Généralement, un abcès se forme après une réaction inflammatoire sévère à un processus infectieux. Il s’agit d’un ensemble de matières purulentes comprenant des débris cellulaires, des tissus d’agents infectieux liquéfiés, des bactéries, des leucocytes et des enzymes.
Un abcès de la prostate est une collection localisée de liquide purulent dans la prostate, qui constitue souvent une complication de la prostatite bactérienne aiguë. Il est difficile de distinguer cliniquement une prostatite bactérienne aiguë d’un abcès de la prostate sur la seule base des symptômes, des antécédents et de l’examen physique.
Un abcès de la prostate peut provoquer une urosepsie grave et un choc septique.
Si des mesures appropriées ne sont pas prises à temps, ces conditions entraînent quand même la mort. La prostatite bactérienne aiguë touche généralement les hommes âgés de 20 à 40 ans et de plus de 60 ans. Les symptômes sont généralement aigus et comprennent une fréquence, des douleurs périnéales et une dysurie. L’urine s’infecte et des symptômes systémiques tels que fièvre, malaises, frissons et douleurs musculaires apparaissent généralement.
De nombreux patients éprouvent des difficultés à uriner, voire une rétention urinaire. Ceux qui subissent un cathétérisme intermittent courent un risque plus élevé, avec une probabilité à vie pouvant atteindre 33 %. Tout patient de sexe masculin présentant une infection des voies urinaires (IVU) et de la fièvre doit être considéré comme présentant un risque de prostatite bactérienne aiguë.
En médecine moderne, le nombre de patients souffrant d’abcès de la prostate a considérablement diminué grâce à l’utilisation prudente des antibiotiques. Cependant, les abcès de la prostate restent relativement fréquents dans les pays en développement et chez les patients à haut risque comme les hommes ayant subi des interventions urologiques, telles que des biopsies de la prostate.
Les autres hommes à haut risque comprennent ceux souffrant de maladies chroniques importantes telles que le diabète, les patients atteints d’insuffisance rénale terminale sous hémodialyse, de cirrhose du foie, les patients cancéreux recevant une chimiothérapie, les greffés, les patients atteints du VIH/SIDA, les hommes atteints d’une maladie bénigne de la prostate insuffisamment traités. . hyperplasie et autres avec immunodéficience.
En raison du manque de lignes directrices claires en matière de recherche et de traitement et du fait qu’il est désormais relativement rare, un abcès de la prostate peut être difficile à diagnostiquer et à traiter dans le monde réel, entraînant une morbidité importante. D’un autre côté, de nombreux médecins sont relativement peu familiers avec l’abcès de la prostate, ayant vu très peu de cas en raison de sa présentation peu fréquente.
| Étiologie |
L’abcès prostatique se développe souvent comme une complication de la prostatite aiguë, principalement due au reflux d’urine infectée dans les canaux prostatiques pendant la miction.
Ils surviennent généralement chez des patients présentant un diabète mal contrôlé ou un système immunitaire affaibli.
Plus de 50 % des personnes concernées sont diabétiques. Bien que cela soit rare à l’ère actuelle des antibiotiques, les patients qui ne reçoivent pas un traitement approprié ou adéquat contre la prostatite aiguë courent un risque élevé de développer un abcès.
Les hommes à risque d’abcès de la prostate sont ceux qui portent un cathéter de Foley à demeure ou un cathéter sus-pubien, un dysfonctionnement de la vessie neurogène, un diabète mal contrôlé, une cirrhose du foie, une insuffisance rénale terminale ou des patients immunodéprimés, y compris ceux séropositifs.
Les patients qui s’auto-sondent par intermittence ou qui présentent une obstruction à la sortie de la vessie sont également plus sujets à la formation d’un abcès de la prostate. Tout type important de dysfonctionnement mictionnel, qu’il soit dû à des maladies neurologiques ou à une hyperplasie bénigne grave de la prostate et à certaines formes de lésions pelviennes, expose également les patients à un risque plus élevé.
Malgré l’utilisation de plus en plus répandue des antibiotiques, la littérature récente montre une fréquence accrue d’abcès après biopsies de la prostate.
Dans la littérature de l’ère pré-antibiotique, les organismes sexuellement transmissibles tels que Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia étaient les agents pathogènes les plus couramment identifiés dans les abcès de la prostate. Ceci était souvent compliqué par une rupture spontanée de l’urètre, du périnée ou du rectum et était associé à un taux de mortalité de 50 %. Des données plus récentes indiquent que l’agent causal le plus courant à l’ère moderne est la bactérie Gram-négative.
