La tosse acuta (durata <3 settimane) è estremamente comune, ma è comune anche la tosse cronica , che dura più di 8 settimane. La tosse continua ad essere una delle cause più frequenti di consultazione in ambito di cure primarie e pneumologiche, nonché un sintomo comune nei pazienti ospedalizzati. Le cause variano e possono essere meglio definite a seconda della durata della tosse.
Ad esempio, la tosse acuta predomina nelle infezioni virali e batteriche acute del tratto respiratorio superiore e inferiore, ma può verificarsi anche in caso di esacerbazioni di condizioni preesistenti.
Nella tosse cronica , come quella correlata al fumo di sigaretta, le cause più importanti sembrano essere la sindrome della tosse delle vie aeree superiori, l’asma bronchiale, la bronchite eosinofila non asmatica e la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). .
| La tosse può essere un atto volontario o un riflesso insopportabile. È un riflesso protettivo essenziale destinato a eliminare muco, sostanze irritanti, particelle estranee e microrganismi dalla laringe, trachea e bronchi, liberando le vie aeree e prevenendo le infezioni. |
Dopo la stimolazione dei recettori in tutto il tratto respiratorio, si verifica un’improvvisa inspirazione e quindi la tensione dei muscoli toracici e addominali contro la glottide chiusa provoca un forte aumento della pressione intratoracica, fino a 300 mm Hg. Poi, all’improvviso, la glottide si apre e si verificano rapidi deflussi espiratori e una caratteristica espirazione rumorosa, chiamata tosse.
I benefici della tosse , che spesso si manifesta in modo seriale e può essere piuttosto violenta, sono chiari. La tosse debole o inefficace è associata a gravi infezioni polmonari. Tuttavia, la tosse acuta o cronica può essere grave, violenta, ripetitiva e associata a lesioni tissutali significative, insorgere de novo o rappresentare l’aggravamento di una condizione di base.
È interessante notare che nessuno degli studi prospettici sulla tosse menziona alcun danno e l’autore ritiene che l’intero spettro dei danni indotti dalla tosse non sia stato precedentemente studiato, tranne che in un unico rapporto aggiornato fino al marzo 2004, incentrato sulla qualità della tosse. vita.
| Metodo |
Dalla revisione sistematica della letteratura emerge una panoramica della miriade di forme di danno indotte dalla tosse che possono essere di valore pratico per i medici delle cure primarie, della medicina d’urgenza e di altre discipline. È stata effettuata una revisione della letteratura in tutti i tipi di modelli di ricerca. La ricerca è aggiornata a novembre 2019.
| Risultati |
È stato identificato un ampio spettro di complicanze indotte dalla tosse e di danni al paziente, con il possibile coinvolgimento di molti sistemi.
I danni indotti dalla tosse possono essere classificati in base all’“organo bersaglio” coinvolto.
Pertanto, i vari fenomeni avversi riportati dopo la tosse comprendono quelli che colpiscono le vie respiratorie superiori, la parete toracica e del torace, la parete addominale, il cuore e l’aorta, il sistema nervoso centrale, l’occhio, il tratto gastrointestinale, l’apparato urogenitale, emotivo e psicologico. danni ed altri danni vari.
La maggior parte degli eventi sembrano rari e sono descritti in alcuni casi clinici. Tuttavia, alcuni sono notevolmente più comuni o hanno un impatto particolare sui pazienti.
Sorprendentemente non esistono studi prospettici su nessuna delle varie patologie indotte dalla tosse riscontrate. Le uniche stime di prevalenza trovate non riguardavano studi sulla tosse ma su una complicanza specifica associata alla tosse (ad esempio, sincope o mal di testa scatenato dalla tosse, rottura splenica spontanea di una milza normale, ecc.).
