Al 28 maggio 2020, la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha infettato più di 5,85 milioni di persone in tutto il mondo e causato più di 359.000 morti . I blocchi di emergenza sono stati avviati in paesi di tutto il mondo e gli effetti sulla salute, sul benessere, sugli affari e su altri aspetti della vita quotidiana si fanno sentire in tutte le società e negli individui.
In assenza di interventi farmacologici o vaccini efficaci disponibili nell’imminente futuro, ridurre il tasso di infezione (ovvero, appiattire la curva ) è una priorità e prevenire l’infezione è l’approccio migliore per raggiungere questo obiettivo.
Il SARS-CoV-2 si diffonde da persona a persona attraverso il contatto ravvicinato e causa il COVID-19. Non è stato risolto se la SARS-CoV-2 possa diffondersi tramite aerosol provenienti da goccioline respiratorie; Finora, il campionamento dell’aria ha rilevato l’RNA del virus in alcuni studi ma non in altri. Tuttavia, la scoperta di virus a RNA non è necessariamente indicativa di virus competenti per la replicazione e competenti per l’infezione (vitali) che potrebbero essere trasmissibili.
La distanza da un paziente alla quale il virus è contagioso e la distanza fisica ottimale da persona a persona sono incerte. Per il futuro attualmente prevedibile (vale a dire, fino a quando non sarà disponibile un vaccino o un trattamento sicuro ed efficace), la prevenzione del COVID-19 continuerà a fare affidamento su interventi non farmaceutici, inclusa la mitigazione della pandemia in contesti comunitari.
Pertanto, la valutazione quantitativa del distanziamento fisico è rilevante per informare l’interazione sicura e la cura dei pazienti affetti da SARS-CoV-2 in contesti sanitari e non medici. La definizione di contatto stretto o potenzialmente esposto aiuta nella stratificazione del rischio, nel tracciamento dei contatti e nello sviluppo di documenti di orientamento, ma queste definizioni differiscono in tutto il mondo.
Sfondo
La sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causa il COVID-19 e si trasmette da persona a persona attraverso il contatto ravvicinato. L’ obiettivo era quello di studiare gli effetti del distanziamento fisico, delle mascherine e della protezione degli occhi sulla trasmissione del virus in contesti sanitari e non medici (ad esempio, comunità).
Metodi
Abbiamo effettuato una revisione sistematica e una meta-analisi per studiare la distanza ottimale per prevenire la trasmissione del virus da uomo a uomo e per valutare l’uso di maschere facciali e protezioni per gli occhi per prevenire la trasmissione del virus. Abbiamo ottenuto dati per SARS-CoV-2 e i betacoronavirus che causano la sindrome respiratoria acuta grave e la sindrome respiratoria del Medio Oriente da 21 fonti standard specifiche dell’OMS e del COVID-19.
Queste fonti di dati sono state cercate dall’inizio del database al 3 maggio 2020, senza restrizioni di lingua, per studi comparativi e fattori contestuali di accettabilità, fattibilità, utilizzo delle risorse ed equità. I registri sono stati esaminati, i dati estratti e il rischio di bias valutato in doppio.
Abbiamo eseguito meta-analisi frequentiste e bayesiane e meta-regressioni a effetti casuali. La certezza delle prove è stata valutata secondo i metodi Cochrane e l’approccio GRADE. Questo studio è registrato presso PROSPERO, CRD42020177047.
Risultati
La nostra ricerca ha identificato 172 studi osservazionali in 16 paesi e sei continenti, senza studi randomizzati controllati e 44 studi comparativi rilevanti in contesti di assistenza medica e non medica (n = 25.697 pazienti).
La trasmissione del virus era inferiore con una distanza fisica di 1 m o più, rispetto a una distanza inferiore a 1 m (n = 10.736, odds ratio aggiustato [aOR] 0·18, IC al 95% 0,09 a 0 · 38; differenza di rischio [RD] −10 · 2%, IC 95% da −11 · 5 a −7 · 5; certezza moderata); la protezione aumentava con l’ aumentare della distanza (variazione del rischio relativo [RR] 2·02 per m; pinterazione = 0·041; certezza moderata).
Variazione del rischio relativo e assoluto con l’aumentare della distanza
Indossare maschere potrebbe comportare una notevole riduzione del rischio di infezione (n = 2647; aOR 0,15, IC 95% da 0,07 a 0,34, RD -14,3%, da -15,9 a -10,7; bassa certezza), con associazioni più forti con respiratori N95 o simili rispetto a maschere chirurgiche usa e getta o simili (ad esempio, maschere di cotone riutilizzabili a 12-16 strati; pinterazione = 0.090; probabilità a posteriori > 95%, bassa certezza).
La protezione degli occhi era anche associata a una minore infezione (n = 3713; aOR 0,22, IC 95% da 0,12 a 0,39, RD -10,6%, IC 95% da -12,5 a -7,7; con certezza). Studi non aggiustati e analisi di sottogruppo e di sensibilità hanno mostrato risultati simili.