Dans une méta-analyse, plus de 70 % des abcès de la prostate ont été attribués à Escherichia coli, suivi des espèces Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Serratia et Enterococcus. Staphylococcus aureus , responsable des abcès de la prostate, est également bien documenté, probablement par propagation hématogène de l’ostéomyélite, de la gingivite chronique, des furoncles étendus (furonculose) ou du rhumatisme articulaire aigu. S. aureus semble également être un organisme causal de plus en plus courant. Ces patients ont tendance à avoir des températures plus élevées, nécessitent un traitement antibiotique un peu plus long et sont plus susceptibles de souffrir de diabète que les autres patients présentant un abcès de la prostate. Klebsiella pneumoniae est de plus en plus présente dans les cultures d’abcès de la prostate, ainsi que dans les organismes fongiques tels que Blastomyces, Cryptococcus et Nocardia .
Dans une série de cas de mélioïdose, Burkholderia pseudomallei s’est avérée être un agent pathogène relativement courant dans les abcès de la prostate. Mycobacterium tuberculosis est une cause rare et est presque toujours associée à un certain degré d’immunodéficience. Bien que E. coli soit l’organisme causal le plus courant des infections de la prostate nosocomiales, les infections nosocomiales sont beaucoup plus susceptibles d’impliquer Pseudomonas aeruginosa , Enterococcus ou S. aureus , ont une présentation plus virulente et agressive, ainsi qu’une plus grande probabilité de développer une septicémie. , montrant plus fréquemment une plus grande résistance aux antibiotiques et une plus grande propension à évoluer vers un abcès de la prostate.
En général, les hommes âgés développeront un abcès de la prostate comme complication d’une biopsie de la prostate, d’une hyperplasie bénigne de la prostate ou d’une prostatite bactérienne aiguë insuffisamment traitée. Souvent, les patients auront une bonne réponse initiale au traitement antibiotique.
Plusieurs études ont montré qu’environ 10 % des hommes souffrant d’abcès de la prostate ont récemment subi une biopsie de la prostate.[16][17] Il s’est également développé après la cryothérapie de la prostate, la curiethérapie, la thérapie BCG intravésicale et d’autres types d’instruments urologiques.[7] Les facteurs de risque comprennent un diabète mal contrôlé et un état immunodéprimé.
Les patients à risque se présentent souvent dans un état d’affaiblissement ou avec d’autres signes de mauvais état de santé général. Chez les hommes plus jeunes, un abcès de la prostate peut être le premier signe d’une maladie sous-jacente débilitante ou chronique. Par exemple, 17 à 25 % des hommes plus jeunes présentant un abcès de la prostate souffraient de diabète non diagnostiqué auparavant.
| Épidémiologie |
L’incidence mondiale des abcès de la prostate peut atteindre 0,5 % de toutes les maladies urologiques.
Le taux de mortalité est de 1 à 16 %, et près de 6 % de tous les patients atteints de prostatite bactérienne aiguë développeront un abcès de la prostate.
En général, les patients plus âgés sont plus fréquemment touchés en raison d’une incidence plus élevée de facteurs de risque médicaux sous-jacents et d’une probabilité plus élevée de procédures urologiques, telles que les biopsies de la prostate.
Les abcès de la prostate dus à des organismes sexuellement transmissibles auront tendance à survenir chez les hommes plus jeunes. D’un autre côté, les hommes plus jeunes qui développent des abcès de la prostate sont susceptibles de souffrir d’une maladie chronique non diagnostiquée.
| Physiopathologie |
En règle générale, la pathogenèse d’un abcès de la prostate est due à une prostatite bactérienne aiguë ou chronique traitée de manière sous-optimale. L’infection du tissu prostatique se produit à la suite d’un reflux d’urine infectée dans les canaux prostatiques, ou il peut y avoir une contamination directe par une aiguille transrectale lors d’une biopsie de la prostate.
Une prophylaxie antibiotique inadéquate et des facteurs de risque systémiques favorisant les infections conduisent à une prostatite bactérienne aiguë/chronique et/ou à un abcès de la prostate.
D’autres infections localisées qui prédisposent à la formation d’un abcès prostatique comprennent les infections des voies urinaires, l’épididymite, la gonorrhée et la pyélonéphrite.
