Einführung
Bis zum 28. Mai 2020 hat das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) weltweit mehr als 5,85 Millionen Menschen infiziert und mehr als 359.000 Todesfälle verursacht . In Ländern auf der ganzen Welt wurden Notabriegelungen verhängt, und die Auswirkungen auf Gesundheit, Wohlbefinden, Wirtschaft und andere Aspekte des täglichen Lebens sind in allen Gesellschaften und bei Einzelpersonen spürbar.
Da in naher Zukunft keine wirksamen pharmakologischen Interventionen oder Impfstoffe verfügbar sind, hat die Reduzierung der Infektionsrate (d. h. die Abflachung der Kurve ) Priorität, und die Verhinderung von Infektionen ist der beste Ansatz, um dieses Ziel zu erreichen.
SARS-CoV-2 verbreitet sich durch engen Kontakt von Mensch zu Mensch und verursacht COVID-19. Es ist ungeklärt, ob sich SARS-CoV-2 über Aerosole aus Atemtröpfchen verbreiten könnte; Bisher wurde bei der Luftprobenahme in einigen Studien Virus-RNA gefunden, in anderen jedoch nicht. Das Auffinden von RNA-Viren ist jedoch nicht unbedingt ein Hinweis auf replikationskompetente und infektionskompetente (lebensfähige) Viren, die übertragbar sein könnten.
Der Abstand zu einem Patienten, bei dem das Virus ansteckend ist, und der optimale physische Abstand von Person zu Person sind ungewiss. In der derzeit absehbaren Zukunft (d. h. bis ein sicherer und wirksamer Impfstoff oder eine sichere Behandlung verfügbar ist) wird die COVID-19-Prävention weiterhin auf nicht-pharmazeutischen Interventionen basieren, einschließlich der Eindämmung der Pandemie in kommunalen Einrichtungen.
Daher ist die quantitative Bewertung der physischen Distanzierung relevant, um die sichere Interaktion und Versorgung von Patienten mit SARS-CoV-2 in medizinischen und nichtmedizinischen Pflegeeinrichtungen zu informieren. Die Definition von „enger Kontakt“ oder „potenziell exponiert“ hilft bei der Risikostratifizierung, der Kontaktverfolgung und der Entwicklung von Leitfäden, diese Definitionen unterscheiden sich jedoch weltweit.
Hintergrund
Das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) verursacht COVID-19 und wird durch engen Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen. Unser Ziel war es , die Auswirkungen von räumlicher Distanzierung, Gesichtsmasken und Augenschutz auf die Virusübertragung im Gesundheitswesen und in nichtmedizinischen (z. B. gemeinschaftlichen) Umgebungen zu untersuchen.
Methoden
Wir haben eine systematische Überprüfung und Metaanalyse durchgeführt, um den optimalen Abstand zur Verhinderung der Übertragung des Virus von Mensch zu Mensch zu ermitteln und die Verwendung von Gesichtsmasken und Augenschutz zur Verhinderung der Virusübertragung zu bewerten. Wir haben Daten für SARS-CoV-2 und die Betacoronaviren, die das schwere akute respiratorische Syndrom und das Atemwegssyndrom im Nahen Osten verursachen, aus 21 WHO-spezifischen und COVID-19-spezifischen Standardquellen erhalten.
Diese Datenquellen wurden vom Beginn der Datenbank bis zum 3. Mai 2020 ohne Einschränkung nach Sprache nach vergleichenden Studien und kontextuellen Faktoren der Akzeptanz, Durchführbarkeit, Ressourcennutzung und Gerechtigkeit durchsucht. Die Aufzeichnungen wurden untersucht, die Daten extrahiert und das Risiko einer Verzerrung in zweifacher Ausfertigung bewertet.
Wir führten häufige und bayesianische Metaanalysen sowie Metaregressionen mit zufälligen Effekten durch. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde nach den Cochrane-Methoden und dem GRADE-Ansatz bewertet. Diese Studie ist bei PROSPERO, CRD42020177047 registriert.
Ergebnisse
Unsere Suche identifizierte 172 Beobachtungsstudien in 16 Ländern und sechs Kontinenten ohne randomisierte kontrollierte Studien und 44 relevante Vergleichsstudien in medizinischen und nichtmedizinischen Versorgungsbereichen (n = 25.697 Patienten).
