Une maladie modérément grave ou grave se développe chez environ 35 % des patients atteints de pancréatite aiguë, une affection associée à de pires résultats. Dans les modèles animaux, l’hypoperfusion régionale du pancréas est spatialement corrélée à la nécrose et peut être corrigée par une réanimation liquidienne. Les premières études observationnelles ont indiqué que l’hémoconcentration, qui est un substitut à l’hypovolémie systémique, était associée à la nécrose pancréatique. Cependant, des travaux ultérieurs ont indiqué que l’administration d’un plus grand volume de liquides de réanimation au cours des premières 24 heures pourrait ne pas améliorer les résultats.
Les essais contrôlés randomisés comparant différents volumes de liquide intraveineux, limités par leur petite taille et des critères d’inclusion trop spécifiques, ont fourni des résultats contradictoires. Deux essais portant sur des patients atteints de pancréatite sévère ont démontré qu’une expansion liquide rapide était associée à une diminution de la survie.
Un essai randomisé portant sur des patients sans syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) initial, qui présentaient donc initialement un risque faible de maladie modérée à grave, a montré une amélioration clinique plus rapide avec une hydratation vigoureuse qu’avec une hydratation modérée. Une revue systématique, bien que limitée par l’hétérogénéité et la qualité des études sources, a montré une incidence plus faible d’événements indésirables et une mortalité plus faible avec une hydratation modérée qu’avec une hydratation agressive.
Nous avons lancé WATERFALL (Early Weight-based agressif versus non-agressive goal-directed fluid resuscitation in the early phase of aigu pancreatitis : an open-label, multicenter, randomized control trial) pour étudier la sécurité et l’efficacité de la réanimation liquidienne agressive. la réanimation liquidienne par rapport à la réanimation liquidienne modérée dans un échantillon diversifié de patients atteints de pancréatite aiguë présentant une gamme de gravité de la maladie.
Arrière-plan
Une hydratation précoce et agressive est largement recommandée pour le traitement de la pancréatite aiguë, mais les preuves de cette pratique sont limitées.
Méthodes
Dans 18 centres, nous avons assigné au hasard des patients présentant une pancréatite aiguë pour recevoir une réanimation ciblée agressive ou modérée avec une solution de Ringer lactée.
- La réanimation liquidienne agressive consistait en un bolus de 20 ml par kilogramme de poids corporel, suivi de 3 ml par kilogramme par heure.
- La réanimation liquidienne modérée consistait en un bolus de 10 ml par kilogramme chez les patients présentant une hypovolémie ou en l’absence de bolus chez les patients présentant une normovolémie, suivi de 1,5 ml par kilogramme par heure chez tous les patients de ce groupe.
Les patients ont été évalués à 12, 24, 48 et 72 heures et le remplacement liquidien a été ajusté en fonction de l’état clinique du patient. Le principal critère de jugement était le développement d’une pancréatite modérément sévère ou sévère au cours de l’hospitalisation. Le principal résultat en matière de sécurité était une surcharge liquidienne. La taille de l’échantillon prévue était de 744,
Résultats
Au total, 249 patients ont été inclus dans l’analyse intermédiaire.
L’essai a été arrêté en raison de différences entre les groupes en matière de résultats de sécurité, sans différence significative dans l’incidence des pancréatites modérément sévères ou sévères (22,1 % dans le groupe de réanimation agressive et 17,3 % dans le groupe de réanimation agressive). modéré; risque relatif ajusté, 1,30 ; Intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,78 à 2,18 ; P = 0,32).
Une surcharge liquidienne s’est développée chez 20,5 % des patients ayant reçu une réanimation agressive et 6,3 % de ceux ayant reçu une réanimation modérée (risque relatif ajusté, 2,85 ; IC à 95 %, 1,36 à 5,94, P = 0,004).
La durée médiane d’hospitalisation était de 6 jours (intervalle interquartile, 4 à 8) dans le groupe réanimation agressive et de 5 jours (intervalle interquartile, 3 à 7) dans le groupe réanimation modérée.
Conclusions Dans cet essai randomisé impliquant des patients atteints de pancréatite aiguë, une réanimation liquidienne agressive précoce a entraîné une incidence accrue de surcharge liquidienne sans amélioration des résultats cliniques. |
Discussion
Cet essai a montré qu’une réanimation liquidienne agressive augmentait le risque de surcharge volémique. Compte tenu des données montrant une augmentation des dommages sans amélioration par rapport au résultat principal, le comité de surveillance des données et de la sécurité a recommandé à l’unanimité que l’essai soit arrêté. Ces résultats ne soutiennent pas les directives de prise en charge actuelles, qui recommandent une réanimation agressive précoce pour le traitement de la pancréatite aiguë.
Un risque accru de surcharge hydrique a été détecté dans la population globale de patients ainsi que dans des sous-groupes de patients sans SIRS au départ, de patients avec SIRS au départ (donc présentant un risque accru de développer une pancréatite sévère) et de patients présentant une hypovolémie. Bien que la plupart des épisodes de surcharge liquidienne associés à une hydratation agressive n’aient pas été graves (l’essai a été conçu pour permettre une détection et un traitement précoces), cela n’a pas été contrebalancé par une amélioration des résultats. Dans cette analyse intermédiaire, aucune différence significative n’a été constatée entre les groupes en ce qui concerne le risque de pancréatite aiguë modérément sévère ou sévère (critère de jugement principal). La réanimation liquidienne intensive était associée à une tendance vers une plus grande intensité des symptômes et une durée de traitement plus longue. séjour à l’hôpital et une incidence plus élevée de pancréatite nécrosante que la réanimation liquidienne modérée.
L’ absence de signal d’efficacité pour une hydratation agressive est d’une importance pratique car elle remet en question une forte prédilection de nombreux cliniciens pour l’utilisation d’une hydratation précoce à volume élevé.
Les résultats de WATERFALL s’ajoutent au nombre croissant de preuves selon lesquelles une hydratation agressive est liée à de pires résultats chez les patients gravement malades. La pancréatite est associée à une augmentation de la pression intra-abdominale, qui peut être aggravée par un excès de liquides intraveineux ; Cet effet indésirable d’une réanimation liquidienne agressive peut expliquer la tendance à une plus grande intensité des symptômes. La plus grande différence dans le volume de liquide administré s’est produite au cours des 12 premières heures, correspondant à la différence des symptômes à ce moment-là.
En résumé : Dans notre évaluation randomisée de la réanimation liquidienne agressive par rapport à la réanimation liquidienne modérée pour le traitement de la pancréatite aiguë, le recours à la réanimation liquidienne agressive a entraîné un risque accru de surcharge volémique et n’a pas montré de bénéfice hypothétique sur les résultats spécifiques à la maladie.
(Financé par le Carlos III Health Institute et d’autres ; numéro WATERFALL ClinicalTrials.gov, NCT04381169. s’ouvre dans un nouvel onglet.)
