| Résumé La dépendance à la cocaïne constitue une menace considérable pour l’intégrité du système cardiovasculaire. La plupart des visites aux services d’urgence liées à la consommation de drogues sont liées à des raisons cardiovasculaires causées par la cocaïne. Contrairement à d’autres drogues addictives, la cocaïne exerce ses effets indésirables divers, souvent graves, par de nombreuses voies physiopathologiques. Cet article analyse les effets cardiovasculaires de la cocaïne et les options thérapeutiques qui s’y rapportent. |
L’utilisation de feuilles de coca mâchées, soit comme stimulant, soit comme instrument de communication avec les dieux, est enregistrée depuis 2500 avant JC. L’acceptation de la cocaïne dans la culture européenne a été bien plus tardive et a été réactivée vers la fin du XIXe siècle lorsque des médecins prestigieux comme Sigmund Freud la recommandaient contre la dépression et l’indigestion (3). En 1884, de la poudre de cocaïne dissoute fut appliquée pour la première fois sur la cornée d’une grenouille et on pourrait dire que c’était la naissance de l’anesthésie locale (1).
La consommation de cocaïne s’est poursuivie malgré son interdiction aux États-Unis depuis 1914, atteignant 2 millions de personnes en 2007 (5). Ses nombreux effets néfastes sur le système cardiovasculaire ont été rapidement reconnus. Cet article décrit les connaissances actuelles sur la relation complexe entre la cocaïne et le système cardiovasculaire et tente de formuler des recommandations spécifiques sur les meilleures façons de gérer les effets toxiques cardiaques de la cocaïne. .
PHARMACOCINÉTIQUE ET PHARMACODYNAMIQUE
La cocaïne est un alcaloïde naturel extrait des feuilles d’ Erythroxylum coca , isolé pour la première fois en 1860 (6). Il est métabolisé par les estérases hépatiques et plasmatiques en métabolites actifs et inactifs (7) qui sont finalement excrétés dans l’urine (8). L’apparition et la durée des effets de la cocaïne dépendent de la voie de consommation.
En général, les voies intraveineuses et par inhalation (c’est-à-dire le tabagisme) ont un début d’action très rapide (secondes) et une courte durée (30 min) par rapport à l’absorption par la muqueuse (orale, nasale, rectale, vaginale) (9).
L’excrétion de la cocaïne et de ses métabolites est la même quelle que soit la voie d’ingestion ; La demi-vie est de 60 à 120 minutes et celle de ses métabolites est d’environ 4 à 7 heures (7). Ces demi-vies peuvent être considérablement prolongées par des doses répétées. (dix).
L’effet hémodynamique de la cocaïne dépend de la dose.
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HYPERTENSION ARTÉRIELLE
La cocaïne potentialise les effets sympathiques aigus sur le système cardiovasculaire(46), avec pour conséquence une augmentation des effets inotropes et chronotropes et une vasoconstriction périphérique accrue. Cette réponse vasoconstrictrice est également affectée par l’augmentation des valeurs d’endothéline-1 (16), l’altération de la vasorelaxation induite par l’acétylcholine (17), le trouble de la manipulation intracellulaire du calcium (19) et le blocage de l’oxyde nitrique. (ON) synthétase (18).
En outre, la vasoconstriction de lits artériels spécifiques s’est avérée induite par l’effet bloquant les canaux sodiques de la cocaïne (44). Dans une étude clinique, l’administration intranasale de 2 mg/kg de cocaïne a produit une augmentation aiguë de 10 à 25 % de la pression artérielle (23).
Il existe de nombreuses preuves de l’induction possible d’une hypertension chronique chez les cocaïnomanes ; Cela induit des lésions endothéliales et augmente la fibrose vasculaire (49). En outre, des autopsies de cocaïnomanes ont mis en évidence une hypertrophie cardiaque et une fibrose mésangiale rénale (50).
Cependant, une étude menée auprès de 301 cocaïnomanes n’a révélé qu’une prévalence de 20 % de l’hypertension chronique (51). Dans l’étude CARDIA ( Coronary Artery Risk Development in Young Adults ), qui a étudié les effets cardiovasculaires à long terme de la toxicomanie chez 3 848 participants, aucune différence n’a été trouvée dans les taux d’hypertension chronique chez les 1 471 cocaïnomanes sur 7 ans par rapport aux reste de la cohorte (52). Il n’existe aucune donnée pour expliquer cette controverse.
