Einführung
Bei etwa 35 % der Patienten mit akuter Pankreatitis entwickelt sich eine mittelschwere oder schwere Erkrankung, eine Erkrankung, die mit schlechteren Folgen einhergeht. In Tiermodellen ist eine regionale Minderdurchblutung der Bauchspeicheldrüse räumlich mit einer Nekrose korreliert und kann durch Flüssigkeitsreanimation korrigiert werden. Erste Beobachtungsstudien deuteten darauf hin, dass die Hämokonzentration, die ein Ersatz für eine systemische Hypovolämie ist, mit einer Pankreasnekrose verbunden ist. Spätere Arbeiten deuteten jedoch darauf hin, dass die Verabreichung einer größeren Menge an Wiederbelebungsflüssigkeit während der ersten 24 Stunden die Ergebnisse möglicherweise nicht verbessern würde.
Randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich verschiedener Volumina intravenöser Flüssigkeit, die durch ihre geringe Größe und übermäßig spezifische Einschlusskriterien begrenzt waren, lieferten widersprüchliche Ergebnisse. Zwei Studien mit Patienten mit schwerer Pankreatitis zeigten, dass eine schnelle Flüssigkeitsexpansion mit einer verringerten Überlebensrate verbunden war.
Eine randomisierte Studie mit Patienten ohne systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) zu Studienbeginn, die daher anfänglich ein geringes Risiko für eine mittelschwere bis schwere Erkrankung hatten, zeigte eine schnellere klinische Besserung bei kräftiger Flüssigkeitszufuhr als bei mäßiger Flüssigkeitszufuhr. Eine systematische Überprüfung zeigte, obwohl sie durch die Heterogenität und Qualität der Quellenstudien eingeschränkt war, eine geringere Inzidenz unerwünschter Ereignisse und eine geringere Mortalität bei mäßiger Flüssigkeitszufuhr als bei aggressiver Flüssigkeitszufuhr.
Wir haben WATERFALL (Early Weight-based Aggressive versus Non-Aggressive Goal-Directed Fluid Resuscitation in the Early Phase of Acute Pancreatitis: an Open-Label, Multicenter, Randomized Controlled Trial) initiiert, um die Sicherheit und Wirksamkeit der aggressiven Fluid-Reanimation zu untersuchen. Flüssigkeitsreanimation im Vergleich zu mäßiger Flüssigkeitsreanimation in einer vielfältigen Stichprobe von Patienten mit akuter Pankreatitis mit unterschiedlichem Schweregrad der Erkrankung.
Hintergrund
Zur Behandlung einer akuten Pankreatitis wird allgemein eine frühe, aggressive Flüssigkeitszufuhr empfohlen, es gibt jedoch nur begrenzte Belege für diese Vorgehensweise.
Methoden
In 18 Zentren haben wir Patienten mit akuter Pankreatitis nach dem Zufallsprinzip einer aggressiven oder moderaten gezielten Wiederbelebung mit Ringer-Laktat-Lösung zugeteilt.
- Die Wiederbelebung mit aggressiver Flüssigkeit bestand aus einem Bolus von 20 ml pro Kilogramm Körpergewicht, gefolgt von 3 ml pro Kilogramm und Stunde.
- Eine moderate Flüssigkeitsreanimation bestand aus einem Bolus von 10 ml pro Kilogramm bei Patienten mit Hypovolämie bzw. keinem Bolus bei Patienten mit Normovolämie, gefolgt von 1,5 ml pro Kilogramm pro Stunde bei allen Patienten dieser Gruppe.
Die Patienten wurden nach 12, 24, 48 und 72 Stunden untersucht und der Flüssigkeitsersatz wurde entsprechend dem klinischen Zustand des Patienten angepasst. Der primäre Endpunkt war die Entwicklung einer mittelschweren oder schweren Pankreatitis während des Krankenhausaufenthalts. Das wichtigste Sicherheitsergebnis war eine Flüssigkeitsüberladung. Die geplante Stichprobengröße betrug 744,
Ergebnisse
Insgesamt wurden 249 Patienten in die Zwischenanalyse einbezogen.
Die Studie wurde aufgrund von Unterschieden zwischen den Gruppen bei den Sicherheitsergebnissen abgebrochen, ohne dass es einen signifikanten Unterschied in der Inzidenz mittelschwerer oder schwerer Pankreatitis gab (22,1 % in der Gruppe mit aggressiver Wiederbelebung und 17,3 % in der Gruppe mit aggressiver Wiederbelebung). mäßig; angepasstes relatives Risiko: 1,30; 95 %-Konfidenzintervall [KI], 0,78 bis 2,18; P = 0,32).
