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Gestione degli adulti in condizioni critiche con COVID-19: linee guida degli esperti
Le linee guida per la gestione degli adulti in condizioni critiche affetti da COVID-19, sviluppate da un gruppo di 36 esperti provenienti da 12 paesi, offrono raccomandazioni basate sull'evidenza per ottimizzare la cura del paziente e i risultati nel contesto di terapia intensiva.
La sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è la causa del COVID-19, una pandemia che ha colpito più di 400.000 persone e causato circa 20.000 decessi alla fine di marzo 2020. Circa il 5%-10% dei i pazienti richiedono il ricovero nell’unità di terapia intensiva (ICU) e la ventilazione meccanica.
I migliori consigli
Controllo e test delle infezioni
Per gli operatori sanitari che eseguono procedure che generano aerosol (ad esempio, intubazione endotracheale, trattamenti nebulizzati, aspirazione aperta), è raccomandato l’uso di respiratori aderenti (respiratori N95, FFP2) al posto delle maschere chirurgiche, oltre ad altri dispositivi di protezione individuale (dichiarazione delle migliori pratiche).
Per l’assistenza di routine di pazienti non ventilati o per l’esecuzione di procedure che non generano aerosol in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, si raccomanda l’uso di maschere facciali mediche , piuttosto che maschere respiratorie, in aggiunta ad altri dispositivi di protezione individuale (raccomandazione debole, bassa -evidenza di qualità).
I campioni di aspirato endotracheale sono preferiti rispetto ai lavaggi bronchiali, al lavaggio broncoalveolare e ai campioni del tratto respiratorio superiore (nasofaringeo o orofaringeo) (raccomandazione debole, evidenza di bassa qualità).
supporto emodinamico
Per la rianimazione acuta degli adulti con shock, si suggerisce quanto segue:
Misurare i parametri dinamici per valutare la reattività ai fluidi (raccomandazione debole, evidenza di bassa qualità).
Utilizzare una strategia conservativa di somministrazione dei liquidi (raccomandazione debole, livello di evidenza molto basso).
Utilizzare i cristalloidi rispetto ai colloidi (raccomandazione forte; qualità delle prove moderata). I cristalloidi bilanciati sono preferiti ai cristalloidi sbilanciati (raccomandazione debole, qualità delle prove moderata).
Per gli adulti con shock, si suggerisce quanto segue:
Utilizzare la norepinefrina come agente vasoattivo di prima linea (raccomandazione debole, evidenza di bassa qualità).
Utilizzare vasopressina o epinefrina come prima linea se la norepinefrina è assente (raccomandazione debole, basso livello di evidenza).
La dopamina non è raccomandata se la norepinefrina non è disponibile (raccomandazione forte, alta qualità delle prove).
Si suggerisce di aggiungere la vasopressina come agente di seconda linea se la pressione arteriosa media target (60-65 mm Hg) non può essere raggiunta con la sola norepinefrina (raccomandazione debole, qualità dell’evidenza moderata).
supporto ventilatorio
Si raccomanda di iniziare l’ossigenoterapia supplementare se la saturazione di ossigeno è inferiore al 90% (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). La saturazione non dovrebbe rimanere superiore al 96% (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
Per l’insufficienza respiratoria acuta ipossiemica che non risponde all’ossigenoterapia convenzionale, si suggerisce l’uso di una cannula nasale ad alto flusso (HFNC) e di una ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV) (raccomandazione debole, basso livello di evidenza).
Se l’HFNC non è disponibile, si suggerisce il test NIPPV (raccomandazione debole, livello di evidenza molto basso). Si raccomanda un attento monitoraggio per il peggioramento dello stato respiratorio e l’intubazione precoce se si verifica un peggioramento (dichiarazione di migliore pratica).
Per gli adulti ventilati meccanicamente che soffrono di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), l’uso della ventilazione a basso volume corrente (4-8 ml/kg di peso corporeo target) è raccomandato ed è preferito a volumi più elevati (> 8 ml/kg) (raccomandazione forte , livello di evidenza moderato).
Si raccomanda di puntare a pressioni di plateau <30 cm H2O (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). Si suggerisce di utilizzare una strategia con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) più elevata rispetto a una strategia con PEEP inferiore (raccomandazione debole, bassa qualità delle prove).
Per gli adulti ventilati meccanicamente che soffrono di ARDS da moderata a grave, è suggerita la ventilazione prona per 12-16 ore invece della ventilazione supina (raccomandazione debole, basso livello di evidenza).
Si raccomanda l’uso di agenti bloccanti neuromuscolari (NMB) al bisogno invece dell’infusione continua di NMB per facilitare la ventilazione polmonare protettiva (raccomandazione debole, basso livello di evidenza).
Per gli adulti ventilati meccanicamente che presentano ARDS grave e ipossiemia nonostante l’ottimizzazione della ventilazione, si suggerisce un tentativo con vasodilatatori inalatori . Se non si osserva un rapido miglioramento dell’ossigenazione, il trattamento deve essere ridotto (raccomandazione debole, evidenza di qualità molto bassa).
Si suggerisce l’uso di manovre di reclutamento polmonare (volte ad aprire segmenti polmonari chiusi, come pressioni di 40 cm H2O con una pausa inspiratoria di 40 secondi) rispetto al non utilizzarle (raccomandazione debole, basso livello di evidenza), ma non manovre di reclutamento con sono raccomandati aumenti graduali della PEEP (raccomandazione forte, qualità dell’evidenza moderata).
e suggerisce l’uso della circolazione venovenosa per l’ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) o l’invio a un centro ECMO, se disponibile, per pazienti selezionati (raccomandazione debole, evidenza di bassa qualità).
