Au 28 mai 2020, le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) avait infecté plus de 5,85 millions de personnes dans le monde et provoqué plus de 359 000 décès . Des confinements d’urgence ont été mis en place dans des pays du monde entier, et leurs effets sur la santé, le bien-être, les affaires et d’autres aspects de la vie quotidienne se font sentir dans l’ensemble des sociétés et des individus.
En l’absence d’interventions pharmacologiques efficaces ou de vaccins disponibles dans un avenir proche, la réduction du taux d’infection (c’est-à-dire l’aplatissement de la courbe ) est une priorité, et la prévention de l’infection est la meilleure approche pour atteindre cet objectif.
Le SRAS-CoV-2 se propage d’une personne à l’autre par contact étroit et provoque le COVID-19. On ne sait pas si le SRAS-CoV-2 pourrait se propager via des aérosols provenant de gouttelettes respiratoires ; Jusqu’à présent, l’échantillonnage de l’air a révélé la présence d’ARN viral dans certaines études, mais pas dans d’autres. Cependant, la découverte de virus à ARN n’indique pas nécessairement des virus compétents pour la réplication et pour l’infection (viables) qui pourraient être transmissibles.
La distance par rapport à un patient à laquelle le virus est contagieux et la distance physique optimale d’une personne à l’autre sont incertaines. Dans un avenir proche (c’est-à-dire jusqu’à ce qu’un vaccin ou un traitement sûr et efficace soit disponible), la prévention de la COVID-19 continuera de reposer sur des interventions non pharmaceutiques, y compris l’atténuation de la pandémie en milieu communautaire.
Par conséquent, l’évaluation quantitative de la distance physique est pertinente pour éclairer l’interaction et les soins sécuritaires des patients atteints du SRAS-CoV-2 dans les établissements de soins médicaux et non médicaux. La définition de contact étroit ou potentiellement exposé facilite la stratification des risques, la recherche des contacts et l’élaboration de documents d’orientation, mais ces définitions diffèrent à travers le monde.
Arrière-plan
Le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) provoque le COVID-19 et se transmet de personne à personne par contact étroit. Notre objectif était d’étudier les effets de la distance physique, des masques faciaux et de la protection oculaire sur la transmission du virus dans les milieux de soins de santé et non médicaux (par exemple, communautaires).
Méthodes
Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse pour étudier la distance optimale permettant de prévenir la transmission interhumaine du virus et pour évaluer l’utilisation de masques faciaux et de protections oculaires pour prévenir la transmission du virus. Nous avons obtenu des données sur le SRAS-CoV-2 et les bêtacoronavirus responsables du syndrome respiratoire aigu sévère et du syndrome respiratoire du Moyen-Orient auprès de 21 sources standard spécifiques à l’OMS et au COVID-19.
Ces sources de données ont été recherchées depuis la création de la base de données jusqu’au 3 mai 2020, sans restriction de langue, pour des études comparatives et des facteurs contextuels d’acceptabilité, de faisabilité, d’utilisation des ressources et d’équité. Les dossiers ont été examinés, les données extraites et le risque de biais évalué en double.
Nous avons effectué des méta-analyses fréquentistes et bayésiennes et des méta-régressions à effets aléatoires. La certitude des preuves a été évaluée selon les méthodes Cochrane et l’approche GRADE. Cette étude est enregistrée auprès de PROSPERO, CRD42020177047.
Résultats
Notre recherche a identifié 172 études observationnelles dans 16 pays et six continents, sans essais contrôlés randomisés et 44 études comparatives pertinentes dans des contextes de soins médicaux et non médicaux (n = 25 697 patients).
La transmission du virus était plus faible avec une distance physique de 1 m ou plus, par rapport à une distance inférieure à 1 m (n = 10 736, rapport de cotes ajusté [aOR] 0,18, IC à 95 % 0,09 à 0,38 ; différence de risque [DR] −10 · 2 %, IC à 95 % -11 · 5 à -7 · 5 ; la protection augmentait à mesure que la distance s’allongeait (changement du risque relatif [RR] 2,02 par m ; pinteraction = 0,041 ; certitude modérée).
Modification du risque relatif et absolu avec l’augmentation de la distance
Le port de masques pourrait entraîner une réduction importante du risque d’infection (n = 2 647 ; aOR 0,15, IC à 95 % 0,07 à 0,34, RD −14,3 %, −15,9 à −10,7 ; faible certitude), avec associations plus fortes avec les respirateurs N95 ou similaires par rapport aux masques chirurgicaux jetables ou similaires (p. ex., masques en coton réutilisables de 12 à 16 épaisseurs ; pinteraction = 0 090 ; probabilité a posteriori > 95 %, faible certitude).
La protection des yeux était également associée à une diminution des infections (n = 3 713 ; aOR 0,22, IC à 95 % 0,12 à 0,39, RD −10,6 %, IC à 95 % −12,5 à −7,7 ; sous certitude). Les études non ajustées et les analyses de sous-groupes et de sensibilité ont montré des résultats similaires.