Si nota che diverse complicazioni indotte dalla tosse sono servite a scoprire l’esistenza di una malattia ignorata. Poiché la tosse è comune e la patologia indotta dalla tosse no, poiché esistono diverse complicanze della tosse che costituiscono emergenze che non devono essere ignorate o riconosciute tardivamente, è importante considerare diversi "bandierine rosse" nel paziente con tosse.
| Discussione |
Tosse grave, abbastanza forte da causare complicazioni, è stata riscontrata in una varietà di eziologie di tosse e non poteva essere attribuita ad alcuna specifica diagnosi di base. Tuttavia, la pertosse negli adulti (probabilmente a causa della gravità della tosse), la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e l’asma (probabilmente a causa della sua elevata prevalenza) vengono menzionate ripetutamente.
Nonostante l’elevata prevalenza della tosse come sintomo di presentazione, sia nei pazienti ambulatoriali che in quelli ospedalizzati, e il gran numero di studi su ampie serie di pazienti dedicati all’eziologia, nessuno studio prospettico ha riscontrato complicanze indotte dalla tosse.
Pertanto, la prevalenza della maggior parte delle patologie indotte dalla tosse rimane sconosciuta. La maggior parte sono probabilmente patologie rare, limitate a casi clinici isolati.
> Fratture costali indotte dalla tosse
I criteri diagnostici per questa entità sono ben definiti e includono dolore toracico che si verifica dopo la comparsa della tosse, frattura costale documentata radiograficamente e assenza di trauma, malattia metastatica o altra spiegazione per la frattura.
Pur non disponendo di una stima della prevalenza, uno studio condotto in un centro sanitario ha concluso che le fratture indotte dalla tosse sono una complicanza rara. Oltre alla tosse precedente, che può essere acuta o più spesso cronica, i pazienti presentavano dolore toracico pleuritico e dolorabilità della parete toracica.
Occasionalmente si osservano ematomi o lesioni polmonari causate dalle estremità delle costole, che possono causare versamento pleurico, pneumotorace, emotorace e persino ernia polmonare. Predominano nelle donne (73% in 1 serie), ma in particolare un terzo di loro non soffre di osteopenia/osteoporosi e una frattura per tosse è stata segnalata anche in un uomo sano di 22 anni.
La radiografia del torace ha una bassa sensibilità nel rilevare queste fratture costali (oltre il 33% rimane non diagnosticato). Tipicamente sono colpite 1-2 costole, spesso sulla parte laterale della gabbia toracica, con le costole 5-9 che appaiono particolarmente vulnerabili (in particolare la costola 6). Questo perché la parte centrale della costola è esposta alla massima forza di flessione durante la tosse. Anche senza fratture costali, dopo una tosse vigorosa possono verificarsi gravi complicazioni toraciche, tra cui frattura della cartilagine, ernia intercostale del polmone, rottura del diaframma, pneumotorace spontaneo, pneumomediastino, rottura di un’arteria intercostale ed emotorace. In alcuni casi, dopo una forte tosse, si frattura la cartilagine costale e non le costole.
La tosse dolorosa sembra spesso associata a dolore muscolare scarsamente localizzato, soprattutto al torace. Ciò è menzionato indirettamente, ma con l’eccezione di un rapporto che dimostra un aumento transitorio dell’assorbimento della tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata (PET/CT) in molti muscoli dopo la tosse e rapporti di aumenti della creatinchinasi sierica (CK). Al momento non sono disponibili informazioni concrete.
> Ernie
Il rapido aumento della pressione intra-addominale durante la tosse può peggiorare le ernie inguinali, ombelicali e addominali. Anche un singolo episodio di tosse intensa può essere associato alla comparsa improvvisa di un’ernia, sebbene ciò non sia comune. Tuttavia, l’autore non è riuscito a trovare informazioni sulla prevalenza delle ernie indotte dalla tosse.
> Rottura della milza
La rottura splenica si osserva solitamente dopo un trauma addominale contusivo o, meno comunemente, come complicazione di una malattia precedentemente diagnosticata che causa l’ingrossamento della milza, come il virus Epstein-Barr acuto o l’infezione da citomegalovirus, o dopo l’infiltrazione splenica nelle malattie ematologiche maligne.
