Management von Erwachsenen in kritischem Zustand mit COVID-19

Einführung

Das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ist die Ursache von COVID-19, einer Pandemie, von der bis Ende März 2020 mehr als 400.000 Menschen betroffen waren und die rund 20.000 Todesfälle verursachte. Ungefähr 5 bis 10 % davon Patienten benötigen eine Aufnahme auf die Intensivstation (ICU) und eine mechanische Beatmung.

Top-Empfehlungen

Infektionskontrolle und Tests

Für medizinisches Personal, das aerosolerzeugende Eingriffe durchführt (z. B. endotracheale Intubation, Vernebelungsbehandlungen, offene Absaugung), wird neben anderen persönlichen Schutzausrüstungen auch die Verwendung eng anliegender Atemschutzmasken (N95-Atemschutzmasken, FFP2) anstelle von OP-Masken empfohlen (Erklärung). von Best Practices).
Für die routinemäßige Versorgung von nicht beatmeten Patienten oder zur Durchführung von nicht aerosolerzeugenden Eingriffen bei mechanisch beatmeten Patienten wird neben anderer persönlicher Schutzausrüstung die Verwendung von medizinischen Gesichtsmasken anstelle von Atemschutzmasken empfohlen (schwache Empfehlung, gering). -Qualitätsbeweis).
Endotracheale Aspiratproben werden gegenüber Bronchialspülungen, bronchoalveolären Spülungen und Proben aus den oberen Atemwegen (nasopharyngeal oder oropharyngeal) bevorzugt (schwache Empfehlung, minderwertige Evidenz).

hämodynamische Unterstützung

Für die akute Wiederbelebung von Erwachsenen mit Schock wird Folgendes empfohlen:

Messen Sie dynamische Parameter, um die Flüssigkeitsreaktivität zu bewerten (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Verwenden Sie eine konservative Strategie zur Flüssigkeitsverabreichung (schwache Empfehlung, sehr niedriges Evidenzniveau).
Verwenden Sie Kristalloide anstelle von Kolloiden (starke Empfehlung; mäßige Beweisqualität). Ausgewogene Kristalloide werden unausgeglichenen Kristalloiden vorgezogen (schwache Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).?

Für Erwachsene mit Schock wird Folgendes empfohlen:

Verwenden Sie Noradrenalin als vasoaktives Mittel der ersten Wahl (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Verwenden Sie Vasopressin oder Adrenalin als Erstlinientherapie, wenn Noradrenalin nicht vorhanden ist (schwache Empfehlung, geringer Evidenzgrad).
Dopamin wird nicht empfohlen, wenn Noradrenalin nicht verfügbar ist (starke Empfehlung, hohe Qualität der Evidenz).
Es wird empfohlen, Vasopressin als Mittel der zweiten Wahl hinzuzufügen, wenn der angestrebte mittlere arterielle Druck (60–65 mm Hg) mit Noradrenalin allein nicht erreicht werden kann (schwache Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).

Beatmungsunterstützung

Bei einer Sauerstoffsättigung von weniger als 90 % wird empfohlen, mit der zusätzlichen Sauerstoffgabe zu beginnen (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad). Die Sättigung sollte nicht höher als 96 % bleiben (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad).
Bei hypoxämischem akutem Atemversagen , das auf eine konventionelle Sauerstofftherapie nicht anspricht, wird die Verwendung einer High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) und einer nicht-invasiven Überdruckbeatmung (NIPPV) empfohlen (schwache Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).

Wenn HFNC nicht verfügbar ist, wird ein NIPPV-Test empfohlen (schwache Empfehlung, sehr niedriges Evidenzniveau). Es wird eine engmaschige Überwachung auf eine Verschlechterung des Atemwegsstatus und eine frühzeitige Intubation bei Auftreten einer Verschlechterung empfohlen (Best-Practice-Erklärung).
Für mechanisch beatmete Erwachsene mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS) wird die Verwendung einer Beatmung mit niedrigem Atemzugvolumen (4–8 ml/kg Zielkörpergewicht) empfohlen und höheren Volumina (> 8 ml/kg) vorgezogen (starke Empfehlung). , mittleres Evidenzniveau).