Interprétation
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Discussion
Les résultats de cette revue systématique de 172 études (44 études comparatives ; n = 25 697 patients) sur la COVID-19, le SRAS et le MERS fournissent la meilleure preuve disponible que les politiques actuelles de distanciation physique d’ au moins 1 m sont associées à une réduction importante de l’infection. , et des distances de 2 m pourraient être plus efficaces.
Ces données suggèrent également que l’utilisation de masques protège les personnes (à la fois les professionnels de santé et le grand public) contre l’infection par ces coronavirus, et que la protection des yeux pourrait conférer un avantage supplémentaire.
Cependant, aucune de ces interventions n’a fourni une protection complète contre l’infection, et leur rôle optimal peut nécessiter une évaluation des risques et plusieurs considérations contextuelles. Aucun essai randomisé n’a été identifié pour ces interventions dans le cadre du COVID-19, du SRAS ou du MERS.
Les revues précédentes sont limitées car elles n’ont fourni aucune preuve sur le COVID-19 ou n’ont pas utilisé de preuves directes provenant d’autres bêtacoronavirus épidémiques émergents connexes (par exemple, le SRAS et le MERS) pour rendre compte des effets des interventions visant à réduire la pandémie actuelle de COVID-19.
Les données antérieures issues d’essais randomisés concernent principalement les virus respiratoires courants tels que la grippe saisonnière, une revue systématique concluant à une faible certitude des preuves permettant d’extrapoler ces résultats au COVID-19. De plus, les synthèses précédentes des essais contrôlés randomisés disponibles n’ont pas pris en compte les effets de grappe dans les analyses, ce qui a conduit à une imprécision substantielle dans les estimations des effets du traitement.
Dans les comparaisons inter-études et intra-études, nous avons noté un effet plus important du N95 ou des respirateurs similaires par rapport aux autres masques. Ce résultat est incompatible avec les conclusions d’une revue de quatre essais randomisés dans lesquels une faible certitude des preuves a été suggérée pour l’absence d’effet majeur. Cependant, dans cette revue, les IC étaient larges, de sorte qu’un effet protecteur significatif ne pouvait être exclu. Nous harmonisons ces résultats avec les approches bayésiennes, en utilisant des données proxy provenant d’essais randomisés pour éclairer les estimations a posteriori.
Malgré cette étape, nos résultats ont continué à soutenir les idées non seulement selon lesquelles les masques en général sont associés à une réduction importante du risque d’infection par le SRAS-CoV-2, le SRAS-CoV et le MERS-CoV, mais également que le N95 ou similaire les respirateurs pourraient être associés à un degré plus élevé de protection contre les infections virales que les masques médicaux jetables ou les masques en coton réutilisables multicouches (12 à 16 couches).
Toutefois, compte tenu des limites de ces données, nous ne considérons pas la certitude de l’effet comme élevée. Nos résultats concordent avec ceux d’un essai randomisé en grappes montrant un avantage potentiel de l’utilisation continue du respirateur N95 par rapport aux masques médicaux contre les infections virales saisonnières.
Des recherches plus qualitatives sont nécessaires de toute urgence, notamment des essais randomisés sur la distance physique optimale et l’efficacité des différents types de masques dans la population générale et pour la protection des travailleurs de la santé. Deux essais ont été enregistrés pour mieux éclairer l’utilisation optimale des masques pour le COVID-19 (NCT04296643 [n = 576] et NCT04337541 [n = 6 000]). En attendant que ces données soient disponibles, nos résultats représentent les meilleures estimations actuelles pour éclairer l’utilisation des masques afin de réduire l’infection au COVID-19.
Nous reconnaissons qu’il existe des sentiments forts, voire opposés, concernant l’élaboration des politiques en période d’épidémie. Selon un point de vue, le rapport de 2007 de la Commission sur le SRAS déclarait :
"... reconnaître, en tant qu’aspect de la sécurité des travailleurs de la santé, le principe de précaution selon lequel une action raisonnable pour réduire les risques, comme l’utilisation d’un respirateur N95 bien ajusté, n’a pas besoin d’attendre une certitude scientifique."
"...si nous ne tirons pas les leçons du SRAS et n’amenons pas le gouvernement à résoudre les problèmes restants, nous paierons un prix terrible lors de la prochaine pandémie."
Un point de vue contraire est que l’incertitude scientifique et les considérations contextuelles nécessitent une approche plus nuancée. Bien que ce soit un défi, les décideurs politiques devraient examiner attentivement ces deux éléments ainsi que nos conclusions.
Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance modéré selon lesquelles les politiques actuelles d’éloignement physique d’au moins 1 m sont susceptibles d’être associées à une réduction importante des infections, et que des distances de 2 m pourraient être plus efficaces, telles qu’elles sont mises en œuvre dans certains pays. Nous fournissons également des estimations pour 3m. Le principal avantage des mesures de distanciation physique est de prévenir la transmission directe et donc de réduire les effets indésirables de l’infection par le SRAS-CoV-2.
Par conséquent, les résultats de notre examen actuel soutiennent la mise en œuvre d’une politique de distanciation physique d’au moins 1 m et, si possible, de 2 m ou plus. Nos résultats fournissent également des estimations robustes pour éclairer la modélisation et la recherche des contacts utilisées pour planifier et élaborer des stratégies de réponse à la pandémie à plusieurs niveaux.
L’utilisation de masques faciaux protégeait à la fois les travailleurs de la santé et les personnes de la communauté exposées à l’infection, et les analyses fréquentistes et bayésiennes soutenaient l’utilisation du masque quel que soit le contexte.
Nos analyses non ajustées pourraient, à première vue, suggérer que l’utilisation du masque facial en milieu communautaire est moins efficace que dans le milieu de soins de santé, mais après avoir pris en compte l’utilisation différentielle du respirateur N95 entre les milieux de soins médicaux et non médicaux, nous n’avons détecté aucune différence notable dans l’efficacité de l’utilisation du masque entre les réglages.
La crédibilité de la modification des effets dans tous les contextes était donc faible. Le port de masques était également acceptable et réalisable. Les décideurs politiques à tous les niveaux devraient donc s’efforcer de répondre aux implications en matière d’équité pour les groupes qui ont actuellement un accès limité aux masques faciaux et aux protections oculaires.
L’une des préoccupations est que le port massif de masques pourrait détourner les approvisionnements des personnes les plus exposées au risque d’infection. Il est de plus en plus demandé aux travailleurs de la santé de rationner et de réutiliser les EPI, ce qui conduit les gouvernements à réclamer une réutilisation des capacités de fabrication pour surmonter les pénuries de masques84 et trouver des solutions au port des masques par le public en général. À cet égard, certains des masques étudiés dans notre revue étaient des masques réutilisables en coton ou en gaze de 12 à 16 épaisseurs.
À l’heure actuelle, bien qu’il existe un consensus sur le fait que le SRAS-CoV-2 se propage principalement par de grosses gouttelettes et par contact, le débat se poursuit sur le rôle des aérosols, mais notre méta-analyse fournit des preuves (bien que de faible certitude) que les respirateurs pourraient avoir un effet protecteur plus fort que les masques chirurgicaux. La plausibilité biologique serait étayée par les données sur le SRAS-CoV-25 en aérosol et les données précliniques montrant la détection de l’ARN du coronavirus saisonnier dans de fins aérosols pendant la respiration courante, bien que la détection de l’ARN n’implique pas nécessairement la réplication et la compétence du virus. infection.
Cependant, nos résultats suggèrent qu’il est possible que même en l’ absence d’aérosolisation , les respirateurs soient tout simplement plus efficaces que les masques pour prévenir les infections. À l’heure actuelle, il n’existe aucune donnée provenant d’études hospitalières disponibles pour étayer la viabilité des virus aéroportés en dehors des procédures génératrices d’aérosols.
D’autres facteurs, tels que les événements de superdiffusion, le sous-type d’établissement de soins de santé (par exemple, salle d’urgence, unité de soins intensifs, services médicaux, centre de dialyse), le fait que des procédures d’aérosolisation soient effectuées et des facteurs environnementaux tels que la ventilation, peuvent affecter le degré de protection fourni par stratégies de protection personnelle, mais nous n’avons pas identifié de données solides pour éclairer ces aspects.
Les points forts de notre revue incluent le respect des méthodes de revue systématique complète, qui comprenaient une double sélection des titres et des résumés soutenue par l’intelligence artificielle, une évaluation du texte intégral, une évaluation du risque de biais et l’absence de limitations linguistiques. Les patients infectés par le SRAS-CoV-2, le SRAS-CoV ou le MERS-CoV ont été inclus et les données pertinentes ont été recherchées jusqu’au 3 mai 2020. Nous avons suivi l’approche GRADE16 pour évaluer la certitude des preuves. Enfin, nous avons identifié et évalué un vaste corpus de travaux publiés en Chine, à partir desquels de nombreuses preuves ont émergé avant que la pandémie ne se propage à d’autres régions du monde.
Notre revue systématique complète fournit les meilleures informations disponibles sur trois interventions simples et courantes pour lutter contre la menace immédiate du COVID-19, tout en générant de nouvelles preuves sur les traitements médicamenteux, les vaccins et d’autres stratégies de protection personnelle.
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Des études collaboratives mondiales bien menées, y compris des essais randomisés, sur différentes stratégies de protection individuelle sont nécessaires, quels que soient les défis, mais cette évaluation systématique des meilleures preuves actuellement disponibles pourrait être envisagée pour éclairer des orientations provisoires.
