L’année 2022 a été une année passionnante dans le domaine de l’insuffisance cardiaque (IC). Ce bref rapport met en lumière certains des articles les plus provocateurs et les plus percutants dans le domaine.
Panel A. Critère d’évaluation principal DELIVER [décès cardiovasculaire (CV) ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC)] dans l’ensemble de la population (à gauche) et dans la population avec une FEVG <60 %. Panel B. Une analyse groupée des patients recrutés dans les essais DAPA-HF et DELIVER révèle un bénéfice constant de la dapagliflozine sur le critère d’évaluation principal (décès d’origine CV ou hospitalisation pour IC) sur tout le spectre de la FEVG, sans signe d’atténuation de l’effet dans le plage la plus élevée de FEVG. Panel C. Effet de l’acétazolamide sur la congestion dans l’essai ADVOR. Dès le premier jour, l’utilisation d’acétazolamide en plus des diurétiques de l’anse réguliers a entraîné une décongestion accélérée. Estimations du panel D. Kaplan-Meier de la mortalité toutes causes confondues ou des hospitalisations pour IC chez les patients recevant une ICP ou un traitement médical optimal dans l’essai REVIVED. FEVG, fraction d’éjection ventriculaire gauche ; PCI, intervention coronarienne percutanée.
| Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 |
Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) deviennent l’un des principaux traitements pour les patients atteints de maladie cardiorénale. Certains doutes subsistaient, par exemple quant à savoir si les inhibiteurs du SGLT2 étaient efficaces chez les patients atteints d’IC aiguë (AHF), ou chez les patients présentant une IC avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) > 40 %, ou chez les patients présentant une FEVG améliorée.
L’essai EMPULSE (Étude visant à tester l’effet de l’empagliflozine chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë ) a recruté 530 patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë de novo ou d’IC décompensée pour recevoir 10 mg d’empagliflozine une fois par jour ou un placebo. Les patients ont été randomisés à l’hôpital, lorsqu’ils étaient cliniquement stabilisés, et ont été traités pendant 90 jours maximum. Un plus grand nombre de patients traités par empagliflozine ont présenté des bénéfices cliniques par rapport au placebo. La mortalité et les réadmissions dues à l’IC ont également été réduites.
L’ étude DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Améliorer la LIVE des patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection PReserved ) était un essai clinique randomisé en double aveugle mené auprès de 6 263 patients souffrant d’insuffisance cardiaque symptomatique chronique, d’une FEVG > 40 % et de peptides natriurétiques élevés, qui comparait l’effet de la dapagliflozine. 10 mg une fois par jour versus placebo, en complément du traitement standard. Après 28 mois de suivi, le critère de jugement principal [décès d’origine cardiovasculaire (CV) ou hospitalisations pour IC] est survenu chez 16,4 % du groupe dapagliflozine et 19,5 % dans le groupe placebo. La fréquence des événements indésirables conduisant à l’arrêt du traitement, liés à la déplétion volémique et à l’hypoglycémie, était similaire entre les groupes.
| Diurèse, fonction rénale, sodium et potassium. |
Le sujet de la restriction en sodium dans l’insuffisance cardiaque est discuté depuis longtemps, et l’ étude Dietary Intervention Below 100 mmol in Heart Failure (SODIUM-HF) a été conçue pour évaluer si une réduction du sodium alimentaire réduit ou non l’incidence de futures événements cliniques. SODIUM-HF a recruté 806 patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique recevant un traitement médical prescrit par les lignes directrices et les a randomisés pour recevoir les soins habituels conformément aux lignes directrices locales ou un régime pauvre en sodium (LSD) < 100 mmol (c’est-à-dire < 1 500 mg/jour). .
L’apport médian en sodium a diminué de 2 286 mg/jour à 1 658 mg/jour dans le groupe à faible teneur en sodium et de 2 119 mg/jour à 2 073 mg/jour (1 541 à 2 900) dans le groupe de soins habituels. À 12 mois, une hospitalisation liée à un CV, une visite aux urgences liée à un CV ou un décès toutes causes confondues étaient survenus chez 15 % des patients du groupe LSD et 17 % du groupe de soins habituels. Par conséquent, une intervention diététique visant à réduire l’apport en sodium ne réduit pas les événements cliniques.
Patiromer est un agent réducteur de potassium. L’ essai Medications for the Treatment of Heart Failure (DIAMOND) a étudié les effets du patiromer sur le taux de potassium sérique et si son utilisation permettrait l’utilisation de doses cibles d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAASi) chez les patients atteints d’ICFr.
Au total, 1 195 patients ont été recrutés au cours de la phase de démarrage avec l’optimisation du traitement par Patiromer et RAASi [≥dose recommandée de 50 % de SRAA et de 50 mg d’antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM)] ; ceci a été réalisé chez 878 (84,6 %) des patients randomisés selon un rapport 1:1. À la fin du traitement, la variation moyenne ajustée du potassium était de +0,03 mmol/L dans le groupe patiromer et de +0,13 mmol/L dans le groupe placebo. Cela s’accompagnait d’un risque plus faible d’hyperkaliémie. (> 5,5 mmol/L) et moins de réductions de la dose de MRA.