Es wird empfohlen, Plateaudrücke von <30 cm H2O anzustreben (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad). Es wird empfohlen, eine Strategie mit höherem positivem endexspiratorischen Druck (PEEP) als eine Strategie mit niedrigerem PEEP zu verwenden (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Für mechanisch beatmete Erwachsene mit mittelschwerem bis schwerem ARDS wird eine Beatmung in Bauchlage für 12 bis 16 Stunden anstelle einer Beatmung in Rückenlage empfohlen (schwache Empfehlung, geringer Evidenzgrad).

Zur Erleichterung der protektiven Lungenbeatmung wird die Verwendung neuromuskulärer Blocker (NMB) nach Bedarf anstelle einer kontinuierlichen NMB-Infusion empfohlen (schwache Empfehlung, geringer Evidenzgrad).
Für mechanisch beatmete Erwachsene, die trotz optimierter Beatmung unter schwerem ARDS und Hypoxämie leiden , wird ein Versuch mit inhalativen Vasodilatatoren empfohlen. Wenn keine rasche Verbesserung der Sauerstoffversorgung zu beobachten ist, sollte die Behandlung reduziert werden (schwache Empfehlung, sehr niedrige Evidenzqualität).

Die Verwendung von pulmonalen Recruitment- Manövern (die darauf abzielen, geschlossene Lungensegmente zu öffnen, z. B. Drücke von 40 cm H2O mit einer 40-sekündigen Inspirationspause) wird gegenüber deren Nichtanwendung empfohlen (schwache Empfehlung, geringer Evidenzgrad), nicht jedoch Recruitment-Manöver mit Es werden schrittweise Erhöhungen des PEEP empfohlen (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).

e schlägt für ausgewählte Patienten die Nutzung des venovenösen Kreislaufs zur extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) oder die Überweisung an ein ECMO-Zentrum, sofern verfügbar, vor (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).

Therapie

Bei beatmeten Erwachsenen, die nicht an ARDS leiden , wird die routinemäßige Anwendung systemischer Kortikosteroide nicht empfohlen (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz). Bei Patienten mit ARDS wird die Verwendung von Kortikosteroiden empfohlen (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Bei beatmeten COVID-19- Patienten mit Atemversagen wird die Verwendung empirischer antimikrobieller/antibakterieller Wirkstoffe empfohlen (keine Evidenzbewertung); Beurteilung der Deeskalationstherapie.
Bei kritisch kranken Erwachsenen mit Fieber wird die Verwendung pharmakologischer Mittel zur Temperaturkontrolle gegenüber nicht-pharmakologischen Mitteln oder keiner Behandlung empfohlen.

Die routinemäßige Verwendung von Standard-IV-Immunglobulinen wird nicht empfohlen.
Rekonvaleszentenplasma wird nicht empfohlen.
Es liegen keine ausreichenden Beweise vor, um eine Empfehlung für die Verwendung eines der folgenden Mittel abzugeben: antivirale Wirkstoffe, rekombinante Interferone, Chloroquin/Hydroxychloroquin oder Tocilizumab.

Führungsfunktionen

Experten wurden angeworben, um Leitlinien für den Umgang mit COVID-19 bei kritisch kranken Erwachsenen zu verfassen. Diese Leitlinien wurden von 36 Experten aus 12 Ländern verfasst.

Die Empfehlungen wurden auf der Grundlage begrenzter direkter Beweise aus COVID-19-Fällen und indirekter Beweise aus früheren Pandemien wie dem Middle East Respiratory Syndrome (MERS), dem Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) und anderen Coronavirus-Infektionen entwickelt.

Beweisgrundlage

Es wurde die GRADE-Methode mit den Fragen aus dem Praxisleitfaden im PICO-Format (Population, Intervention, Comparator, Results) verwendet. In einer kürzlich durchgeführten klinischen Studie mit 2.862 Mitarbeitern des Gesundheitswesens an 137 ambulanten Standorten wurde die Verwendung von N95-Atemschutzmasken mit medizinischen Masken verglichen und es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit von im Labor bestätigter Influenza festgestellt. Das CDC hat kürzlich Strategien zur Optimierung der Versorgung mit Gesichtsmasken erörtert.

