Prise en charge des adultes dans un état critique avec la COVID-19 : lignes directrices des experts

Le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) est à l’origine du COVID-19, une pandémie qui a touché plus de 400 000 personnes et causé environ 20 000 décès fin mars 2020. Environ 5 à 10 % des cas les patients doivent être admis à l’unité de soins intensifs (USI) et sous ventilation mécanique.

Principales recommandations

Contrôle et tests des infections

Pour les professionnels de santé effectuant des procédures générant des aérosols (par exemple, intubation endotrachéale, traitements par nébulisation, aspiration ouverte), l’utilisation de respirateurs bien ajustés (respirateurs N95, FFP2) est recommandée à la place des masques chirurgicaux, en plus d’autres équipements de protection individuelle (déclaration de bonnes pratiques).
Pour les soins de routine des patients non ventilés, ou pour effectuer des procédures non génératrices d’aérosols chez les patients sous ventilation mécanique, l’utilisation de masques médicaux , plutôt que de masques respiratoires, est recommandée en plus d’autres équipements de protection individuelle (recommandation faible, faible -preuves de qualité).
Les échantillons par aspiration endotrachéale sont préférés aux lavages bronchiques, au lavage broncho-alvéolaire et aux échantillons des voies respiratoires supérieures (nasopharyngées ou oropharyngées) (recommandation faible, preuves de faible qualité).

support hémodynamique

Pour la réanimation aiguë des adultes en état de choc, les mesures suivantes sont suggérées :

Mesurer les paramètres dynamiques pour évaluer la réactivité aux fluides (recommandation faible, preuves de faible qualité).
Utiliser une stratégie conservatrice d’administration de liquides (recommandation faible, niveau de preuve très faible).
Utiliser des cristalloïdes plutôt que des colloïdes (recommandation forte ; qualité des preuves modérée). Les cristalloïdes équilibrés sont préférés aux cristalloïdes déséquilibrés (recommandation faible, qualité de preuve modérée). ?

Pour les adultes en état de choc, ce qui suit est suggéré :

Utiliser la noradrénaline comme agent vasoactif de première intention (recommandation faible, preuves de faible qualité).
Utiliser la vasopressine ou l’épinéphrine en première intention en cas d’absence de norépinéphrine (recommandation faible, faible niveau de preuve).
La dopamine n’est pas recommandée si la noradrénaline n’est pas disponible (recommandation forte, preuves de haute qualité).
Il est suggéré d’ajouter la vasopressine comme agent de deuxième intention si la pression artérielle moyenne cible (60-65 mm Hg) ne peut être atteinte avec la noradrénaline seule (recommandation faible, qualité des preuves modérée).

assistance respiratoire

Il est recommandé de débuter une supplémentation en oxygène si la saturation en oxygène est inférieure à 90 % (recommandation forte, niveau de preuve modéré). La saturation ne doit pas rester supérieure à 96 % (recommandation forte, niveau de preuve modéré).
En cas d’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique ne répondant pas à l’oxygénothérapie conventionnelle, l’utilisation d’une canule nasale à haut débit (HFNC) et d’une ventilation non invasive à pression positive (NIPPV) est suggérée (recommandation faible, faible niveau de preuve).

Si l’HFNC n’est pas disponible, un test NIPPV est proposé (recommandation faible, niveau de preuve très faible). Une surveillance étroite en cas d’aggravation de l’état respiratoire et une intubation précoce en cas d’aggravation sont recommandées (déclaration de bonnes pratiques).
Pour les adultes ventilés mécaniquement souffrant du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l’utilisation d’une ventilation à faible volume courant (4-8 ml/kg de poids corporel cible) est recommandée et est préférée à des volumes plus élevés (> 8 ml/kg) (forte recommandation). , niveau de preuve modéré).

Il est recommandé de viser des pressions de plateau < 30 cm H2O (recommandation forte, niveau de preuve modéré). Il est suggéré d’utiliser une stratégie de pression expiratoire positive (PEP) plus élevée qu’une stratégie de PEP plus faible (faible recommandation, faible qualité des preuves).
Pour les adultes ventilés mécaniquement qui souffrent d’un SDRA modéré à sévère, une ventilation sur le ventre pendant 12 à 16 heures est suggérée au lieu d’une ventilation en décubitus dorsal (faible recommandation, faible niveau de preuve).

L’utilisation d’agents de blocage neuromusculaire (NMB) selon les besoins au lieu d’une perfusion continue de NMB est recommandée pour faciliter la ventilation pulmonaire protectrice (recommandation faible, faible niveau de preuve).
Pour les adultes ventilés mécaniquement qui souffrent d’un SDRA sévère et d’une hypoxémie malgré une ventilation optimisée, un essai de vasodilatateurs inhalés est suggéré. Si aucune amélioration rapide de l’oxygénation n’est constatée, le traitement doit être réduit (recommandation faible, preuves de très faible qualité).

Le recours aux manœuvres de recrutement pulmonaire (visant à ouvrir des segments pulmonaires fermés, telles que des pressions de 40 cm H2O avec une pause inspiratoire de 40 secondes) est suggéré plutôt que de ne pas les utiliser (recommandation faible, faible niveau de preuve), mais pas les manœuvres de recrutement avec des augmentations progressives de la PEP sont recommandées (recommandation forte, qualité des preuves modérée).

Nous suggérons le recours à la circulation veineuse pour l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) ou l’orientation vers un centre ECMO, si disponible, pour les patients sélectionnés (recommandation faible, preuves de faible qualité).

