Monsieur le rédacteur,
Dans le nord de l’Italie, un nombre écrasant de patients atteints de pneumonie Covid-19 et d’insuffisance respiratoire aiguë ont été admis dans nos unités de soins intensifs.
L’accent est principalement mis sur l’augmentation du nombre de lits, de ventilateurs et de réanimateurs traitant du problème, tandis que l’approche clinique pour ces patients est celle généralement appliquée au SDRA sévère , c’est-à-dire une pression expiratoire positive élevée (PEP) et une position couchée.
Cependant, les patients atteints de pneumonie Covid-19, qui répondent aux critères de Berlin pour le SDRA, présentent une forme atypique du syndrome.
En fait, la principale caractéristique que nous observons (confirmée par des collègues d’autres hôpitaux) est la dissociation entre leur mécanique pulmonaire relativement bien préservée et la gravité de l’hypoxémie .
Comme le montrent nos 16 premiers patients (Figure 1), une observance du système respiratoire de 50,2 ± 14,3 ml/cmH2O est associée à une fraction de shunt de 0,50 ± 0,11.
Un écart aussi important n’est pratiquement jamais observé dans la plupart des formes de SDRA. L’observance relativement élevée indique un volume de gaz pulmonaires bien préservé dans cette cohorte de patients, ce qui contraste fortement avec les attentes en matière de SDRA sévère.
| Une explication possible de l’ hypoxémie sévère qui survient dans les poumons conformes est la perte de régulation de la perfusion pulmonaire et la vasoconstriction hypoxique. |
En fait, dans le SDRA, le rapport entre la fraction de shunt et la fraction tissulaire sans gaz est très variable, avec une moyenne de 1,25 ± 0,80 (1). Cependant, chez huit de nos patients CT, nous avons mesuré un ratio de 3,0 ± 2,1, suggérant une hyperperfusion notable de tissus sans gaz.
Si tel est le cas, l’oxygénation accrue avec une PEP élevée et/ou une position couchée n’est pas principalement due au recrutement, mécanisme habituel dans le SDRA (2), mais chez ces patients atteints de pneumonie à mauvais recrutement (3), à la redistribution de la perfusion en réponse à pression et/ou forces gravitationnelles.
Nous devrions considérer que : 1. Chez les patients traités par pression positive continue des voies aériennes ou ventilation non invasive, qui présentent des signes cliniques d’efforts inspiratoires excessifs, l’intubation doit être prioritaire pour éviter des pressions négatives intrathoraciques excessives et des lésions pulmonaires auto-infligées (4). 2. Une PEP élevée dans un poumon peu recruteur a tendance à entraîner une détérioration hémodynamique et une rétention d’eau sévères . 3. Le positionnement couché des patients avec une observance relativement élevée entraîne un bénéfice modeste au prix d’une forte demande sur des ressources humaines stressées. |
Après avoir considéré cela, tout ce que nous pouvons faire pour ventiler ces patients est de « gagner du temps » avec un minimum de dommages supplémentaires : une PEP la plus basse possible et une ventilation douce. Nous devons être patients.