Bei 20,5 % der Patienten, die eine aggressive Wiederbelebung erhielten, und bei 6,3 % der Patienten, die eine mäßige Wiederbelebung erhielten, kam es zu einer Flüssigkeitsüberladung (bereinigtes relatives Risiko: 2,85; 95 %-KI: 1,36 bis 5,94, P = 0,004).
Die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 6 Tage (Interquartilsabstand: 4 bis 8) in der Gruppe mit aggressiver Wiederbelebung und 5 Tage (Interquartilsabstand: 3 bis 7) in der Gruppe mit moderater Wiederbelebung.
Schlussfolgerungen In dieser randomisierten Studie mit Patienten mit akuter Pankreatitis führte die frühe aggressive Flüssigkeitsreanimation zu einer erhöhten Inzidenz von Flüssigkeitsüberladung, ohne dass sich die klinischen Ergebnisse verbesserten. |
Diskussion
Dieser Versuch zeigte, dass eine aggressive Flüssigkeitsreanimation das Risiko einer Volumenüberladung erhöht. Angesichts der Daten, die einen erhöhten Schaden ohne Verbesserung im Vergleich zum primären Endpunkt zeigten, empfahl das Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium einstimmig, die Studie abzubrechen. Diese Ergebnisse stützen nicht die aktuellen Managementrichtlinien, die eine frühzeitige aggressive Wiederbelebung zur Behandlung einer akuten Pankreatitis empfehlen.
Ein erhöhtes Risiko einer Flüssigkeitsüberladung wurde in der gesamten Patientenpopulation und auch in Untergruppen von Patienten ohne SIRS zu Studienbeginn, Patienten mit SIRS zu Studienbeginn (und damit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer schweren Pankreatitis) und Patienten mit Hypovolämie festgestellt. Obwohl die meisten Episoden einer Flüssigkeitsüberladung bei aggressiver Flüssigkeitszufuhr nicht schwerwiegend waren (die Studie war darauf ausgelegt, eine frühzeitige Erkennung und Behandlung zu ermöglichen), wurde dies nicht durch eine Verbesserung der Ergebnisse ausgeglichen. In dieser Zwischenanalyse wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des Risikos einer mittelschweren oder schweren akuten Pankreatitis (primärer Endpunkt) festgestellt. Eine intensive Flüssigkeitsreanimation war mit einem Trend zu größerer Symptomintensität und längerer Behandlungsdauer verbunden. Krankenhausaufenthalt und eine höhere Inzidenz einer nekrotisierenden Pankreatitis als eine mäßige Wiederbelebung mit Flüssigkeit.
Das Fehlen eines Wirksamkeitssignals für eine aggressive Flüssigkeitszufuhr ist von praktischer Bedeutung, da es die starke Vorliebe vieler Kliniker für den Einsatz einer frühen, großvolumigen Flüssigkeitszufuhr in Frage stellt.
Die WATERFALL-Ergebnisse ergänzen die wachsende Zahl an Beweisen dafür, dass eine aggressive Flüssigkeitszufuhr mit schlechteren Ergebnissen bei kritisch kranken Patienten verbunden ist. Pankreatitis ist mit einem erhöhten intraabdominalen Druck verbunden, der durch übermäßige intravenöse Flüssigkeitszufuhr verschlimmert werden kann; Dieser nachteilige Effekt der aggressiven Flüssigkeitsreanimation könnte den Trend zu einer stärkeren Symptomintensität erklären. Der größte Unterschied im verabreichten Flüssigkeitsvolumen trat in den ersten 12 Stunden auf und entsprach dem Unterschied in den Symptomen zu diesem Zeitpunkt.
Zusammenfassend: In unserer randomisierten Bewertung der Wiederbelebung mit aggressiven Flüssigkeiten im Vergleich zur Wiederbelebung mit moderaten Flüssigkeiten zur Behandlung der akuten Pankreatitis führte der Einsatz der Wiederbelebung mit aggressiven Flüssigkeiten zu einem erhöhten Risiko einer Volumenüberladung und zeigte nicht den hypothetischen Nutzen für krankheitsspezifische Ergebnisse.
(Gefördert vom Carlos III Health Institute und anderen; Nummer von WATERFALL ClinicalTrials.gov, NCT04381169. Wird in einem neuen Tab geöffnet.)