Die Virusübertragung war bei einem physischen Abstand von 1 m oder mehr geringer als bei einem Abstand von weniger als 1 m (n = 10.736, angepasstes Odds Ratio [aOR] 0,18, 95 %-KI 0,09 a 0 · 38; Risikounterschied [RD] –10 · 2 %, 95 % KI –11 · 5 bis –7 · 5; mäßige Sicherheit); Der Schutz nahm mit zunehmender Entfernung zu (Änderung des relativen Risikos [RR] 2,02 pro m; Interaktion = 0,041; mäßige Sicherheit).
Veränderung des relativen und absoluten Risikos mit zunehmender Entfernung
Das Tragen von Masken könnte zu einer starken Verringerung des Infektionsrisikos führen (n = 2647; aOR 0,15, 95 % KI 0,07 bis 0,34, RD –14,3 %, –15,9 bis –10,7; niedrige Sicherheit), mit Stärkere Assoziationen mit N95- oder ähnlichen Atemschutzmasken im Vergleich zu Einweg- oder ähnlichen chirurgischen Masken (z. B. 12–16-lagige wiederverwendbare Baumwollmasken; Interaktion = 0,090; posteriore Wahrscheinlichkeit > 95 %, niedrige Sicherheit).
Augenschutz war auch mit weniger Infektionen verbunden (n = 3713; aOR 0,22, 95 %-KI 0,12 bis 0,39, RD –10,6 %, 95 %-KI –12,5 bis –7,7; unter Gewissheit). Unbereinigte Studien sowie Subgruppen- und Sensitivitätsanalysen zeigten ähnliche Ergebnisse.
Deutung
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Diskussion
Die Ergebnisse dieser systematischen Überprüfung von 172 Studien (44 Vergleichsstudien; n = 25.697 Patienten) zu COVID-19, SARS und MERS liefern den besten verfügbaren Beweis dafür, dass die aktuellen Richtlinien zur physischen Distanzierung von mindestens 1 m mit einer starken Reduzierung der Infektionen verbunden sind , und Abstände von 2 m könnten effektiver sein.
Diese Daten deuten auch darauf hin, dass die Verwendung von Gesichtsmasken Menschen (sowohl medizinisches Personal als auch die breite Öffentlichkeit) vor einer Infektion mit diesen Coronaviren schützt und dass der Augenschutz einen zusätzlichen Nutzen bringen könnte.
Allerdings bot keine dieser Interventionen einen vollständigen Schutz vor Infektionen, und ihre optimale Rolle erfordert möglicherweise eine Risikobewertung und mehrere kontextbezogene Überlegungen. Für diese Interventionen bei COVID-19, SARS oder MERS wurden keine randomisierten Studien identifiziert.
Frühere Übersichten sind begrenzt, da sie keine Beweise für COVID-19 geliefert haben oder keine direkten Beweise für andere verwandte neu auftretende epidemische Betacoronaviren (z. B. SARS und MERS) verwendet haben, um über die Auswirkungen von Interventionen zur Eindämmung der aktuellen COVID-19-Pandemie zu berichten.
Frühere Daten aus randomisierten Studien beziehen sich hauptsächlich auf häufige Atemwegsviren wie die saisonale Grippe, wobei eine systematische Überprüfung zu dem Schluss kam, dass die Evidenz für die Extrapolation dieser Ergebnisse auf COVID-19 gering sei. Darüber hinaus wurden in früheren Synthesen verfügbarer randomisierter kontrollierter Studien Clustereffekte in den Analysen nicht berücksichtigt, was zu erheblichen Ungenauigkeiten bei den Schätzungen der Behandlungseffekte führte.
Bei Vergleichen zwischen Studien und innerhalb der Studie stellten wir eine größere Wirkung von N95- oder ähnlichen Atemschutzmasken im Vergleich zu anderen Masken fest. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zu den Schlussfolgerungen einer Überprüfung von vier randomisierten Studien, in denen eine geringe Evidenzsicherheit für keinen größeren Effekt vermutet wurde. Allerdings waren die Konfidenzintervalle in dieser Überprüfung weit gefasst, so dass eine signifikante Schutzwirkung nicht ausgeschlossen werden konnte. Wir harmonisieren diese Ergebnisse mit Bayes’schen Ansätzen und verwenden Proxy-Daten aus randomisierten Studien, um spätere Schätzungen zu unterstützen.