Interpretazione
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Discussione
I risultati di questa revisione sistematica di 172 studi (44 studi comparativi; n = 25.697 pazienti) su COVID-19, SARS e MERS forniscono la migliore prova disponibile che le attuali politiche di distanziamento fisico di almeno 1 metro sono associate a una grande riduzione dell’infezione e distanze di 2 m potrebbero essere più efficaci.
Questi dati suggeriscono anche che l’uso di mascherine protettive protegge le persone (sia gli operatori sanitari che il pubblico in generale) dall’infezione da questi coronavirus e che la protezione degli occhi potrebbe conferire un ulteriore vantaggio.
Tuttavia, nessuno di questi interventi ha fornito una protezione completa contro le infezioni e il loro ruolo ottimale potrebbe richiedere una valutazione del rischio e diverse considerazioni contestuali. Non sono stati identificati studi randomizzati per questi interventi in COVID-19, SARS o MERS.
Le revisioni precedenti sono limitate perché non hanno fornito alcuna prova di COVID-19 o non hanno utilizzato prove dirette di altri betacoronavirus epidemici emergenti correlati (ad esempio SARS e MERS) per segnalare gli effetti degli interventi per ridurre l’attuale pandemia di COVID-19.
I dati precedenti provenienti da studi randomizzati riguardano principalmente virus respiratori comuni come l’influenza stagionale, con una revisione sistematica che ha concluso con una scarsa certezza delle prove per estrapolare questi risultati a COVID-19. Inoltre, le precedenti sintesi degli studi randomizzati e controllati disponibili non hanno tenuto conto degli effetti cluster nelle analisi, portando a una sostanziale imprecisione nelle stime degli effetti del trattamento.
Nei confronti tra studi e all’interno dello studio, abbiamo notato un effetto maggiore dei respiratori N95 o simili rispetto ad altre maschere. Questo risultato non è coerente con le conclusioni di una revisione di quattro studi randomizzati in cui veniva suggerita una bassa certezza delle prove per l’assenza di effetti importanti. Tuttavia, in quella revisione, gli IC erano ampi, quindi non si poteva escludere un effetto protettivo significativo. Armonizziamo questi risultati con gli approcci bayesiani, utilizzando dati proxy provenienti da studi randomizzati per informare le stime posteriori.
Nonostante questo passo, i nostri risultati hanno continuato a supportare l’idea non solo che le mascherine in generale sono associate a una grande riduzione del rischio di infezione da SARS-CoV-2, SARS-CoV e MERS-CoV, ma anche che N95 o simili i respiratori potrebbero essere associati a un grado di protezione più elevato contro le infezioni virali rispetto alle maschere mediche usa e getta o alle maschere di cotone riutilizzabili multistrato (12-16 strati).
Tuttavia, in considerazione dei limiti di questi dati, non riteniamo che la certezza dell’effetto sia elevata. I nostri risultati sono coerenti con quelli di uno studio randomizzato a cluster che mostra un potenziale beneficio dell’uso continuo del respiratore N95 rispetto alle maschere mediche contro le infezioni virali stagionali.
Sono urgentemente necessarie ulteriori ricerche di alta qualità, compresi studi randomizzati sul distanziamento fisico ottimale e sull’efficacia di diversi tipi di mascherine nella popolazione generale e per la protezione degli operatori sanitari. Sono stati registrati due studi per informare meglio sull’uso ottimale delle maschere per COVID-19 (NCT04296643 [n = 576] e NCT04337541 [n = 6000]). Fino a quando tali dati non saranno disponibili, i nostri risultati rappresentano le migliori stime attuali per informare sull’uso delle mascherine per ridurre l’infezione da COVID-19.
Riconosciamo che ci sono sentimenti forti, forse contrastanti, riguardo al processo decisionale durante le epidemie. Da un lato, il rapporto della Commissione SARS del 2007 affermava:
"...riconoscere, come aspetto della sicurezza degli operatori sanitari, il principio di precauzione secondo cui un’azione ragionevole per ridurre il rischio, come l’uso di un respiratore N95 aderente, non necessita di attendere la certezza scientifica."
"...se non impariamo dalla SARS e non convinciamo il governo a risolvere i problemi rimanenti, pagheremo un prezzo terribile nella prossima pandemia."
Una visione contraria è che l’incertezza scientifica e le considerazioni contestuali richiedono un approccio più sfumato. Sebbene impegnativi, i politici dovrebbero considerare attentamente queste due intuizioni insieme ai nostri risultati.
Abbiamo trovato prove con moderata certezza che le attuali politiche di distanziamento fisico di almeno 1 metro potrebbero essere associate a una notevole riduzione dell’infezione e che le distanze di 2 metri potrebbero essere più efficaci, come implementate in alcuni paesi. Forniamo anche stime per 3 milioni. Il vantaggio principale delle misure di distanziamento fisico è prevenire la trasmissione e quindi ridurre gli esiti avversi dell’infezione da SARS-CoV-2.