Thérapie

Chez les adultes ventilés mécaniquement qui ne souffrent pas de SDRA , l’utilisation systématique de corticostéroïdes systémiques n’est pas suggérée (recommandation faible, preuves de faible qualité). Chez les personnes atteintes de SDRA, l’utilisation de corticostéroïdes est suggérée (recommandation faible, preuves de faible qualité).
Chez les patients atteints de COVID-19 sous ventilation mécanique et souffrant d’insuffisance respiratoire, l’utilisation d’ agents antimicrobiens/antibactériens empiriques est suggérée (aucune évaluation des preuves) ; évaluer une thérapie de désescalade.
Chez les adultes gravement malades et fiévreux , l’utilisation d’agents pharmacologiques pour contrôler la température est suggérée plutôt que d’agents non pharmacologiques ou l’absence de traitement.

L’utilisation systématique d’ immunoglobulines IV standards n’est pas suggérée.
Le plasma de convalescence n’est pas suggéré.
Il n’existe pas suffisamment de preuves pour formuler une recommandation sur l’utilisation de l’un des produits suivants : agents antiviraux, interférons recombinants, chloroquine/hydroxychloroquine ou tocilizumab.

Fonctionnalités du guide

Des experts ont été recrutés pour rédiger des lignes directrices sur la gestion du COVID-19 chez les adultes gravement malades. Ces lignes directrices ont été rédigées par 36 experts de 12 pays.

Les recommandations ont été élaborées sur la base de preuves directes limitées concernant les cas de COVID-19 et de preuves indirectes dérivées de pandémies précédentes telles que le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS), le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et d’autres infections à coronavirus.

Base de preuves

La méthode GRADE a été utilisée, avec les questions du guide pratique au format population, intervention, comparateur, résultats (PICO). Un essai clinique récent mené auprès de 2 862 membres du personnel de santé répartis dans 137 sites de soins ambulatoires a comparé l’utilisation de respirateurs N95 à celle de masques médicaux et n’a trouvé aucune différence significative dans l’incidence de la grippe confirmée en laboratoire. Le CDC a récemment discuté de stratégies visant à optimiser l’approvisionnement en masques faciaux.

Les patients gravement malades atteints du COVID-19 développent souvent un choc septique (distributif). La réanimation liquidienne guidée par une évaluation dynamique de la réactivité liquidienne est recommandée sur la base d’une réduction de la mortalité dans une méta-analyse de 1 652 patients dans 13 essais. Ces mesures dynamiques facilitent une stratégie fluide plus judicieuse, plutôt que libérale, pendant et après la réanimation initiale.

Avantages et inconvénients

Le panel a émis une suggestion contre l’utilisation systématique de corticostéroïdes systémiques pour l’insuffisance respiratoire sans SDRA dans le contexte de la COVID-19, mais a émis une suggestion pour leur utilisation chez les patients atteints de SDRA . Un rapport rétrospectif non évalué par des pairs portant sur 46 patients 6 a suggéré qu’un traitement par méthylprednisolone , 1 à 2 mg/kg/jour pendant 5 à 7 jours, était associé à une réduction de la durée de la fièvre et du besoin d’oxygène supplémentaire.

Le panel s’est également appuyé sur des preuves indirectes de l’utilisation de corticostéroïdes dans la pneumonie communautaire, le SDRA et d’autres infections virales, en utilisant une revue Cochrane sur l’utilisation de stéroïdes dans la pneumonie virale, mise à jour pour inclure 15 études de cohorte sur la grippe et 10 sur le coronavirus. Cette analyse a révélé une association entre l’utilisation de corticostéroïdes et une mortalité accrue , bien que l’association parmi les patients atteints de coronavirus ne soit pas claire.

La recommandation d’utilisation de l’oxygénothérapie avec HFNC est basée sur les résultats d’un essai clinique qui a montré un bénéfice par rapport à l’oxygène standard et à la NIPPV dans la progression vers l’intubation. Le panel a également recommandé un essai du NIPPV si le HFNC n’est pas disponible ou efficace.

Le respect de ces recommandations peut éviter l’intubation et le recours à une assistance respiratoire , une ressource rare en période de grand nombre de cas de COVID-19. Cependant, HFNC et NIPPV peuvent également aérosoliser des gouttelettes respiratoires, ce qui augmentera le besoin de salles à pression négative et de masques N95 ou FFP2, qui constituent également une ressource rare.

Discussion

La pandémie de COVID-19 a présenté des défis sans précédent en ce qui concerne la capacité à produire des preuves en temps opportun, alors même que la maladie submerge les systèmes de santé et met à rude épreuve le personnel clinique. Cette deuxième ligne directrice de la CSS sera fréquemment mise à jour en ligne à mesure que les preuves mondiales s’accumulent.

Beaucoup de ces recommandations sont extrapolées à partir d’études et d’expériences menées auprès de patients gravement malades sans COVID-19. Cependant, cette pandémie a nécessité flexibilité et ingéniosité pour relever ses défis uniques, et nécessitera une synthèse continue et judicieuse de données hétérogènes et en évolution rapide et d’expériences cliniques partagées par les cliniciens.

Enfin, il existe un besoin urgent d’aborder l’allocation des ressources , le nouveau personnel et les modèles de distribution alternatifs pour fournir de manière éthique des soins aux patients gravement malades lorsqu’il n’y a pas suffisamment de lits en soins intensifs pendant une pandémie.