Punti chiave Nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve con frazione di eiezione ridotta, come varia nel tempo la classificazione NYHA e come è correlata alla prognosi a lungo termine? Risultati In questa analisi secondaria dello studio PARADIGM-HF con disegno parallelo e in doppio cieco, la classificazione NYHA per 8.326 pazienti è cambiata dinamicamente nel tempo. L’associazione tra classe NYHA ed esiti cardiovascolari era ambigua: mentre una classificazione NYHA più alta era associata a una prognosi peggiore, i pazienti di classe NYHA I con alti livelli di peptidi natriuretici avevano tassi di eventi più elevati. rispetto ai pazienti con bassi livelli di peptidi natriuretici di qualsiasi classe NYHA. Ciò significa che la classe NYHA può essere un predittore incompleto di esiti avversi e il suo utilizzo come criterio primario per la selezione del trattamento dovrebbe essere messo in discussione. |
Importanza
Le raccomandazioni per il trattamento dell’insufficienza cardiaca (HF) si concentrano sulla classificazione della New York Heart Association (NYHA), quindi la maggior parte dei pazienti apparentemente asintomatici non sono idonei alle terapie modificanti la malattia.
Obiettivi
Per valutare la variazione intra-paziente nella classificazione NYHA nel tempo, l’associazione tra la classe NYHA e una misura oggettiva della gravità dello scompenso cardiaco (livello del peptide natriuretico di tipo pro-B N-terminale [NT-proBNP]) e la sua associazione con prognosi nello studio PARADIGM-HF.
Design, ambiente e partecipanti
Tutti i pazienti nello studio PARADIGM-HF erano in classe NYHA II o superiore al basale e sono stati trattati con sacubitril-valsartan per un periodo di run-in da 6 a 10 settimane prima della randomizzazione. I pazienti classificati come classe NYHA I, II e III nello studio PARADIGM-HF sono stati confrontati al momento della randomizzazione.
Mostre
Classe NYHA alla randomizzazione dopo 6-10 settimane dal periodo basale.
Principali risultati e misure
L’outcome primario era la morte cardiovascolare o il primo ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca. Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica, aree sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUC), sovrapposizioni di stima della densità del kernel e modelli di rischio proporzionale di Cox.
Risultati
L’analisi ha incluso 8.326 pazienti con classificazione NYHA nota al momento della randomizzazione. Dei 389 pazienti in classe NYHA I, 228 (58%) hanno cambiato classe funzionale durante il primo anno dopo la randomizzazione.
Il livello di NT-proBNP è stato uno scarso discriminatore della classificazione NYHA: per la classe NYHA I rispetto alla classe NYHA II, l’AUC era 0,51 (IC al 95%, 0,48-0,54). Per il livello di NT-proBNP, la sovrapposizione stimata della densità dei grani era del 93% tra le classi NYHA I e II, del 79% tra le classi NYHA I e III e dell’83% tra II e III della NYHA.
I pazienti classificati come NYHA III hanno mostrato un tasso chiaramente più elevato di eventi cardiovascolari (NYHA III vs I, rapporto di rischio [HR], 1,84; IC al 95%, 1,44-2,37; NYHA III vs II, HR, 1,49; IC al 95%, 1,35- 1,64).
I pazienti in classe NYHA I e II hanno rivelato tassi di eventi inferiori (NYHA II vs I, HR, 1,24; IC al 95%, 0,97-1,58). La stratificazione per livello di NT-proBNP (<1600 pg/ml o ≥1600 pg/ml) ha identificato sottogruppi con rischio distinto, in modo tale che i pazienti di classe NYHA I con elevati livelli di NT-proBNP (n = 175) avevano un tasso di eventi numericamente più elevato rispetto ai pazienti con bassi livelli di NT-proBNP di qualsiasi classe NYHA (vs I, HR, 3,43; IC al 95%, 2,03-5,87; vs II, HR, 2,12; IC al 95%, 1,58-2,86; vs III, HR, 1,37; 95% CI, 1.00-1.88).
Conclusioni e rilevanza
In questo studio, i pazienti in classe NYHA I e II presentavano una sostanziale sovrapposizione nelle misure oggettive e nella prognosi a lungo termine.
La classe funzionale “asintomatica” definita dal medico mascherava i pazienti che erano a rischio sostanziale di esiti avversi. La classificazione NYHA potrebbe essere limitata nel differenziare le forme lievi di scompenso cardiaco.
Identificativo di registrazione dello studio ClinicalTrials.gov: NCT01035255