Schwerkranke Patienten mit COVID-19 entwickeln häufig einen septischen (distributiven) Schock. Basierend auf einer Verringerung der Mortalität in einer Metaanalyse von 1652 Patienten in 13 Studien wird eine Flüssigkeitsreanimation basierend auf einer dynamischen Bewertung der Flüssigkeitsreaktivität empfohlen. Diese dynamischen Maßnahmen ermöglichen eine umsichtigere und nicht liberale, fließende Strategie sowohl während als auch nach der ersten Wiederbelebung.

Nutzen und Schaden

Das Gremium sprach sich gegen den routinemäßigen Einsatz systemischer Kortikosteroide bei Atemversagen ohne ARDS bei COVID-19 aus, empfahl jedoch deren Einsatz bei Patienten mit ARDS . Ein retrospektiver, nicht von Experten überprüfter Bericht über 46 Patienten (6) schlug vor, dass eine Behandlung mit Methylprednisolon , 1 bis 2 mg/kg/Tag über 5 bis 7 Tage, mit einer Verkürzung der Fieberdauer und dem Bedarf an zusätzlichem Sauerstoff verbunden sei.

Das Gremium stützte sich auch auf indirekte Beweise für den Einsatz von Kortikosteroiden bei ambulant erworbener Lungenentzündung, ARDS und anderen Virusinfektionen und stützte sich dabei auf einen Cochrane-Review zum Steroideinsatz bei viraler Lungenentzündung, der um 15 Kohortenstudien zu Influenza und 10 zum Coronavirus aktualisiert wurde. Diese Analyse ergab einen Zusammenhang zwischen der Verwendung von Kortikosteroiden und einer erhöhten Mortalität , obwohl der Zusammenhang zwischen Coronavirus-Patienten unklar war.

Die Empfehlung für den Einsatz der Sauerstofftherapie mit HFNC basiert auf den Ergebnissen einer klinischen Studie, die einen Vorteil gegenüber Standard-Sauerstoff und NIPPV im Verlauf der Intubation zeigte. Das Gremium empfahl außerdem einen Versuch mit NIPPV, wenn HFNC nicht verfügbar oder wirksam ist.

Das Befolgen dieser Empfehlungen kann eine Intubation und die Notwendigkeit einer Atemunterstützung vermeiden , eine knappe Ressource bei einer großen Anzahl von COVID-19-Fällen. Allerdings können HFNC und NIPPV auch Atemtröpfchen zerstäuben, was den Bedarf an Unterdruckräumen und N95- oder FFP2-Masken, die ebenfalls eine knappe Ressource darstellen, erhöhen wird.

Diskussion

Die COVID-19-Pandemie hat die Fähigkeit zur zeitnahen Beweiserhebung vor beispiellose Herausforderungen gestellt, auch wenn die Krankheit die Gesundheitssysteme überfordert und das klinische Personal belastet. Diese zweite SSC-Leitlinie wird regelmäßig online aktualisiert, da sich weltweit Erkenntnisse ansammeln.

Viele dieser Empfehlungen basieren auf Studien und Erfahrungen mit kritisch kranken Patienten ohne COVID-19. Diese Pandemie erforderte jedoch Flexibilität und Einfallsreichtum, um ihre einzigartigen Herausforderungen zu bewältigen, und erfordert eine kontinuierliche und wohlüberlegte Synthese heterogener und sich schnell entwickelnder Daten und gemeinsamer klinischer Erfahrungen durch Kliniker.

Schließlich besteht ein dringender Bedarf, sich mit der Ressourcenallokation , neuen Personalbesetzungen und alternativen Verteilungsmodellen zu befassen, um kritisch erkrankten Patienten eine ethisch einwandfreie Versorgung zu ermöglichen, wenn während einer Pandemie nicht genügend Betten auf der Intensivstation vorhanden sind.