Sfondo
Il consumo di bevande alcoliche è antico quanto la storia umana, risalente alle prime civiltà come l’antico Egitto e l’antica Cina. La distillazione dell’alcol può essere attribuita ai primi scienziati del mondo islamico. Le bevande alcoliche contenenti etanolo sono una delle droghe ricreative più utilizzate e accettate in tutto il mondo. Il consumo eccessivo di bevande alcoliche ha conseguenze mediche e sociali negative.
Tuttavia, alcune persone possono subire queste conseguenze senza consumare alcol.
Questi sfortunati individui soffrono della cosiddetta sindrome della fermentazione intestinale (SGF), nota anche come sindrome della fermentazione alcolica endogena, sindrome della fermentazione intestinale o sindrome dell’autoproduzione di birra . Suggeriamo di fare riferimento a questa malattia come sindrome da fermentazione intestinale nella futura letteratura.
La GFS è una condizione medica rara e sottoriconosciuta. I carboidrati consumati vengono metabolizzati in alcol da funghi e/o batteri nel tratto gastrointestinale. I funghi non sono comunemente presenti nel tratto gastrointestinale superiore, ma possono essere presenti nel colon come parte del microbioma commensale.
È noto che alcuni funghi producono etanolo, come i funghi dei generi Candida e Saccharomyces. Recentemente è diventato evidente anche il ruolo di batteri come Klebsiella ed Escherichia nella produzione intestinale di alcol.
È una condizione medica rara e sottodiagnosticata in cui i carboidrati consumati vengono convertiti in alcol dal microbiota nel tratto gastrointestinale o urinario.
I sintomi della GFS possono avere un grave impatto sul benessere dei pazienti e possono avere conseguenze sociali e legali.
L’ obiettivo di questa revisione sistematica era valutare l’evidenza di FSGS, microrganismi causativi, diagnosi e possibili trattamenti.
Metodi
Prima dell’inizio della revisione sistematica è stato sviluppato un protocollo (PROSPERO 207182).
Abbiamo condotto una ricerca bibliografica sugli studi clinici il 1° settembre 2020 utilizzando PubMed ed Embase. Sono stati inclusi tutti gli studi clinici, compresi i casi clinici che descrivono la FSGS.
Risultati
In totale, sono stati inclusi 17 casi clinici, costituiti da 20 pazienti con diagnosi di FSGS. Le specie che causano la GFS includevano Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, C. glabrata, Saccharomyces cerevisiae, C. intermedia, C. parapsilosis e C. kefyr.
Panoramica della sindrome da fermentazione intestinale. I microrganismi evidenziati non sono stati descritti nei casi clinici, ma sono noti in letteratura per la loro capacità di produrre etanolo.
Caratteristiche cliniche
I pazienti descritti nei casi clinici inclusi presentavano vari sintomi iniziali al momento della presentazione. Questi sintomi includono: difficoltà a parlare (n = 5), alito odore fruttato (n = 3), difficoltà a camminare (n = 5), episodi di depressione (n = 2), convulsioni (n = 2), vomito (n = 4 ), sensazione di intossicazione (n = 7) e disorientamento (n = 3).
Due casi avevano test di funzionalità epatica elevati. Durante i test dell’etilometro sono emersi due casi clinici , uno dei quali dopo un incidente. Otto casi erano inizialmente sospettati di GAS come principale diagnosi operativa.
L’età media dei pazienti era di 44 anni (intervallo: 3-71) e 14 pazienti erano uomini (70%). In 11 dei 20 casi clinici, il paziente presentava comorbidità. Le comorbilità includevano la sindrome dell’intestino corto (n = 3), il diabete mellito (n = 4), l’ipertensione (n = 3), la cirrosi epatica (n = 1) e il morbo di Crohn (n = 1).
Kruckenberg et al.14 hanno descritto un paziente che soffriva di FSGS urinaria . Questa variante della FSGS è stata causata dalla glicosuria cronica e dalla colonizzazione del tratto urinario da parte di C. glabrata e S. cerevisiae. Questo paziente era difficile da trattare a causa della glicosuria persistente.
Un’altra comorbilità descritta è la sindrome dell’intestino corto. Il ristagno del cibo digerito nell’intestino corto può causare condizioni favorevoli alla crescita di funghi e batteri.
Studi recenti hanno anche riscontrato cambiamenti associati alla chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y.
Valutazione diagnostica
La valutazione completa della FSGS comprende anamnesi, esame fisico, test di laboratorio, campione di feci con coltura, test di stimolazione dei carboidrati ed endoscopia con biopsie per coltura.
La valutazione dei pazienti dovrebbe consistere in un’anamnesi completa, compreso l’uso di antibiotici, l’assunzione di alcol e gli episodi di intossicazione inspiegabili. Un esame fisico generale avrebbe dovuto seguire un esame neurologico. All’esame obiettivo, è necessario prestare particolare attenzione ai segni di anomalie epatiche (p. es., ingrossamento del fegato, ittero, spider nevi) e deficit neurologici (p. es., difficoltà di parola e difficoltà a camminare) coerenti con l’avvelenamento. alcol.