DISSECTION DE L’AORTE
Dans l’ International Registry for Aortic Dissection (IRAD), qui a obtenu des données de 17 centres internationaux, la prévalence de la dépendance à la cocaïne parmi les cas de dissection aortique aiguë (MA) n’était que de 0,5 % (53), mais deux études monocentriques (54, 55) rapportent une prévalence de 37 % et 9,8 % de dépendance à la cocaïne dans les cas de MA aiguë, majoritairement chez des patients jeunes (âge moyen 41 ± 8,8 ans et 47 ± 
6,8 ans, respectivement). La cocaïne a induit l’apoptose cellulaire et la nécrose du muscle lisse vasculaire, avec pour conséquence un affaiblissement de la paroi vasculaire (20).
Une étude échocardiographique réalisée chez des cocaïnomanes a montré une diminution de l’élasticité aortique, une augmentation des dimensions de l’aorte thoracique et une raideur par rapport aux sujets témoins normaux (57). Il faut également considérer le mode de consommation de la cocaïne. Hué et coll. (54) ont rapporté que 13 des 14 patients atteints de MA aiguë liée à la MA fumaient du crack.
Le début d’action rapide de la cocaïne fumée déclenche une réponse hémodynamique aiguë et sa courte durée d’action induit une consommation fréquente à intervalles rapprochés (58), exposant le patient à des épisodes répétés de stress hémodynamique.
Ischémie myocardique et infarctus et approche de la meilleure douleur
Le risque d’infarctus du myocarde (IM) augmente jusqu’à 24 fois au cours de la première heure suivant l’abus de cocaïne
L’ischémie myocardique induite par la cocaïne résulte d’une demande accrue en oxygène du myocarde résultant d’une augmentation des effets inotropes et chronotropes (15), qui s’accompagne de manière inappropriée d’une vasoconstriction coronarienne et d’un état prothrombotique.
Une athérosclérose accélérée chez les cocaïnomanes a été démontrée dans une étude d’autopsie comparant des non-toxicomanes et des cocaïnomanes décédés d’une thrombose coronarienne aiguë (27). Une augmentation du nombre de mastocytes par segment coronaire a été constatée chez les toxicomanes, suggérant une augmentation de l’état inflammatoire local.
Cependant, nous n’avons pas ajusté entre les groupes pour tenir compte d’un facteur de confusion important tel que le tabagisme (27). Une autre étude d’autopsie à grande échelle a démontré une maladie coronarienne épicardique dans 28 % des cas et une maladie des petits vaisseaux dans 42 % des morts subites liées à la cocaïne. Un mécanisme inhabituel de thrombose coronarienne, l’érosion des plaques, a également été découvert chez les cocaïnomanes (28).
Compte tenu de l’effet néfaste que la cocaïne peut avoir sur l’équilibre entre l’offre et la demande en oxygène, il n’est pas surprenant que la précordialgie soit le motif de consultation aux urgences des toxicomanes (59) et que le risque d’infarctus du myocarde (IM) augmente jusqu’à 24 fois dans la première heure après un abus de cocaïne (60).
Le diagnostic de l’IM lié à la cocaïne peut être difficile. La plupart de ces patients présentent un électrocardiogramme (ECG) pathologique (61,62) et une augmentation de la créatinine kinase (62,63) (bien que la troponine cardiaque identifie plus précisément les cas d’IM) (64). De plus, toutes les douleurs liées à la cocaïne ne sont pas cardiaques ; Elle peut être par exemple d’origine pleurétique ou musculo-squelettique. (66,67).
Weber et coll. (61) ont réalisé une étude prospective auprès de 344 cocaïnomanes évalués pour des douleurs thoraciques. Les patients à haut risque (élévation du ST > 1 mm, augmentation de la troponine cardiaque, précordialgie récurrente et instabilité hémodynamique) ont été hospitalisés. Les 302 patients restants ont été surveillés aux urgences avec ECG et troponine cardiaque pendant 12 heures avant de sortir.