Trotz dieses Schritts stützen unsere Ergebnisse weiterhin die Vorstellung, dass Masken im Allgemeinen nicht nur mit einer starken Verringerung des Infektionsrisikos mit SARS-CoV-2, SARS-CoV und MERS-CoV verbunden sind, sondern auch, dass N95 oder ähnliches Atemschutzmasken könnten mit einem höheren Grad an Schutz vor Virusinfektionen verbunden sein als medizinische Einwegmasken oder mehrschichtige (12–16 Schichten) wiederverwendbare Baumwollmasken.
Aufgrund der Limitierung dieser Daten schätzen wir die Sicherheit des Effekts jedoch nicht als hoch ein. Unsere Ergebnisse stimmen mit denen einer Cluster-randomisierten Studie überein, die einen potenziellen Nutzen der kontinuierlichen Verwendung von N95-Atemschutzmasken gegenüber medizinischen Masken gegen saisonale Virusinfektionen zeigt.
Es ist dringend mehr hochwertige Forschung erforderlich, einschließlich randomisierter Studien zur optimalen physischen Distanzierung und zur Wirksamkeit verschiedener Arten von Masken in der Allgemeinbevölkerung und zum Schutz des Gesundheitspersonals. Es wurden zwei Studien registriert, um die optimale Verwendung von Masken für COVID-19 besser zu ermitteln (NCT04296643 [n = 576] und NCT04337541 [n = 6000]). Bis solche Daten verfügbar sind, stellen unsere Ergebnisse die derzeit besten Schätzungen dar, um die Verwendung von Masken zur Reduzierung von COVID-19-Infektionen zu informieren.
Wir sind uns bewusst, dass es bei Ausbrüchen starke, vielleicht gegensätzliche Gefühle hinsichtlich der Politikgestaltung gibt. In einer Ansicht heißt es im Bericht der SARS-Kommission von 2007:
„...erkennen als einen Aspekt der Sicherheit von Gesundheitspersonal das Vorsorgeprinzip an, dass vernünftige Maßnahmen zur Risikominderung, wie die Verwendung einer eng anliegenden N95-Atemschutzmaske, nicht auf wissenschaftliche Gewissheit warten müssen.“
„...wenn wir nicht aus SARS lernen und die Regierung dazu bringen, die verbleibenden Probleme zu lösen, werden wir bei der nächsten Pandemie einen schrecklichen Preis zahlen.“
Eine gegenteilige Ansicht ist, dass wissenschaftliche Unsicherheit und kontextbezogene Überlegungen einen differenzierteren Ansatz erfordern. Obwohl dies eine Herausforderung darstellt, sollten politische Entscheidungsträger diese beiden Erkenntnisse zusammen mit unseren Erkenntnissen sorgfältig berücksichtigen.
Wir haben Evidenz mit mäßiger Sicherheit dafür gefunden, dass die derzeitigen Richtlinien für einen physischen Abstand von mindestens 1 m wahrscheinlich mit einem starken Rückgang der Infektionen verbunden sind und dass Abstände von 2 m, wie sie in einigen Ländern umgesetzt werden, wirksamer sein könnten. Wir bieten auch Kostenvoranschläge für 3 Mio. an. Der Hauptvorteil physischer Distanzierungsmaßnahmen besteht darin, eine Vorwärtsübertragung zu verhindern und somit die negativen Folgen einer SARS-CoV-2-Infektion zu verringern.
Daher unterstützen die Ergebnisse unserer aktuellen Überprüfung die Umsetzung einer physischen Distanzierungsrichtlinie von mindestens 1 m und, wenn möglich, 2 m oder mehr. Unsere Ergebnisse liefern auch belastbare Schätzungen, die als Grundlage für die Modellierung und Kontaktverfolgung dienen, die zur Planung und Strategieentwicklung von mehrstufigen Pandemie-Reaktionsbemühungen verwendet werden.
Die Verwendung von Gesichtsmasken schützte sowohl das medizinische Personal als auch die Menschen in der Gemeinde, die einer Infektion ausgesetzt waren, und Frequentist- und Bayesianische Analysen unterstützten die Verwendung von Masken unabhängig von der Umgebung.
Unsere unbereinigten Analysen könnten auf den ersten Blick darauf hindeuten, dass die Verwendung von Gesichtsmasken im öffentlichen Umfeld weniger wirksam ist als im Gesundheitswesen, aber nach Berücksichtigung der unterschiedlichen Verwendung von N95-Atemschutzmasken zwischen medizinischen und nichtmedizinischen Gesundheitseinrichtungen konnten wir keine nennenswerten Unterschiede feststellen die Wirksamkeit der Maskenverwendung zwischen den Einstellungen.