Tuttavia, la rottura di una milza del tutto normale può verificarsi spontaneamente.
In una revisione sistematica di 613 di questi casi, 12 sono stati causati da tosse e 4 da vomito. Tosse grave o tosse cronica possono innescare questo evento potenzialmente catastrofico. Il paziente si presenta con dolore addominale e ipotensione o sincope e i medici di emergenza dovrebbero tenere in considerazione questa rara entità.
> Sincope dovuta a tosse
Sono stati pubblicati diverse centinaia di casi di sincope da tosse, caratterizzati da perdita di coscienza immediatamente dopo la tosse, soprattutto dopo episodi prolungati di tosse violenta. Questi episodi durano solitamente pochi secondi, con un rapido ripristino della piena coscienza. La sincope della tosse si verifica più comunemente negli uomini di mezza età, obesi, negli uomini con BPCO e nei fumatori.
La sincope dovuta a tosse (o starnuti) è classificata come sincope situazionale insieme alla sincope dopo la stimolazione del tratto gastrointestinale o della minzione, come una forma di riflesso (mediata dal sistema nervoso), una sincope simile a. vasovagale.
La sincope riflessa è il meccanismo più comune in qualsiasi contesto studiato e anche nelle unità di riferimento specializzate, il 56%-73% delle sincopi è dovuto a questo tipo di sincope e solo il 4-7% dei pazienti indirizzati ne è affetto. diagnosticare la sincope situazionale.
Il meccanismo della sincope della tosse non è completamente compreso e sembra essere complesso. In ogni caso è chiaro che la tosse aumenta in modo acuto la pressione intratoracica, con diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca.
La pressione arteriosa scende eccessivamente mentre non si verifica la frequenza cardiaca compensatoria. Pertanto, il flusso sanguigno cerebrale viene temporaneamente ridotto, con sincope. Tuttavia, diverse condizioni possono coesistere con la sincope da tosse e dovrebbero essere prese in considerazione, tra cui l’arresto sinusale o il blocco atrioventricolare completo, la costrizione pericardica, la stenosi dell’arteria carotide e la patologia della fossa posteriore.
> Mal di testa da tosse
Attualmente, l’esistenza del mal di testa da tosse è ben definita ed è stata classificata dalla International Headache Society. I rapidi aumenti della pressione intratoracica e intra-addominale durante la tosse portano ad un aumento della pressione venosa centrale e intracranica, innescando un mal di testa improvviso, acuto, lancinante, da moderato a intenso, di breve durata (da 1 secondo a 30 minuti). La localizzazione varia, ma il dolore unilaterale è comune. La maggior parte dei pazienti ha più di 40-50 anni e la prevalenza arriva fino all’1,2% nelle cliniche per il mal di testa.
La cefalea primaria da tosse deve essere determinata mediante neuroimaging (MRI perché almeno il 40% di questi pazienti ha un’eziologia strutturale sottostante, localizzata principalmente nella fossa posteriore, spesso una malformazione di Chiari di tipo 1, che è l’ernia delle tonsille cerebellari attraverso il forame magno.
Questi mal di testa secondari alla tosse differiscono nel loro meccanismo; La cefalea è mediata dall’aumento transitorio della pressione del liquido cerebrospinale intracranico, conseguente all’ostruzione, e il sintomo può essere riprodotto mediante un test Valsalva modificato.
> Danno miocardico
Un importante studio basato sui dati di Framingham ha esaminato l’associazione tra tosse cronica e successivo infarto miocardico in pazienti senza storia di questa patologia. La tosse cronica produttiva o secca è risultata essere un predittore indipendente di infarto miocardico, con un rischio relativo significativo.
Sebbene non siano stati condotti altri studi, questi dati confermano fortemente i risultati di uno studio finlandese e, inoltre, il rischio è correlato all’aumento del livello di fibrinogeno plasmatico, un reagente della fase acuta, e potrebbe essere ben spiegato dall’infiammazione polmonare associata alla tosse cronica, un’infiammazione polmonare nuovo fattore di rischio stabilito per l’aterosclerosi.
