Caro editore,
Nel nord Italia, un numero enorme di pazienti con polmonite da Covid-19 e insufficienza respiratoria acuta sono stati ricoverati nelle nostre unità di terapia intensiva.
L’attenzione si concentra principalmente sull’aumento del numero di letti, ventilatori e intensivisti che affrontano il problema, mentre l’approccio clinico per questi pazienti è quello generalmente applicato all’ARDS grave , ovvero alta pressione espiratoria positiva (PEEP) e posizione prona.
Tuttavia, i pazienti con polmonite da Covid-19, che soddisfano i criteri di Berlino per l’ARDS, presentano una forma atipica della sindrome.
In effetti, la caratteristica principale che stiamo osservando (confermata da colleghi di altri ospedali) è la dissociazione tra la loro meccanica polmonare relativamente ben conservata e la gravità dell’ipossiemia .
Come mostrato nei nostri primi 16 pazienti (Figura 1), la compliance del sistema respiratorio di 50,2 ± 14,3 ml/cmH2O è associata a una frazione di shunt di 0,50 ± 0,11.
Una discrepanza così ampia non è praticamente mai stata osservata nella maggior parte delle forme di ARDS. La compliance relativamente elevata indica un volume di gas polmonare ben conservato in questa coorte di pazienti, in netto contrasto con le aspettative per l’ARDS grave.
| Una possibile spiegazione per la grave ipossiemia che si verifica nei polmoni compiacenti è la perdita di regolazione della perfusione polmonare e la vasocostrizione ipossica. |
Infatti, nell’ARDS, il rapporto tra la frazione di shunt e la frazione tissutale gasless è molto variabile, con una media di 1,25 ± 0,80 (1). Tuttavia, in otto dei nostri pazienti TC, abbiamo misurato un rapporto di 3,0 ± 2,1, suggerendo una notevole iperperfusione del tessuto privo di gas.
Se è così, l’aumento dell’ossigenazione con PEEP elevata e/o posizione prona non è dovuto principalmente al reclutamento, il meccanismo usuale nell’ARDS (2), ma in questi pazienti con polmonite con scarso reclutamento (3), alla ridistribuzione della perfusione in risposta alla pressione e/o forze gravitazionali.
Dovremmo considerare che: 1. Nei pazienti trattati con pressione positiva continua delle vie aeree o ventilazione non invasiva, che presentano segni clinici di sforzi inspiratori eccessivi, l’intubazione dovrebbe avere la priorità per evitare eccessive pressioni negative intratoraciche e lesioni polmonari autoinflitte (4). 2. Una PEEP elevata in un polmone con scarsa capacità di reclutamento tende a provocare un grave deterioramento emodinamico e ritenzione di liquidi. 3. Il posizionamento prono dei pazienti con una compliance relativamente elevata si traduce in un beneficio modesto al prezzo di una forte richiesta di risorse umane stressate. |
Considerato ciò, tutto ciò che possiamo fare per ventilare questi pazienti è "guadagnare tempo" con il minimo danno aggiuntivo: la PEEP più bassa possibile e una ventilazione delicata. Dobbiamo essere pazienti.