Die Glaubwürdigkeit der Effektmodifikation war daher in allen Settings gering. Auch das Tragen von Masken sei akzeptabel und machbar. Politische Entscheidungsträger auf allen Ebenen sollten sich daher darum bemühen, die Auswirkungen auf die Gerechtigkeit für Gruppen anzugehen , die derzeit nur begrenzten Zugang zu Gesichtsmasken und Augenschutz haben.
Eine Sorge besteht darin, dass das massenhafte Tragen von Masken dazu führen könnte, dass die Versorgung von Menschen mit dem höchsten Infektionsrisiko abgezogen wird. Mitarbeiter im Gesundheitswesen werden zunehmend aufgefordert, PSA zu rationieren und wiederzuverwenden, was zu Rufen nach einer staatlich gesteuerten Wiederverwendung von Produktionskapazitäten führt, um Maskenknappheit84 zu überwinden und Lösungen für die Verwendung von Masken durch die Öffentlichkeit im Allgemeinen zu finden. In diesem Zusammenhang handelte es sich bei einigen der in unserem Testbericht untersuchten Masken um 12–16-lagige wiederverwendbare Baumwoll- oder Mullmasken.
Derzeit besteht zwar Konsens darüber, dass sich SARS-CoV-2 hauptsächlich durch große Tröpfchen und Kontakt verbreitet, die Debatte über die Rolle von Aerosolen geht jedoch weiter, aber unsere Metaanalyse liefert Beweise (wenn auch mit geringer Sicherheit), dass Atemschutzmasken eine haben könnten stärkere Schutzwirkung als OP-Masken. Die biologische Plausibilität würde durch Daten für aerosolisiertes SARS-CoV-25 und präklinische Daten gestützt, die den Nachweis saisonaler Coronavirus-RNA in feinen Aerosolen während der Gezeitenatmung zeigen, obwohl der Nachweis von RNA nicht unbedingt eine Replikation und ein kompetentes Virus impliziert. Infektion.
Unsere Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass es möglich ist, dass Atemschutzmasken auch ohne Aerosolisierung einfach wirksamer als Masken bei der Infektionsprävention sein könnten. Derzeit liegen keine Daten aus Krankenhausstudien vor, die eine Existenz lebensfähiger, über die Luft übertragener Viren außerhalb aerosolerzeugender Verfahren belegen.
Andere Faktoren wie Superdiffusionsereignisse , Untertypen der Gesundheitseinrichtung (z. B. Notaufnahme, Intensivstation, medizinische Stationen, Dialysezentrum), ob Aerosolisierungsverfahren durchgeführt werden, und Umweltfaktoren wie Belüftung können den Grad des bereitgestellten Schutzes beeinflussen Persönliche Schutzstrategien, aber wir haben keine belastbaren Daten identifiziert, um diese Aspekte zu informieren.
Zu den Stärken unserer Begutachtung gehört die Einhaltung vollständiger systematischer Begutachtungsmethoden, zu denen ein doppeltes Screening von Titeln und Abstracts mit Unterstützung künstlicher Intelligenz, eine Volltextbewertung, eine Bewertung des Risikos einer Verzerrung und keine sprachlichen Einschränkungen gehören. Patienten, die mit SARS-CoV-2, SARS-CoV oder MERS-CoV infiziert waren, wurden eingeschlossen und relevante Daten wurden bis zum 3. Mai 2020 durchsucht. Wir folgten dem GRADE16-Ansatz, um die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz einzustufen. Schließlich haben wir eine große Menge veröffentlichter Arbeiten aus China identifiziert und ausgewertet, aus denen zahlreiche Beweise hervorgingen, bevor sich die Pandemie auf andere Regionen der Welt ausbreitete.
Unsere umfassende systematische Überprüfung liefert die besten verfügbaren Informationen zu drei einfachen und gängigen Interventionen zur Bekämpfung der unmittelbaren Bedrohung durch COVID-19 und liefert gleichzeitig neue Erkenntnisse zu medikamentösen Behandlungen, Impfstoffen und anderen persönlichen Schutzstrategien.
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Unabhängig von den Herausforderungen sind gut durchgeführte, weltweite Verbundstudien, einschließlich randomisierter Studien, zu verschiedenen persönlichen Schutzstrategien erforderlich. Diese systematische Bewertung der besten derzeit verfügbaren Erkenntnisse könnte jedoch als Grundlage für vorläufige Leitlinien angesehen werden.