La propagation hématogène à partir d’un foyer infecté primaire distant, tel qu’un abcès hépatique, une abrasion, une bronchite, une otite, un abcès périnéphrique, une appendicite, une diverticulite, des furoncles ou d’autres infections cutanées et sous-cutanées provoquant une bactériémie, principalement due à S. aureus , pourrait également entraîner la formation d’un abcès de la prostate. De plus, un abcès de la prostate a été signalé après la mise en place d’espaceurs d’hydrogel avant une radiothérapie pour le traitement du cancer de la prostate.
Dans de rares cas, un abcès emphysémateux de la prostate peut se développer à la suite d’une infection des voies urinaires par des organismes générateurs de gaz, en particulier chez les patients dont le diabète est mal contrôlé. Bien que rares, ces cas d’abcès emphysémateux de la prostate montrent une progression plus rapide de la maladie et un taux de mortalité très élevé (25 %).
En général, l’imagerie diagnostique précoce dans les cas suspects démontre clairement la présence de gaz dans la paroi de la prostate ou de la vessie. Les organismes générateurs de gaz typiques comprennent Escherichia coli , Klebsiella pneumonia et Staphylococcus aureus .
| Antécédents et examen physique |
Dans tous les cas de prostatite bactérienne, un historique complet de toutes les maladies médicales sous-jacentes et de tout facteur de risque de déficience immunitaire doit être obtenu rapidement. Cela permet d’évaluer les risques potentiels de développer un abcès de la prostate.
La persistance des symptômes de la prostatite bactérienne aiguë ou chronique, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque élevés ou un traitement antérieur inadéquat, devrait alerter les cliniciens sur la nécessité d’évaluer la présence d’un abcès. Comme cette pathologie dérive généralement d’une infection ascendante des voies urinaires, les patients présentent divers symptômes urinaires tels que la pollakiurie, l’urgence urinaire, la dysurie, l’hématurie et les brûlures urétrales.
Dans certains cas, ils peuvent avoir des difficultés à uriner, voire une rétention urinaire aiguë. Plus précisément, une gêne périnéale doit orienter vers une étiologie prostatique. D’autres manifestations systémiques d’étiologie infectieuse sont la fièvre, les frissons, la myalgie et les lombalgies. Une hématurie terminale et l’expression de pus franc de l’urètre sont des symptômes possibles mais rares. Jusqu’à un tiers des patients peuvent présenter uniquement des signes systémiques d’infection.
Les résultats de l’examen physique pouvant survenir en présence d’un abcès de la prostate comprennent un écoulement urétral purulent, un toucher rectal douloureux et d’éventuelles zones fluctuantes de la prostate.
Malheureusement, disent les auteurs, la simple découverte d’une prostate douloureuse, enflée et sensible ne permet pas de distinguer un abcès de la prostate d’une prostatite, et une fluctuation n’est constatée que dans 16 % des cas d’abcès de la prostate.
Pratiquement tous les patients auront une prostate sensible et sensible au toucher rectal, et plus de 90 % présenteront une leucocytose et une pyurie.
En plus d’être assez douloureux pour le patient, le toucher rectal risque d’exacerber l’infection et un éventuel sepsis. Par conséquent, les cliniciens doivent se méfier fortement de la présence d’un abcès de la prostate chez tout patient présentant une prostatite aiguë qui présente un risque élevé en raison de sa présentation et de ses comorbidités, ou qui ne répond pas rapidement au traitement (dans les 48 heures).
| Évaluation |
Le diagnostic d’abcès de la prostate basé uniquement sur les antécédents et les signes physiques est difficile car les symptômes ne sont pas spécifiques et se chevauchent avec d’autres pathologies des voies urinaires inférieures. Un niveau élevé de suspicion clinique est nécessaire pour un diagnostic précoce et une prise en charge rapide, en particulier chez les patients inconscients atteints de prostatite aiguë. Les patients atteints de prostatite aiguë qui ne répondent pas au traitement après 48 heures doivent être évalués pour un éventuel abcès de la prostate.
En raison de son incidence rare et de ses caractéristiques cliniques non spécifiques, le diagnostic de l’abcès de la prostate est souvent retardé. Les examens nécessaires comprennent une formule sanguine complète avec analyse d’urine, cultures de sang et d’urine, utilisées pour évaluer les maladies infectieuses sous-jacentes et les problèmes de santé chroniques et identifier la source de l’infection.
En cas de suspicion d’abcès de la prostate sur la base des antécédents et des résultats physiques ou des résultats de laboratoire de base, l’imagerie est indiquée pour confirmer le diagnostic et orienter le traitement, car elle facilite les procédures de drainage.