Terapia
Negli adulti ventilati meccanicamente che non hanno ARDS , l’uso routinario di corticosteroidi sistemici non è suggerito (raccomandazione debole, evidenza di bassa qualità). In quelli con ARDS, è suggerito l’uso di corticosteroidi (raccomandazione debole, evidenza di bassa qualità).
Nei pazienti COVID-19 ventilati meccanicamente che presentano insufficienza respiratoria, è suggerito l’uso di agenti antimicrobici/antibatterici empirici (nessuna classificazione di evidenza); valutare la terapia di de-escalation.
Negli adulti critici con febbre , è suggerito l’uso di agenti farmacologici per il controllo della temperatura rispetto ad agenti non farmacologici o nessun trattamento.
L’uso routinario di immunoglobuline EV standard non è suggerito.
Il plasma convalescente non è suggerito.
Non ci sono prove sufficienti per formulare una raccomandazione sull’uso di uno qualsiasi dei seguenti: agenti antivirali, interferoni ricombinanti, clorochina/idrossiclorochina o tocilizumab.
Caratteristiche della guida
Gli esperti sono stati reclutati per scrivere linee guida sulla gestione di COVID-19 negli adulti critici. Queste linee guida sono state scritte da 36 esperti provenienti da 12 paesi.
Le raccomandazioni sono state sviluppate sulla base di prove dirette limitate con casi di COVID-19 e prove indirette derivate da precedenti pandemie come la sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS), la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e altre infezioni da coronavirus.
Base di prove
È stato utilizzato il metodo GRADE, con le domande della guida pratica nel formato popolazione, intervento, comparatore, risultati (PICO). Un recente studio clinico su 2.862 operatori sanitari in 137 strutture ambulatoriali ha confrontato l’uso di respiratori N95 rispetto a maschere mediche e non ha riscontrato differenze significative nell’incidenza dell’influenza confermata in laboratorio. Il CDC ha recentemente discusso le strategie per ottimizzare la fornitura di maschere facciali.
I pazienti critici con COVID-19 spesso sviluppano shock settico (distributivo). La rianimazione con fluidi guidata dalla valutazione dinamica della reattività ai fluidi è raccomandata sulla base di una riduzione della mortalità in una meta-analisi di 1652 pazienti in 13 studi. Queste misure dinamiche facilitano una strategia fluida più giudiziosa, piuttosto che liberale, sia durante che dopo la rianimazione iniziale.
Benefici e danni
Il panel ha emesso un suggerimento contro l’uso di routine dei corticosteroidi sistemici per l’insufficienza respiratoria senza ARDS in COVID-19, ma ha emesso un suggerimento per il loro uso nei pazienti con ARDS . Un rapporto retrospettivo, non sottoposto a revisione paritaria, di 46 pazienti 6 ha suggerito che il trattamento con metilprednisolone , da 1 a 2 mg/kg/die per 5-7 giorni, era associato ad una riduzione della durata della febbre e della necessità di ossigeno supplementare.
Il panel si è basato anche su prove indirette dell’uso di corticosteroidi nella polmonite acquisita in comunità, nell’ARDS e in altre infezioni virali, utilizzando una revisione Cochrane sull’uso di steroidi nella polmonite virale, aggiornata per includere 15 studi di coorte sull’influenza e 10 sul coronavirus. Questa analisi ha rilevato un’associazione tra l’uso di corticosteroidi e l’aumento della mortalità , sebbene l’associazione tra i pazienti affetti da coronavirus non fosse chiara.
La raccomandazione per l’uso dell’ossigenoterapia con HFNC si basa sui risultati di uno studio clinico che ha mostrato un beneficio relativo all’ossigeno standard e alla NIPPV nella progressione verso l’intubazione. Il panel ha inoltre raccomandato un tentativo con la NIPPV qualora l’HFNC non fosse disponibile o efficace.
Seguendo queste raccomandazioni è possibile evitare l’intubazione e la necessità di assistenza respiratoria , una risorsa scarsa quando si registra un gran numero di casi di COVID-19. Tuttavia, HFNC e NIPPV possono anche aerosolizzare goccioline respiratorie, il che aumenterà la necessità di camere a pressione negativa e maschere N95 o FFP2, anch’esse una risorsa scarsa.
Discussione
La pandemia di COVID-19 ha presentato sfide senza precedenti per quanto riguarda la capacità di generare prove tempestive, anche se la malattia travolge i sistemi sanitari e mette a dura prova la forza lavoro clinica. Questa seconda linea guida SSC verrà aggiornata frequentemente online man mano che si accumulano prove globali.
Molte di queste raccomandazioni sono estrapolate da studi ed esperienze in pazienti critici senza COVID-19. Tuttavia, questa pandemia ha richiesto flessibilità e ingegnosità per affrontare le sue sfide uniche e richiederà una sintesi continua e giudiziosa di dati eterogenei e in rapida evoluzione e di un’esperienza clinica condivisa da parte dei medici.
Infine, vi è l’urgente necessità di affrontare l’allocazione delle risorse , il nuovo personale e modelli di distribuzione alternativi per fornire eticamente assistenza ai pazienti critici quando non ci sono letti sufficienti in terapia intensiva durante una pandemia.