Au cours d’un suivi de 30 jours, il n’y a eu aucune mortalité dans ce groupe et seulement 1,6 % ont souffert d’IM (61). Étant donné que les complications ont tendance à apparaître peu de temps après la consultation, même si le patient souffre d’un IM (68), ces données et d’autres (69) soutiennent la sécurité de l’approche d’observation de 12 heures dans les douleurs thoraciques liées à la cocaïne, également suggérée par l’étude de 2012. recommandations de l’ American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). (70). Il est important de noter que l’élévation du segment ST est répandue chez les cocaïnomanes et que la définition des « patients à haut risque » est donc moins fiable.
La base du traitement des douleurs thoraciques liées à la cocaïne avec des nitrates (73), de la phentolamine (un bloqueur des récepteurs) (23) ou du vérapamil (un bloqueur des canaux calciques) (74) vient d’études montrant une régression de la vasoconstriction coronarienne avec l’un de ces médicaments dans le environnement contrôlé du laboratoire de cathétérisme cardiaque.
Il est à noter que, bien qu’une vasoconstriction coronarienne ait été démontrée, aucun des participants à ces études cliniques ne souffrait de précordialgie et que chacun de ces médicaments induisait une tachycardie importante (23, 73, 74), pouvant aggraver la demande en oxygène du myocarde chez les patients. exposé à la cocaïne.
TRAITEMENT AVEC DES ß-BLOQUANTS.
Compte tenu des effets hémodynamiques favorables des β-bloquants, l’approche générale du traitement par β-bloquants après une exposition à la cocaïne était initialement positive (75,76).
Un cas clinique datant de 1985 (77) a suggéré que le blocage sélectif des récepteurs B pourrait produire une hypertension paradoxale due à une stimulation sans opposition des récepteurs. Un autre effet nocif suggéré des ß-bloquants est la vasoconstriction coronarienne , confirmée par des études animales (80), bien que ces études n’aient pas montré que la cocaïne seule, sans propranolol, induisait une vasoconstriction coronarienne.
Dans plusieurs études cliniques, il n’a pas été démontré que le propanol avait un effet sur la vasoconstriction coronarienne induite par la cocaïne, bien qu’aucun effet sur la tension artérielle ou la tachycardie n’ait été observé (81, 82). Il a été suggéré que le cas d’un patient traité au métoprolol après avoir consommé 1 000 mg de cocaïne et qui a souffert d’ un collapsus cardiovasculaire et du décès (83) serait un exemple de la relation néfaste possible entre la cocaïne et les β-bloquants, bien que le patient n’ait pas Il a présenté une augmentation de sa tension artérielle après un traitement au métoprolol et avait également consommé une forte dose de cocaïne, ce qui aurait pu être responsable de l’effondrement.
Suite à cette idée, une déclaration scientifique de l’ACC/AHA sur le traitement des douleurs thoraciques et des IM associés à la cocaïne en 2008 recommandait de ne pas utiliser de traitement par β-bloquant chez ces patients (84).
Cependant, soit en raison du non-respect de ces recommandations, soit parce que tous les patients ne révèlent pas leur dépendance à la cocaïne lorsqu’ils reçoivent un traitement d’urgence, des rapports ont été publiés faisant état de nombreux patients traités par β-bloquants après une exposition à la cocaïne. qui ont généralement montré des effets cardiovasculaires neutres ou favorables (85–87). Par ailleurs, des études prospectives sur l’innocuité des β-bloquants chez les patients exposés à la cocaïne ont également montré des résultats favorables (88,89).
| Les recommandations de l’ACC/AHA de 2012 précisent que des β-bloquants non sélectifs pourraient être envisagés chez les patients présentant une hypertension ou une tachycardie persistante après une consommation de cocaïne, à condition qu’ils soient traités par un vasodilatateur (70). |
Les β-bloquants sont un traitement essentiel pour atténuer les états hyperadrénergiques, diminuer la demande en oxygène et sont considérés comme un traitement salvateur dans les cardiopathies ischémiques, l’insuffisance cardiaque (IC) et les cardiomyopathies.
