Points clés Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque légère avec fraction d’éjection réduite, comment la classification NYHA varie-t-elle dans le temps et quel est son lien avec le pronostic à long terme ? Résultats Dans cette analyse secondaire de l’essai PARADIGM-HF en double aveugle, en conception parallèle, la classification NYHA de 8 326 patients a changé de manière dynamique au fil du temps. L’association entre la classe NYHA et les résultats cardiovasculaires était ambiguë : alors qu’une classification NYHA plus élevée était associée à un pronostic plus sombre, les patients de classe NYHA I présentant des peptides natriurétiques élevés présentaient des taux d’événements plus élevés. que les patients présentant un faible taux de peptides natriurétiques de n’importe quelle classe NYHA. Cela signifie que la classe NYHA peut être un prédicteur incomplet d’effets indésirables et que son utilisation comme critère principal de sélection du traitement doit être remise en question. |
Importance
Les recommandations de traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) se concentrent sur la classification de la New York Heart Association (NYHA), de sorte que la plupart des patients apparemment asymptomatiques ne sont pas éligibles aux traitements de fond.
Objectifs
Évaluer la variation intra-patient de la classification NYHA au fil du temps, l’association entre la classe NYHA et une mesure objective de la gravité de l’IC (niveau de peptide natriurétique de type pro-B N-terminal [NT-proBNP]), et son association avec le long terme pronostic dans l’essai PARADIGM-HF.
Conception, environnement et participants
Tous les patients de l’étude PARADIGM-HF étaient en classe II ou supérieure de la NYHA au départ et ont été traités par sacubitril-valsartan pendant une période préliminaire de 6 à 10 semaines avant la randomisation. Les patients classés dans les classes NYHA I, II et III dans PARADIGM-HF ont été comparés au moment de la randomisation.
Des expositions
Classe NYHA lors de la randomisation après 6 à 10 semaines de la période de référence.
Principaux résultats et mesures
Le critère de jugement principal était le décès d’origine cardiovasculaire ou la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Des modèles de régression logistique, des aires sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (AUC), des superpositions d’estimation de la densité du noyau et des modèles à risques proportionnels de Cox ont été utilisés.
Résultats
L’analyse a porté sur 8 326 patients dont la classification NYHA était connue au moment de la randomisation. Sur 389 patients de classe I de la NYHA, 228 (58 %) ont changé de classe fonctionnelle au cours de la première année après la randomisation.
Le niveau de NT-proBNP était un mauvais discriminateur de la classification NYHA : pour la classe NYHA I par rapport à la classe NYHA II, l’ASC était de 0,51 (IC à 95 %, 0,48-0,54). Pour le niveau NT-proBNP, le chevauchement estimé de la densité des grains était de 93 % entre les classes NYHA I et II, de 79 % entre les classes NYHA I et III et de 83 % entre les classes II et III de la NYHA.
Les patients classés NYHA III présentaient un taux d’événements cardiovasculaires nettement plus élevé (NYHA III vs I, risque relatif [HR], 1,84 ; IC à 95 %, 1,44-2,37 ; NYHA III vs II, HR, 1,49 ; IC à 95 %, 1,35- 1.64).
Les patients des classes NYHA I et II ont révélé des taux d’événements inférieurs (NYHA II vs I, HR, 1,24 ; IC à 95 %, 0,97-1,58). La stratification par niveau de NT-proBNP (<1 600 pg/mL ou ≥ 1 600 pg/mL) a identifié des sous-groupes présentant un risque distinct, de sorte que les patients de classe I de la NYHA présentant des niveaux élevés de NT-proBNP (n = 175) présentaient un taux d’événements numériquement plus élevé que les patients. avec de faibles taux de NT-proBNP dans n’importe quelle classe de la NYHA (vs I, HR, 3,43 ; IC à 95 %, 2,03-5,87 ; vs II, HR, 2,12 ; IC à 95 %, 1,58-2,86 ; vs III, HR, 1,37 ; 95 % IC, 1,00-1,88).
Conclusions et pertinence
Dans cette étude, les patients des classes I et II de la NYHA présentaient un chevauchement substantiel des mesures objectives et du pronostic à long terme.
La classe fonctionnelle « asymptomatique » définie par le clinicien masquait les patients qui présentaient un risque important d’effets indésirables. La classification NYHA pourrait être limitée dans la différenciation des formes légères d’IC.
Identifiant d’enregistrement de l’essai ClinicalTrials.gov : NCT01035255