Un altro tipo interessante di danno miocardico post-tosse è la cardiomiopatia da stress , che è stata segnalata in 2 donne dopo episodi di tosse particolarmente gravi. Entrambi hanno sviluppato pressione toracica e dispnea, livelli elevati di troponina e anomalie significative del movimento ventricolare sinistro, con coronarie normali o quasi normali. Questo tipo di cardiomiopatia è principalmente attribuita ad un’eccessiva stimolazione simpatica, che può complicare rari casi di gravi episodi di tosse.
> Deficit neurologico focale
Lo sviluppo di un deficit neurologico focale indotto dalla tosse è una complicanza rara ma ben consolidata. Possono essere coinvolti diversi meccanismi, ma il più importante è la dissezione dell’arteria cervicale indotta dalla tosse. Questa dissezione si verifica quando gli strati della parete arteriosa si separano e il sangue si accumula tra di loro. La maggior parte dei pazienti non presenta patologie tissutali o vascolari sottostanti; L’età media del paziente è di circa 45 anni e la dissezione è spontanea; È spesso causato da un fattore scatenante banale come tosse, starnuti, immersioni o parto.
I pazienti presentano cefalea o dolore al collo e attacco ischemico transitorio o infarto cerebrale, nel territorio dell’arteria carotide o vertebrale, principalmente a causa di tromboembolismo. È stata riscontrata una sostanziale variazione stagionale, soprattutto nei mesi autunnali e invernali. Lo studio più ampio su 982 pazienti ha rivelato un’infezione nella settimana precedente, fino al 22%, con la tosse come possibile associazione e fattori scatenanti comuni in più di un terzo dei pazienti.
Ci sono poche segnalazioni di dissezione dell’arteria coronaria e persino di dissezione aortica a seguito di tosse grave, a testimonianza delle forze generate. Raramente, la tosse può causare trombi carotidei che possono embolizzare anche senza provata dissezione.
Altri meccanismi sono la compressione del midollo spinale indotta dalla tosse, con alterazioni anatomiche, o l’ematoma in un paziente con eccessiva terapia anticoagulante, e l’embolia gassosa arteriosa che complica la malattia polmonare cronica, suggerendo una lesione del tessuto polmonare.
> GERD e tosse o tosse e GERD
Questa controversia è stata ora risolta e sembra che entrambe le sequenze possano verificarsi; ma la tosse cronica come sintomo principale della GERD può verificarsi anche senza concomitanti sintomi gastrointestinali ed è molto più comune. Nel 27,5% dei 2.196 pazienti con tosse prolungata, l’eziologia è stata determinata e il GERD è stato considerato una delle principali cause di tosse cronica.
Tuttavia, anche la tosse che porta secondariamente al GERD è ben consolidata. Un primo rapporto della Mayo Clinic ha rilevato che 27 dei 39 episodi di tosse studiati mediante il monitoraggio del pH esofageo erano correlati al reflusso, reflusso gastroesofageo seguito da tosse.
In un attento studio di monitoraggio su 128 pazienti consecutivi con asma, quasi la metà dei casi di tosse erano associati a un episodio di reflusso, 7 volte più spesso del contrario, ma quando era la tosse a provocare il reflusso, esso aveva una conferma definitiva.
Ciò è stato confermato in uno studio basato su registrazioni sonore di tosse in 71 pazienti non selezionati con tosse cronica, tra i quali il 56% aveva una probabilità positiva che il sintomo fosse associato a reflusso preceduto da tosse. La tosse cronica, quindi, può effettivamente dar luogo ad episodi di reflusso esofageo e questa associazione si verifica con una certa frequenza.
> Incontinenza urinaria da sforzo nelle donne
L’incontinenza urinaria da sforzo (SUI) è la rapida perdita involontaria di urina con aumento della pressione addominale associata a tosse, starnuti, risate o esercizio fisico.