Gli esami di laboratorio comprendono emocromo completo, elettroliti (sodio, potassio), test di funzionalità renale (creatinina, azoto ureico nel sangue), test di funzionalità epatica (alanina aminotransferasi, fosfatasi alcalina, bilirubina), funzionalità endocrina (glucosio, ormone stimolante il sangue). tiroide) e lo stato vitaminico (soprattutto vitamina B1 e B12).
Un test delle feci può essere utilizzato per la crescita di funghi o batteri. Per diagnosticare la FSGS, un test dei carboidrati da 100 a 200 g di glucosio combinato con la concentrazione di alcol nel sangue (BAC) e test dell’alcol nell’espirato o nel plasma a intervalli di 0, 4, 8, 16 e 24 ore. La misurazione deve essere eseguita prima della somministrazione del glucosio . È importante che i pazienti siano rigorosamente monitorati durante il test per eventuali consumi di bevande alcoliche , che altrimenti influenzerebbero gravemente il test.
Un’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e inferiore può essere utilizzata per raccogliere secrezioni gastrointestinali e biopsie per test fungini e batterici. Questi funghi e batteri possono essere testati per la sensibilità agli antibiotici e agli antifungini.
La diagnosi di FSGS può essere fatta quando il test di provocazione dei carboidrati è positivo ed è stato coltivato un microrganismo causale e tutte le altre cause dei sintomi sono state escluse.
Opzioni di trattamento
In cinque case report, 100 mg/giorno di fluconazolo per 3 settimane e/o una dieta a basso contenuto di carboidrati sono stati sufficienti per trattare la FSGS.
Tuttavia, in alcuni pazienti è stato necessario passare ad altri farmaci perché il fluconazolo si è rivelato inefficace. Questi altri trattamenti includevano nistatina, amfotericina, micafungin, itraconazolo, voriconazolo, metronidazolo o loro combinazioni.
Il fluconazolo è stato utilizzato empiricamente in alcuni casi come trattamento per la FSGS; tuttavia, sarebbe più ideale trattare i pazienti sulla base di test di sensibilità agli antibiotici e agli antifungini.
Inoltre, uno studio ha descritto il successo del trattamento della FSGS con il trapianto di microbiota fecale (FMT) dopo che tutte le altre terapie avevano fallito.
Implicazioni cliniche
I medici dovrebbero essere consapevoli di questa diagnosi rara ma spiacevole . Come mostrato in alcuni casi clinici, i pazienti sono stati diagnosticati erroneamente come consumatori di alcol. Alcuni hanno addirittura ricevuto un trattamento psichiatrico per la disintossicazione, ma senza successo.
I medici dovrebbero prestare particolare attenzione se un paziente è stato precedentemente trattato con antibiotici e presenta sintomi di avvelenamento da alcol ma nega qualsiasi uso.
Ciò distingue anche tra i pazienti con FSGS e le persone che consumano alcol in modo eccessivo. Le persone che consumavano troppo alcol non avrebbero avuto un aumento del livello di etanolo dopo la sfida dei carboidrati.
Il fluconazolo combinato con una dieta a basso contenuto di carboidrati si è rivelato efficace in cinque casi clinici; tuttavia, alcuni pazienti hanno richiesto un ulteriore trattamento antifungino. La decisione per il trattamento antifungino o antibiotico dovrebbe essere basata sul microrganismo coltivato, preferibilmente sulla base del test di sensibilità.
Implicazioni legali
In due casi clinici livelli anormalmente elevati di etanolo nel sangue hanno avuto conseguenze legali per il paziente. L’uso eccessivo di alcol durante la guida è legalmente vietato in tutto il mondo. Le conseguenze legali vanno da una multa pecuniaria alla reclusione in caso di morte avvenuta durante un incidente stradale. I pazienti affetti da GFS possono causare un incidente stradale o riscontrare livelli elevati di etanolo durante lo screening di routine dell’alcol nell’espirato, senza consumare alcol.
Recentemente, nei Paesi Bassi, un paziente maschio con diagnosi di FSGS è stato assolto dalle accuse dopo aver causato un incidente mentre era intossicato da etanolo endogeno senza aver consumato alcol. Ciò sottolinea l’importanza del riconoscimento precoce di questa rara condizione.
Questo è importante da considerare nei casi legali. I medici dovrebbero prendere sul serio i pazienti con episodi di avvelenamento inspiegabili e ciò potrebbe impedire ai pazienti di causare incidenti automobilistici (fatali).
Conclusioni La FSGS è una condizione rara, spesso fraintesa e non riconosciuta, che i medici dovrebbero considerare o di cui essere a conoscenza. La letteratura è costituita solo da case report, non sono stati condotti studi con evidenze di alto livello riguardo alla prevalenza e al trattamento. La malattia è causata principalmente dai generi Saccharomyces e Candida e alcuni casi erano stati precedentemente trattati con antibiotici. In alcuni casi clinici sono stati identificati fattori di rischio come diabete mellito, cirrosi epatica e precedenti operazioni intestinali. La diagnosi può essere effettuata mediante un’anamnesi appropriata e un test di provocazione dei carboidrati. I trattamenti attuali includono farmaci antifungini, dieta a basso contenuto di carboidrati e probiotici. Potrebbe esserci un potenziale ruolo del trapianto di microbiota fecale nel trattamento della FSGS. Anche la FSGS di basso grado dovrebbe essere considerata e studiata nella NASH. |