La réponse hypertensive résultant d’une stimulation α sans opposition après un traitement par β-bloquants chez les patients exposés à la cocaïne est rarement observée ou peut même être l’inverse. De même, des preuves indirectes de l’innocuité des β-bloquants non sélectifs dans la vasoconstriction coronarienne induite par la cocaïne peuvent être trouvées dans une étude rétrospective dans laquelle l’augmentation de la troponine était similaire chez les patients traités ou non par des β-bloquants (86).
APPROCHE DE LA PRÉCORDIALGIE INDUITE PAR LA COCAÏNE
Lorsqu’un patient présente des douleurs thoraciques liées à la cocaïne, il doit d’abord être évalué avec ses antécédents, son examen physique et ses signes vitaux, suivis de l’ECG et de la troponine cardiaque. Les patients qui continuent à présenter une élévation du segment ST à l’ECG doivent être orientés directement vers une artériographie coronarienne avec une éventuelle angioplastie et la pose d’un stent (70).
Les cocaïnomanes qui ont reçu un stent présentaient un risque accru de thrombose (91), soit en raison de l’effet prothrombotique d’un abus continu de cocaïne, soit en raison du manque d’observance du traitement antiplaquettaire, et le type de stent doit donc être choisi. stent en conséquence.
Bien que des stents à élution de drogue soient parfois utilisés pour traiter les cocaïnomanes (92), la plupart des cocaïnomanes reçoivent des stents métalliques (93), qui sont recommandés par les déclarations scientifiques de l’ACC/AHA de 2008 et 2012 pour les cocaïnomanes (70,84).
Les auteurs de cet article utilisent de simples stents métalliques et, si nécessaire, du clopidogrel. Ils examinent également la fonction plaquettaire avant la sortie pour exclure toute résistance au clopidogrel. Le traitement fibrinolytique en cas de suspicion d’IM doit être mis en balance avec le risque de MA liée à la cocaïne. Les patients présentant des caractéristiques à haut risque seront hospitalisés sous surveillance étroite.
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MYOCARDIOPATHIE, MYOCARDITE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE
Bien que les cicatrices myocardiques soient considérées comme la principale cause de dysfonctionnement du ventricule gauche (VG) chez les cocaïnomanes, des expériences chez l’animal (95) et chez l’homme (96) ont montré que l’administration intracoronaire de cocaïne provoquait une augmentation aiguë des pressions. du VG, dilatation du VG et diminution de la contractilité.
Ces résultats concordent avec les rapports de cas de patients exposés à la cocaïne qui ont présenté une apparition aiguë d’IC avec des artères coronaires normales à l’artériographie (97,98). De même, des dysfonctionnements chroniques de l’IC et du VG ont été rapportés chez des cocaïnomanes sans cardiopathie ischémique (99).
La physiopathologie derrière ces données inclut la décharge adrénergique induite par la cocaïne (46), un trouble similaire à la cardiomyopathie induite par le phéochromocytome et à la cardiomyopathie de Takotsubo (rapportée chez les toxicomanes à la cocaïne) [100]).
Un rapport complexe sur les données histologiques et immunohistochimiques trouvées dans la cardiomyopathie induite par la cocaïne par rapport à la cardiomyopathie dilatée idiopathique a montré des augmentations significatives du volume des myocytes et des espèces réactives de l’oxygène dans la cardiomyopathie induite par la cocaïne, bien que les résultats de l’imagerie par résonance magnétique soient comparables entre les deux groupes (104). La cocaïne induit une myocardite par des concentrations élevées de catécholamines, créant une nécrose myocardique et une réaction immunitaire ou par l’induction d’une myocardite à éosinophiles (30).
Arythmies
Des doses élevées de cocaïne prolongent l’intervalle QT
La fréquence élevée de cœurs d’apparence normale dans la mortalité liée à la cocaïne (108) est probablement due aux arythmies. L’augmentation du tonus sympathique induite par la cocaïne est liée à un risque accru d’arythmies cardiaques (32,109). Combinée à l’induction d’une ischémie myocardique et d’une repolarisation cardiaque prolongée, cette augmentation du tonus sympathique pourrait induire une ectopie ventriculaire, un allongement de l’intervalle QT, des torsades de pointes et une fibrillation ventriculaire (FV) (33,68).