In effetti, uno stress test per la tosse è una parte inseparabile della valutazione delle donne che potrebbero avere IUS. Si tratta di un disturbo comune che colpisce il 3,5% delle donne e la tosse cronica è un presunto fattore di rischio per l’IUS, osservato nel 24%-53,8% delle donne affette.
In uno studio recente, 31 pazienti su 80 hanno confermato l’IUS (39%), sebbene in questo studio siano stati inclusi 25 uomini. L’IUS riduce la qualità della vita e influisce negativamente sui rapporti sessuali, che è una delle complicanze indotte dalla tosse più comuni (ma spesso non menzionate), in particolare quando è presente incontinenza urinaria mista (IUS associata a incontinenza da urgenza).
> Qualità della vita e problemi emotivi
Un altro problema comune legato alla tosse, soprattutto alla tosse cronica, è il suo effetto dannoso sulla vita e sulle emozioni del paziente. La tosse viene vissuta in modi diversi da pazienti diversi e il suo impatto è multifattoriale.
Il peggioramento della qualità della vita causato dalla tosse cronica è ben noto. Ponendo maggiore enfasi sul punto di vista del paziente e sulla pratica della medicina centrata sul paziente, sono stati sviluppati, utilizzati e convalidati strumenti di valutazione, come il questionario generale sulla qualità della vita e il questionario specifico sulla qualità della vita. per la tosse o Leicester Cough Questionnaire, che sono stati i più studiati e utilizzati.
Questi strumenti rivelano che quanto più grave è la tosse, tanto più è significativamente associata a tutte le sottoscale di depressione, ansia, stress (soprattutto ansia) e maggiore incontinenza urinaria. Pertanto, come riferimento, è stata riscontrata una peggiore qualità di vita associata alla tosse e la cosa più importante è che tutte le misure che hanno migliorato la tosse hanno anche migliorato la qualità della vita dei pazienti.
Altri hanno anche riscontrato una prevalenza di ansia, insonnia, frustrazione e depressione associate alla tosse cronica, sebbene gli effetti sulla qualità della vita e gli effetti emotivi delle sindromi da tosse di breve durata non siano stati adeguatamente studiati.
| Conclusioni |
In conclusione, una revisione sistematica della letteratura rivela che la tosse, molto comune in tutti gli ambienti, può essere associata ad uno spettro incredibilmente ampio di patologie che colpiscono molti sistemi. In futuro saranno necessari studi sulla prevalenza dei danni indotti dalla tosse, ma anche se le complicanze della tosse sono piuttosto rare, è probabile che si riscontrino eventi avversi rari associati a disturbi estremamente comuni.
D’altra parte, diversi fenomeni costituiscono vere e proprie emergenze che possono verificarsi sia per i medici di base che per i medici ospedalieri di diverse discipline, compresi gli specialisti dell’emergenza. Questi medici devono essere consapevoli del fatto che la tosse può essere sufficientemente violenta da causare complicazioni eterogenee gravi, persino fatali, la cui diagnosi tempestiva è molto importante.
Pertanto, in determinate circostanze, la tosse acuta o cronica, soprattutto nei pazienti che presentano episodi violenti e parossistici, dovrebbe essere considerata come un bersaglio terapeutico, indipendentemente dalla causa. Dovrebbe essere presa in considerazione la sospensione, in particolare per i pazienti vulnerabili (ad esempio, quelli trattati con anticoagulanti, che soffrono di ipertensione portale o che in precedenza hanno avuto complicazioni associate alla tosse) o per i pazienti la cui qualità di vita è notevolmente compromessa.
In questo contesto, una semplice valutazione del suono può costituire un metodo facilmente disponibile e facilmente disponibile per identificare i pazienti la cui tosse è più grave e il cui rischio di complicanze è più elevato, ma, ancora una volta, questo dovrebbe essere oggetto di studi futuri.
