Rianimazione con liquidi intensiva o moderata nella pancreatite acuta

Una malattia moderatamente grave o grave si sviluppa in circa il 35% dei pazienti con pancreatite acuta, una condizione associata a esiti peggiori. Nei modelli animali, l’ipoperfusione regionale del pancreas è spazialmente correlata alla necrosi e può essere corretta mediante rianimazione con fluidi. I primi studi osservazionali hanno indicato che l’emoconcentrazione, che è un surrogato dell’ipovolemia sistemica, era associata alla necrosi pancreatica. Tuttavia, lavori successivi hanno indicato che la somministrazione di un volume maggiore di liquidi rianimatori durante le prime 24 ore potrebbe non migliorare i risultati.

Studi controllati randomizzati che confrontavano diversi volumi di liquidi endovenosi, limitati da dimensioni ridotte e criteri di inclusione eccessivamente specifici, hanno fornito risultati contrastanti. Due studi condotti su pazienti con pancreatite grave hanno dimostrato che la rapida espansione dei liquidi era associata a una diminuzione della sopravvivenza.

Uno studio randomizzato che ha coinvolto pazienti senza sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) al basale, che quindi avevano un rischio inizialmente basso di malattia da moderata a grave, ha mostrato un miglioramento clinico più rapido con un’idratazione vigorosa che con un’idratazione moderata. Una revisione sistematica, sebbene limitata dall’eterogeneità e dalla qualità degli studi di origine, ha mostrato una minore incidenza di eventi avversi e una minore mortalità con un’idratazione moderata rispetto a un’idratazione aggressiva.

Abbiamo avviato WATERFALL (Early peso-based aggressivo versus non aggressivo goal-directed rianimazione con fluidi nella fase iniziale della pancreatite acuta: uno studio in aperto, multicentrico, randomizzato e controllato) per studiare la sicurezza e l’efficacia della rianimazione aggressiva con fluidi. rianimazione con liquidi rispetto a una moderata rianimazione con liquidi in un campione diversificato di pazienti con pancreatite acuta con una gamma di gravità della malattia.

Sfondo

L’idratazione aggressiva precoce è ampiamente raccomandata per il trattamento della pancreatite acuta, ma le prove a sostegno di questa pratica sono limitate.

Metodi

In 18 centri, abbiamo assegnato in modo casuale i pazienti che presentavano pancreatite acuta a ricevere una rianimazione mirata aggressiva o moderata con soluzione di Ringer lattato.

• La rianimazione fluida aggressiva consisteva in un bolo di 20 ml per chilogrammo di peso corporeo, seguito da 3 ml per chilogrammo all’ora.
   
• La rianimazione moderata con liquidi consisteva in un bolo di 10 ml per chilogrammo nei pazienti con ipovolemia o nessun bolo in pazienti con normovolemia, seguito da 1,5 ml per chilogrammo all’ora in tutti i pazienti di questo gruppo.

I pazienti sono stati valutati a 12, 24, 48 e 72 ore e la sostituzione dei liquidi è stata adeguata in base allo stato clinico del paziente. L’outcome primario era lo sviluppo di pancreatite moderatamente grave o grave durante il ricovero. Il principale risultato in termini di sicurezza è stato il sovraccarico di liquidi. La dimensione del campione pianificato era 744,

Risultati

Nell’analisi ad interim sono stati inclusi un totale di 249 pazienti .

Lo studio è stato interrotto a causa delle differenze tra i gruppi negli esiti di sicurezza, senza differenze significative nell’incidenza di pancreatite moderatamente grave o grave (22,1% nel gruppo di rianimazione aggressiva e 17,3% nel gruppo di rianimazione aggressiva). moderare; rischio relativo corretto, 1,30; Intervallo di confidenza al 95% [CI], da 0,78 a 2,18; P = 0,32).

Il sovraccarico di liquidi si è sviluppato nel 20,5% dei pazienti che hanno ricevuto una rianimazione aggressiva e nel 6,3% di quelli che hanno ricevuto una rianimazione moderata (rischio relativo aggiustato, 2,85; IC al 95%, da 1,36 a 5,94, P = 0,004).

La durata mediana del ricovero è stata di 6 giorni (intervallo interquartile, da 4 a 8) nel gruppo di rianimazione aggressiva e di 5 giorni (intervallo interquartile, da 3 a 7) nel gruppo di rianimazione moderata.

Discussione

Questo studio ha dimostrato che la rianimazione aggressiva con liquidi aumenta il rischio di sovraccarico di volume. Dati i dati che mostrano un aumento del danno senza miglioramento rispetto all’esito primario, il comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza ha raccomandato all’unanimità di interrompere lo studio. Questi risultati non supportano le attuali linee guida di gestione, che raccomandano una rianimazione aggressiva precoce per il trattamento della pancreatite acuta.

Un aumento del rischio di sovraccarico di liquidi è stato rilevato nella popolazione complessiva dei pazienti e anche nei sottogruppi di pazienti senza SIRS al basale, pazienti con SIRS al basale (quindi ad aumentato rischio di sviluppare pancreatite grave) e pazienti con ipovolemia. Sebbene la maggior parte degli episodi di sovraccarico di liquidi con idratazione aggressiva non fossero gravi (lo studio era stato progettato per consentire la diagnosi e il trattamento precoci), ciò non è stato bilanciato da un miglioramento dei risultati. In questa analisi intermedia, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi nel rischio di pancreatite acuta moderatamente grave o grave (esito primario). La rianimazione intensiva con liquidi è stata associata a una tendenza verso una maggiore intensità dei sintomi e una maggiore durata del trattamento. degenza ospedaliera e una maggiore incidenza di pancreatite necrotizzante rispetto alla rianimazione con fluidi moderata.

L’ assenza di un segnale di efficacia per l’idratazione aggressiva è di importanza pratica in quanto mette in discussione la forte predilezione di molti medici per l’uso precoce dell’idratazione ad alto volume.

I risultati di WATERFALL si aggiungono al crescente numero di prove che un’idratazione aggressiva è collegata a risultati peggiori nei pazienti critici. La pancreatite è associata ad un aumento della pressione intra-addominale, che può essere peggiorata da un eccesso di liquidi per via endovenosa; Questo effetto avverso della rianimazione aggressiva con liquidi può spiegare la tendenza verso una maggiore intensità dei sintomi. La differenza maggiore nel volume di liquidi somministrati si è verificata nelle prime 12 ore, corrispondente alla differenza dei sintomi in questo momento.

In sintesi: nella nostra valutazione randomizzata della rianimazione aggressiva con liquidi rispetto alla rianimazione moderata con liquidi per il trattamento della pancreatite acuta, l’uso della rianimazione aggressiva con liquidi ha portato ad un aumento del rischio di sovraccarico di volume e non ha mostrato l’ipotetico beneficio sugli esiti specifici della malattia.

(Finanziato dal Carlos III Health Institute e altri; numero WATERFALL ClinicalTrials.gov, NCT04381169. si apre in una nuova scheda.)