Les lésions myocardiques provoquées par une myocardite induite par la cocaïne pourraient produire des arythmies ventriculaires, soit dans la phase aiguë, soit après la guérison (110).
La cocaïne est un puissant bloqueur myocardique des canaux ioniques des courants sodiques, potassiques et calciques. L’inhibition des canaux sodiques voltage-dépendants provoque un ralentissement accru de la conduction et même une absence totale d’excitabilité (39). À son tour, la tachycardie induite par la cocaïne pourrait exacerber le blocage des canaux sodiques. L’effet bloquant le sodium de la cocaïne pourrait également augmenter la dispersion myocardique de la repolarisation chez les individus sensibles, produisant une élévation du segment ST de type Brugada et une prédisposition à la FV (36).
Un effet dose-dépendant de la cocaïne sur les canaux sodiques a été observé ; Dans une série de cas d’arrêts cardiaques liés à la cocaïne, une asystolie cardiaque a été constatée chez des patients exposés à des doses élevées du médicament, ainsi qu’une élévation du segment ST de type Brugada et une FV chez des patients exposés à de faibles doses (41).
Les effets de blocage des canaux sodiques ont été intensifiés dans des circonstances souvent rencontrées dans la dépendance à la cocaïne ; L’augmentation de l’acidité, résultant d’une ischémie locale ou de l’effet systémique de la cocaïne (111), a augmenté l’effet de la cocaïne sur les canaux sodiques (112).
De même, le cocaéthylène , un sous-produit de la co-consommation de cocaïne et d’alcool, aggrave l’inhibition des canaux ioniques cardiaques (113). Contrairement à l’effet des canaux sodiques sur la dépolarisation, l’effet inhibiteur de la cocaïne sur le canal potassique repolarisant codé sous le nom KCNH2 produit un allongement de l’intervalle QT, des post-dépolarisations précoces et des tachyarythmies ventriculaires (35).
La consommation d’alcool et la production de cocaéthylène augmentent également le blocage des canaux potassiques et l’allongement de l’intervalle QT (114), effets qui pourraient être aggravés par la consommation de méthadone, qui prolonge l’intervalle QT et est souvent utilisée par les cocaïnomanes (115).
| En résumé, des doses élevées de cocaïne prolongent l’ intervalle QT grâce à l’effet inhibiteur du médicament sur les canaux potassiques et calciques, et provoquent simultanément une bradycardie due au blocage des canaux sodiques, une altération qui prédispose aux torsades de pointes . |
L’hyperthermie induite par la cocaïne, soit due à un état hypermétabolique (117), soit à une dissipation thermique insuffisante (38), est un autre effet systémique important de la drogue . (118). Divers changements électrocardiographiques et arythmies cardiaques ont été démontrés dans l’hyperthermie liée à la cocaïne (78) ainsi que dans l’hyperthermie non liée à la cocaïne (119). Ce mécanisme pourrait expliquer la fréquence plus élevée de mortalité associée à la cocaïne dans les environnements chauds (118). Enfin, l’effet bloquant nerveux du médicament pourrait affecter directement le système neurovégétatif avec un blocage nerveux et une bradycardie paradoxale (40).
APPROCHE DES Arythmies induites par la cocaïne
L’état général du patient doit être évalué en premier, y compris le degré d’excitabilité, la température corporelle, la stabilité hémodynamique, le pH et la présence d’ischémie (40). Un ECG immédiat et une surveillance continue sont recommandés pendant la période d’évaluation initiale. Recherchez un allongement de l’intervalle QT et un déséquilibre électrolytique.
En cas d’ hyperthermie , un refroidissement doit être initié. Le traitement au bicarbonate de sodium neutralise l’effet bloquant le sodium de la cocaïne, tout en corrigeant l’augmentation de l’acidité (120). L’augmentation du tonus sympathique doit être traitée avec des benzodiazépines (84).