Pertanto, i risultati della nostra attuale revisione supportano l’attuazione di una politica di distanziamento fisico di almeno 1 metro e, se possibile, 2 metri o più. I nostri risultati forniscono anche stime affidabili per informare la modellizzazione e il tracciamento dei contatti utilizzati per pianificare e strategizzare gli sforzi di risposta alla pandemia a più livelli.
L’uso delle mascherine protettive ha protetto sia gli operatori sanitari che le persone della comunità esposte alle infezioni, e le analisi frequentiste e bayesiane hanno fornito supporto per l’uso delle mascherine indipendentemente dal contesto.
Le nostre analisi non aggiustate potrebbero, a prima vista, suggerire che l’uso della maschera facciale in ambito comunitario è meno efficace che in ambito sanitario, ma dopo aver tenuto conto dell’uso differenziale del respiratore N95 tra ambienti sanitari medici e non medici, non abbiamo rilevato differenze degne di nota in l’efficacia dell’uso della maschera tra le impostazioni.
La credibilità della modificazione degli effetti in tutti i contesti era quindi bassa. Anche indossare maschere era accettabile e fattibile. I politici a tutti i livelli dovrebbero quindi sforzarsi di affrontare le implicazioni in termini di equità per i gruppi che attualmente hanno un accesso limitato alle mascherine e alla protezione degli occhi.
Una preoccupazione è che l’uso massiccio di mascherine potrebbe dirottare le forniture dalle persone più a rischio di infezione. Agli operatori sanitari viene chiesto sempre più spesso di razionare e riutilizzare i DPI, il che porta a richieste da parte del governo di riutilizzare la capacità produttiva per superare la carenza di mascherine84 e trovare soluzioni per l’uso delle mascherine da parte del pubblico in generale. A questo proposito, alcune delle maschere studiate nella nostra revisione erano maschere di cotone o garza riutilizzabili a 12-16 veli.
Al momento, sebbene vi sia consenso sul fatto che SARS-CoV-2 si diffonda principalmente attraverso grandi goccioline e contatto, il dibattito continua sul ruolo dell’aerosol, ma la nostra meta-analisi fornisce prove (anche se di bassa certezza) che i respiratori potrebbero avere un effetto protettivo più forte rispetto alle maschere chirurgiche. La plausibilità biologica sarebbe supportata dai dati relativi al SARS-CoV-25 aerosolizzato e dai dati preclinici che mostrano il rilevamento dell’RNA del coronavirus stagionale negli aerosol fini durante la respirazione mareale, sebbene il rilevamento dell’RNA non implichi necessariamente la replicazione e il virus competente. infezione.
Tuttavia, i nostri risultati suggeriscono che è possibile che, anche in assenza di aerosolizzazione , i respiratori possano essere semplicemente più efficaci delle maschere nel prevenire le infezioni. Attualmente, non sono disponibili dati provenienti da studi ospedalieri a supporto di virus trasportati dall’aria vitali al di fuori delle procedure di generazione di aerosol.
Altri fattori, come eventi di superdiffusione, sottotipo di struttura sanitaria (p. es., pronto soccorso, unità di terapia intensiva, reparti medici, centro di dialisi), se vengono eseguite procedure di aerosolizzazione e fattori ambientali come la ventilazione, possono influenzare il grado di protezione fornito da strategie di protezione personale, ma non abbiamo identificato dati affidabili per informare questi aspetti.
I punti di forza della nostra revisione includono la conformità con i metodi di revisione sistematica completa, che includevano il doppio screening di titoli e abstract supportati dall’intelligenza artificiale, la valutazione del testo completo, la valutazione del rischio di bias e nessuna limitazione linguistica. Sono stati inclusi i pazienti infetti da SARS-CoV-2, SARS-CoV o MERS-CoV e sono stati ricercati i dati rilevanti fino al 3 maggio 2020. Abbiamo seguito l’approccio GRADE16 per valutare la certezza delle prove. Infine, abbiamo identificato e valutato un ampio corpus di lavori pubblicati in Cina, da cui sono emerse molte prove prima che la pandemia si diffondesse in altre regioni del mondo.
La nostra revisione sistematica completa fornisce le migliori informazioni disponibili su tre interventi semplici e comuni per combattere la minaccia immediata di COVID-19, generando al contempo nuove prove su trattamenti farmacologici, vaccini e altre strategie di protezione personale.
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Sono necessari studi ben condotti e collaborativi a livello globale, compresi studi randomizzati, su diverse strategie di protezione personale, indipendentemente dalle sfide, ma questa valutazione sistematica delle migliori prove attualmente disponibili potrebbe essere considerata come una guida provvisoria.
