) > 40 % oder bei Patienten mit verbesserter LVEF wirksam waren.
An der EMPULSE-Studie (Study to Test the Effect of Empagliflozin in Patients Who Are in Hospital for Acute Heart Failure ) nahmen 530 Patienten mit de novo akuter Herzinsuffizienz oder dekompensierter Herzinsuffizienz teil, die einmal täglich 10 mg Empagliflozin oder ein Placebo erhielten. Die Patienten wurden im Krankenhaus randomisiert, sobald sie sich klinisch stabilisiert hatten, und bis zu 90 Tage lang behandelt. Im Vergleich zu Placebo zeigten mehr Patienten, die mit Empagliflozin behandelt wurden, klinische Vorteile. Auch die Mortalität und Wiedereinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz wurden reduziert.
Die DELIVER -Studie (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients with PReserved Ejection Fraction Heart Failure) war eine doppelblinde, randomisierte klinische Studie mit 6263 Patienten mit chronischer symptomatischer Herzinsuffizienz, LVEF > 40 % und erhöhten natriuretischen Peptiden, in der die Wirkung von Dapagliflozin verglichen wurde 10 mg einmal täglich im Vergleich zu Placebo zusätzlich zur Standardbehandlung. Nach 28 Monaten Nachbeobachtungszeit trat der primäre Endpunkt [Tod aufgrund kardiovaskulärer (CV) Ursachen oder Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz] bei 16,4 % in der Dapagliflozin-Gruppe und bei 19,5 % in der Placebogruppe auf. Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse, die zum Abbruch der Behandlung führten und mit Volumenmangel und Hypoglykämie zusammenhingen, war zwischen den Gruppen ähnlich.
| Diurese, Nierenfunktion, Natrium und Kalium. |
Das Thema der Natriumrestriktion bei Herzinsuffizienz wird seit langem diskutiert, und die Studie „Dietary Intervention Below 100 mmol in Heart Failure“ (SODIUM-HF) wurde entwickelt, um zu bewerten, ob eine Reduzierung des Natriumgehalts in der Nahrung die Inzidenz zukünftiger Herzinsuffizienz verringert oder nicht klinische Ereignisse. SODIUM-HF rekrutierte 806 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die eine leitliniengerechte medizinische Behandlung erhielten, und teilte sie randomisiert so ein, dass sie die übliche Versorgung gemäß den örtlichen Richtlinien oder eine natriumarme Diät (LSD) von < 100 mmol (d. h. < 1500 mg/Tag) erhielten. .
Die mittlere Natriumaufnahme verringerte sich von 2286 mg/Tag auf 1658 mg/Tag in der Gruppe mit niedrigem Natriumgehalt und von 2119 mg/Tag auf 2073 mg/Tag (1541–2900) in der Gruppe mit der üblichen Pflege. Nach 12 Monaten kam es bei 15 % der Patienten in der LSD-Gruppe und bei 17 % in der Gruppe mit üblicher Pflege zu kardiovaskulären Krankenhauseinweisungen, kardiovaskulären Notaufnahmen oder Todesfällen jeglicher Ursache. Daher führt eine diätetische Intervention zur Reduzierung der Natriumaufnahme nicht zu einer Reduzierung klinischer Ereignisse.
Patiromer ist ein kaliumreduzierendes Mittel. In der Studie „Medikamente zur Behandlung von Herzinsuffizienz“ (DIAMOND) wurden die Auswirkungen von Patiromer auf den Serumkaliumspiegel untersucht und ob seine Verwendung die Verwendung von Zieldosen von Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Inhibitoren (RAASi) bei Patienten mit HFrEF ermöglichen würde.
Insgesamt 1195 Patienten wurden während der Einlaufphase mit Patiromer- und RAASi-Therapieoptimierung [≥empfohlene Dosis von 50 % RAAS und 50 mg Mineralokortikoidrezeptorantagonist (MRA)] aufgenommen; Dies wurde bei 878 (84,6 %) der 1:1 randomisierten Patienten erreicht. Am Ende der Behandlung betrug die angepasste mittlere Kaliumveränderung +0,03 mmol/L in der Patiromer-Gruppe und +0,13 mmol/L in der Placebo-Gruppe. Damit einher ging ein geringeres Risiko einer Hyperkaliämie. (>5,5 mmol/L) und weniger Reduzierungen der MRA-Dosis.
Überraschenderweise war ein großer Teil der Patienten mit früherer Hyperkaliämie, deren RAASi- oder MRA-Dosis reduziert wurde, in der Anfangsphase der Studie in der Lage, angemessene RAASi- und/oder MRA-Dosen zu tolerieren. In jedem Fall ermöglicht Patiromer eine angemessene Titration von RAASi und MRA bei Patienten mit Hyperkaliämie, obwohl die Anzahl der Behandlungen, die erforderlich sind, um schwierige klinische Ergebnisse mit dieser Strategie zu verhindern, recht hoch zu sein scheint.