Étonnamment, une grande proportion de patients souffrant d’hyperkaliémie antérieure et dont la dose de RAASi ou de MRA a été réduite ont été capables de tolérer des doses adéquates de RAASi et/ou de MRA au cours de la phase initiale de l’essai. Dans tous les cas, Patiromer permet un titrage adéquat du RAASi et de l’ARM chez les patients atteints d’hyperkaliémie, bien que le nombre de patients à traiter pour éviter des résultats cliniques difficiles avec cette stratégie semble être assez élevé.
La résistance aux diurétiques est un autre dilemme clinique qui a été abordé par deux essais intéressants. L’étude ADVOR (Acétazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload ) a évalué si l’acétazolamide , un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, réduisait la réabsorption du sodium dans le tubule proximal, en plus des diurétiques de l’anse chez les patients atteints d’AHF ; 519 patients atteints d’AHF et présentant des signes cliniques de surcharge volémique et un taux de NT-proBNP supérieur à 1 000 pg/mL ont été randomisés pour recevoir de l’acétazolamide par voie intraveineuse (500 mg une fois par jour) ou un placebo ajouté à des diurétiques de l’anse intraveineux standardisés.
Une décongestion réussie a été obtenue plus fréquemment dans le groupe acétazolamide que dans le groupe placebo.
Le traitement par l’acétazolamide a été associé à une diurèse et une natriurèse cumulées plus élevées, résultats cohérents avec une meilleure efficacité diurétique. L’incidence de la détérioration de la fonction rénale, de l’hypokaliémie, de l’hypotension et des événements indésirables était similaire dans les deux groupes. Ces données sont susceptibles de modifier le régime diurétique standard dans l’AHF.
L’innocuité et l’efficacité de l’association de diurétiques de l’anse avec des diurétiques de type thiazidique chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque décompensée ( essai CLOROTIC ) ont évalué si l’ajout d’hydrochlorothiazide (HCT) au furosémide intraveineux est une stratégie sûre et efficace pour améliorer la réponse diurétique chez les patients atteints d’AHF. Au total, 230 patients (48 % de femmes, âgés de 83 ans) ont été randomisés pour recevoir l’HCT ou le placebo ; ceux sous HCT ont perdu plus de poids à 72 heures, mais il n’y avait aucune différence significative dans la dyspnée signalée par les patients. Les taux de mortalité ou de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque étaient similaires entre l’HCT et le placebo. Les patients HCT présentaient plus fréquemment une augmentation significative de la créatinine.
| Cardiomyopathies, revascularisation, insuffisance cardiaque |
Un article traitait du débat de longue date sur la question de savoir si les patients atteints de cardiomyopathie ischémique pouvaient ou non bénéficier d’une revascularisation par intervention coronarienne percutanée (ICP), par rapport à un traitement médical optimal (OMT) (c’est-à-dire un traitement médicamenteux et dispositif ajusté). individuellement pour IC).
Les patients présentant une FEVG de 35 % ou moins, une maladie coronarienne étendue susceptible d’être associée à une ICP et une viabilité myocardique démontrable ont été randomisés pour recevoir une ICP plus OMT (groupe PCI) ou une OMT seule. Au total, 347 ont été affectés au groupe PCI et 353 au groupe OMT. Sur 41 mois, un événement primaire (décès quelle qu’en soit la cause ou hospitalisation pour IC) est survenu dans 37,2 % du groupe PCI et 38,0 % du groupe OMT. Par conséquent, la revascularisation ICP n’apporte aucun bénéfice chez ces patients autre qu’un traitement médical.
Enfin, deux articles intéressants traitaient de la manière dont le titrage des médicaments peut être géré chez les patients atteints d’IC .
- Thérapie accélérée et personnalisée de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite . Eur Coeur J 2022
- Sécurité, tolérabilité et efficacité de la titration des thérapies médicales dirigées par les lignes directrices pour l’insuffisance cardiaque aiguë (STRONG-HF) : un essai multinational, ouvert et randomisé. Lancette 2022
Jusqu’à récemment, les lignes directrices recommandaient de commencer le traitement chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque par une escalade lente et contrôlée des différentes classes de médicaments. Cependant, les lignes directrices les plus récentes stipulent que quatre classes de médicaments devraient être titrées plus rapidement ; Malgré cela, l’ordre et la vitesse du titrage sont restés sans réponse.
Dans l’ensemble, ces deux essais fournissent un solide soutien en faveur d’un titrage accéléré du traitement médicamenteux dirigé par des lignes directrices, alors que l’ordre des médicaments administrés n’a pas besoin d’être basé sur un contexte historique.