Les β- bloquants non sélectifs sont utiles dans ce contexte. Étant donné que la plupart des patients répondent bien à ce traitement, les médicaments antiarythmiques ne sont généralement pas nécessaires et, s’ils sont utilisés, doivent être utilisés avec prudence. Puisque le mécanisme d’action des médicaments de classe 1A/1C est similaire à celui de la cocaïne, ils doivent être utilisés. éviter (112).
La lidocaïne pourrait être une alternative sûre en cas d’arythmies ventriculaires prolongées (121).
Il n’existe aucune donnée sur l’efficacité et la sécurité de l’amiodarone (122).
Une émulsion lipidique intraveineuse peut être utile dans les cas extrêmes d’intoxication à la cocaïne (124).
HYPERTENSION PULMONAIRE
Une étude rétrospective portant sur 340 patients souffrant d’hypertension pulmonaire (126) a montré que ceux souffrant d’hypertension pulmonaire idiopathique étaient 10 fois plus susceptibles d’avoir des antécédents de consommation de stimulants que les patients souffrant d’hypertension pulmonaire et présentant un facteur de risque connu. Toutefois, les données spécifiques sur l’hypertension pulmonaire induite par la cocaïne sont moins concluantes.
Une étude sur l’effet aigu de la cocaïne intraveineuse sur le système vasculaire pulmonaire a montré que la cocaïne ne provoquait pas d’augmentation de la pression artérielle pulmonaire (127) ; Cependant, les fumeurs chroniques de crack présentaient un risque accru d’hypertension pulmonaire (128).
VASCULITE
Les lésions destructrices de la ligne médiane induites par la cocaïne ont été rarement mentionnées (132,133) et peuvent être attribuées à une vasoconstriction sévère, à une ischémie de la muqueuse nasale, à des lésions traumatiques répétées causées par des cristaux de cocaïne insufflés et à des infections locales récurrentes, mais également à une vascularite avec anticorps cytoplasmiques antineutrophiles positifs. (ANCA), (anciennement maladie de Wegener) (133).
Un autre type de vascularite ANCA-positive liée à la cocaïne présente des caractéristiques plus systémiques, avec fièvre, lésions cutanées purpuriques, lésions rénales aiguës et glomérulonéphrite (134). Il est important de savoir que la relation entre cocaïne et vascularite est confuse, puisque les deux types de vascularites sont liées au lévamisole adultérant , qui induit la production d’auto-anticorps (133,134). Le sujet nécessite davantage de recherches.
ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE (AVC)
Les registres monocentriques ont démontré une fréquence accrue de dépendance à la cocaïne chez les patients ayant subi un AVC ischémique et hémorragique (135,136), en particulier chez les moins de 60 ans. Un modèle de régression logistique portant sur > 3 000 000 de patients hospitalisés confirme ces données (137).
Les mécanismes impliqués dans les accidents vasculaires cérébraux liés à la cocaïne sont :
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Une étude cas-témoins portant sur plus de 1 000 patients victimes d’un AVC a montré que même si une proportion similaire de participants dans les deux groupes étaient exposés à la cocaïne, le moment de la consommation de cocaïne (<24 heures avant) était lié au début de l’AVC. (138).
Cependant, seuls 26 des 1 090 cas d’accident vasculaire cérébral étaient liés à la consommation de cocaïne, un résultat similaire à celui des études précédentes démontrant une relation contradictoire entre la cocaïne et le risque d’accident vasculaire cérébral (139). Les recommandations de l’AHA de 2015 pour le traitement des hémorragies intracrâniennes spontanées (141) recommandent un dépistage toxicologique chez tous les patients.
CONCLUSIONS
La dépendance à la cocaïne constitue une menace considérable pour l’intégrité du système cardiovasculaire. Contrairement à d’autres drogues, comme l’héroïne ou les méthamphétamines, qui exercent leurs effets nocifs par un mécanisme limité, la cocaïne possède de nombreuses voies physiopathologiques par lesquelles elle affecte le système cardiovasculaire.
La cocaïne crée également une forte dépendance et influence considérablement le comportement (145). Des rapports décevants sur la prévalence actuelle de la dépendance chez les adolescents (146) pourraient accroître la prise de conscience des éventuels effets nocifs futurs de cette drogue dangereuse.