Diuretikaresistenz ist ein weiteres klinisches Dilemma, das in zwei interessanten Studien angegangen wurde. In der ADVOR-Studie ( Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload ) wurde untersucht, ob Acetazolamid , ein Carboanhydrasehemmer, zusätzlich zu Schleifendiuretika bei Patienten mit AHF die Natriumreabsorption im proximalen Tubulus reduziert; 519 Patienten mit AHF und klinischen Anzeichen einer Volumenüberlastung sowie einem NT-proBNP-Spiegel von mehr als 1000 pg/ml wurden randomisiert und erhielten intravenöses Acetazolamid (500 mg einmal täglich) oder Placebo zusätzlich zu standardisierten intravenösen Schleifendiuretika.
Eine erfolgreiche Entstauung wurde in der Acetazolamid-Gruppe häufiger erreicht als in der Placebo-Gruppe.
Die Behandlung mit Acetazolamid war mit einer stärkeren kumulativen Diurese und Natriurese verbunden, was mit einer besseren diuretischen Wirksamkeit übereinstimmt. Die Häufigkeit einer Verschlechterung der Nierenfunktion, Hypokaliämie, Hypotonie und unerwünschter Ereignisse war in beiden Gruppen ähnlich. Diese Daten werden wahrscheinlich das Standard-Diuretika-Regime bei AHF verändern.
Die Sicherheit und Wirksamkeit der Kombination von Schleifendiuretika mit Diuretika vom Thiazid-Typ bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz ( CLOROTIC-Studie ) untersuchte, ob die Zugabe von Hydrochlorothiazid (HCT) zu intravenösem Furosemid eine sichere und wirksame Strategie zur Verbesserung der diuretischen Reaktion bei Patienten mit AHF ist. Insgesamt wurden 230 Patienten (48 % weiblich, 83 Jahre alt) randomisiert einer HCT oder einem Placebo zugeteilt; Diejenigen, die HCT erhielten, verloren nach 72 Stunden mehr Gewicht, es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede bei der vom Patienten berichteten Dyspnoe. Die Mortalitäts- oder Rehospitalisierungsraten wegen Herzinsuffizienz waren zwischen HCT und Placebo ähnlich. HCT-Patienten hatten häufiger einen signifikanten Anstieg des Kreatinins.
| Kardiomyopathien, Revaskularisation, Herzinsuffizienz |
In einem Artikel ging es um den seit langem bestehenden Streit darüber, ob Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie von einer Revaskularisierung durch perkutane Koronarintervention (PCI) im Vergleich zu einer optimalen medizinischen Therapie (OMT) (d. h. einer angepassten Arzneimittel- und Gerätetherapie) profitieren können. einzeln für IC).
Patienten mit einer LVEF von 35 % oder weniger, einer ausgedehnten koronaren Herzkrankheit, die auf eine PCI ansprechend ist, und einer nachweisbaren Lebensfähigkeit des Myokards wurden randomisiert und erhielten PCI plus OMT (PCI-Gruppe) oder OMT allein. Insgesamt wurden 347 der PCI-Gruppe und 353 der OMT-Gruppe zugeordnet. Über einen Zeitraum von 41 Monaten trat bei 37,2 % der PCI-Gruppe und 38,0 % der OMT-Gruppe ein primäres Ereignis (Tod jeglicher Ursache oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz) auf. Daher hat die PCI-Revaskularisierung bei diesen Patienten außer einer medikamentösen Therapie keinen Nutzen.
Abschließend befassten sich zwei interessante Artikel mit der Frage, wie die Arzneimitteltitration bei Patienten mit Herzinsuffizienz gehandhabt werden kann .
- Beschleunigte und personalisierte Therapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion . Eur Heart J 2022
- Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit der Auftitration leitlinienorientierter medizinischer Therapien bei akuter Herzinsuffizienz (STRONG-HF): eine multinationale, offene, randomisierte Studie. Lanzette 2022
Bis vor Kurzem empfahlen Leitlinien, die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz mit einer langsamen, kontrollierten Eskalation einzelner Medikamentenklassen zu beginnen. Die neuesten Leitlinien besagen jedoch, dass vier Medikamentenklassen schneller titriert werden sollten; Trotzdem blieben die Reihenfolge und Geschwindigkeit der Titration unberücksichtigt.
Insgesamt liefern diese beiden Studien starke Unterstützung für eine beschleunigte, leitliniengerechte Titration der Arzneimittelbehandlung, während die Reihenfolge der verabreichten Medikamente nicht auf historischen Hintergründen basieren muss.
