Sehr geehrter Herausgeber,
In Norditalien wurde eine überwältigende Anzahl von Patienten mit Covid-19-Pneumonie und akutem Atemversagen auf unsere Intensivstationen eingeliefert.
Der Schwerpunkt liegt in erster Linie auf der Erhöhung der Zahl der Betten, Beatmungsgeräte und Intensivmediziner, die sich mit dem Problem befassen, während der klinische Ansatz für diese Patienten im Allgemeinen auf schweres ARDS angewendet wird , d. h. hoher positiver exspiratorischer Druck (PEEP) und Bauchlagerung.
Allerdings weisen Patienten mit einer Covid-19-Pneumonie, die die Berliner Kriterien für ARDS erfüllen, eine atypische Form des Syndroms auf.
Tatsächlich ist das Hauptmerkmal, das wir sehen (bestätigt von Kollegen in anderen Krankenhäusern), die Diskrepanz zwischen ihrer relativ gut erhaltenen Lungenmechanik und dem Schweregrad der Hypoxämie .
Wie bei unseren ersten 16 Patienten gezeigt (Abbildung 1), ist eine Compliance des Atmungssystems von 50,2 ± 14,3 ml/cmH2O mit einer Shunt-Fraktion von 0,50 ± 0,11 verbunden.
Eine so große Diskrepanz kommt bei den meisten ARDS-Formen praktisch nie vor. Die relativ hohe Compliance weist auf ein gut erhaltenes Lungengasvolumen in dieser Patientenkohorte hin, was im krassen Gegensatz zu den Erwartungen für schweres ARDS steht.
| Eine mögliche Erklärung für die schwere Hypoxämie , die in nachgiebigen Lungen auftritt, ist der Verlust der Lungenperfusionsregulation und die hypoxische Vasokonstriktion. |
Tatsächlich ist das Verhältnis zwischen der Shunt-Fraktion und der gaslosen Gewebefraktion bei ARDS sehr unterschiedlich und liegt im Mittel bei 1,25 ± 0,80 (1). Bei acht unserer CT-Patienten haben wir jedoch ein Verhältnis von 3,0 ± 2,1 gemessen, was auf eine deutliche Hyperperfusion von gaslosem Gewebe schließen lässt.
Wenn ja, ist die erhöhte Sauerstoffversorgung bei hohem PEEP und/oder Bauchlage nicht in erster Linie auf die Rekrutierung zurückzuführen, der übliche Mechanismus bei ARDS (2), sondern bei diesen Patienten mit schlecht rekrutierender Pneumonie (3) auf die Umverteilung der Perfusion als Reaktion darauf Druck und/oder Gravitationskräfte.
Wir sollten Folgendes berücksichtigen: 1. Bei Patienten, die mit kontinuierlich positivem Atemwegsdruck oder nicht-invasiver Beatmung behandelt werden und klinische Anzeichen übermäßiger Inspirationsanstrengungen aufweisen, sollte die Intubation Vorrang haben , um übermäßige intrathorakale Unterdrücke und selbst zugefügte Lungenverletzungen zu vermeiden (4). 2. Ein hoher PEEP in einer schlecht rekrutierenden Lunge führt tendenziell zu einer schweren hämodynamischen Verschlechterung und Flüssigkeitsretention. 3. Die Bauchlagerung von Patienten mit relativ hoher Compliance führt zu einem bescheidenen Nutzen auf Kosten einer hohen Belastung der beanspruchten Humanressourcen. |
Wenn wir darüber nachdenken, können wir zur Beatmung dieser Patienten nur „Zeit gewinnen“ und dabei nur minimale zusätzliche Schäden verursachen: den niedrigstmöglichen PEEP und eine sanfte Beatmung. Wir müssen geduldig sein.