Les images de la prostate peuvent être obtenues par échographie transrectale de la prostate, par tomodensitométrie ou par imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate.
L’échographie transrectale est généralement le test diagnostique initial d’un abcès de la prostate. Il permet d’identifier avec précision un abcès de la prostate, au moins chez 80 % des patients concernés. La découverte de zones hypoéchogènes avec des parois et des septa bien définis suggère un abcès. On les trouve généralement dans les zones de transition et centrales.
L’échographie a également l’avantage de permettre un traitement immédiat par aspiration transrectale de l’abcès à l’aiguille, pour un drainage thérapeutique et une culture (l’aspiration nécessite une aiguille épaisse, d’au moins calibre 18.) L’échographie transrectale est peu coûteuse, elle évite l’exposition aux radiations et est familière à la plupart des urologues. , et est facilement disponible. Cependant, cela peut être inconfortable pour le patient, cela dépend fortement de l’opérateur, cela n’indique pas une propagation en dehors de la prostate et peut impliquer une manipulation importante d’un organe infecté.
La tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin (avec et sans produit de contraste intraveineux) permet de mieux délimiter la propagation de toute infection de la prostate aux organes adjacents et est particulièrement utile dans les cas plus graves ou chez les patients plus malades. C’est la modalité d’imagerie de choix pour les abcès emphysémateux de la prostate, puisque le mélange gazeux et liquide est clairement visualisé. Les tomodensitogrammes peuvent également identifier une hypertrophie des ganglions lymphatiques, mais il s’agit généralement d’un résultat non spécifique. Il peut également être difficile de différencier les petits abcès des nodules prostatiques kystiques bénins en utilisant uniquement la tomodensitométrie. Si nécessaire, une confirmation peut être obtenue par échographie transrectale.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est également utilisée pour obtenir des images de la prostate, même chez les patients très malades. L’abcès se présente sous la forme d’une zone hypointense sur l’image pondérée T1 et hyperintense sur l’image pondérée T2. L’abcès apparaîtra généralement comme une lésion kystique aux parois épaisses. L’intérieur peut être cloisonné ou hétérogène.
Un abcès prostatique apparaîtra généralement comme une zone de diffusion restreinte, en corrélation avec la lésion pondérée en T2. L’IRM avec contraste montre facilement une collection de liquide à paroi épaisse et est très utile pour détecter les extensions extraprostatiques locales. En général, l’IRM offre une meilleure résolution des tissus mous et une meilleure précision diagnostique que les images tomodensitométriques et est plus sensible que l’échographie transrectale aux tout premiers stades de la formation d’un abcès, où l’échographie est souvent peu concluante.
L’utilisation de l’imagerie IRM en conjonction avec le guidage par fusion échographique transrectale peut grandement faciliter l’aspiration transrectale en rendant l’abcès cible plus visible qu’avec le guidage échographique seul. Bien que l’imagerie par résonance magnétique puisse être améliorée à l’aide d’antennes endorectales, ces instruments sont souvent trop grands et douloureux pour être utilisés chez les patients souffrant d’abcès de la prostate et de prostatite aiguë. Cependant, une antenne IRM pelvienne/prostatique externe à commande de phase est disponible dans le commerce et améliore considérablement la qualité et la résolution de l’image sur les résonateurs de 1,5 et 3 Tesla, sans avoir besoin d’une antenne endorectale (un tel réseau est le plus souvent utilisé pour améliorer l’imagerie et la détection de la prostate). cancer).
En résumé , les patients présentant une prostatite aiguë à haut risque (immunodéprimé) et les patients immunocompétents présentant une prostatite aiguë qui ne s’améliorent pas dans les 48 heures suivant le traitement initial doivent être évalués pour un abcès de la prostate. Seule une étude d’imagerie ciblée (échographie transrectale de la prostate, tomodensitométrie ou IRM) confirme le diagnostic, les signes cliniques de l’abcès de la prostate étant indiscernables de ceux provoqués par une prostatite bactérienne aiguë.
Bien que l’échographie transrectale soit généralement l’étude d’imagerie initiale, l’IRM de la prostate doit également être envisagée, car elle évite l’exposition aux radiations, identifie facilement les extensions extraprostatiques et fournit des images claires et détaillées de la prostate sans qu’il soit nécessaire de manipuler la prostate avec une sonde transrectale. Des conseils de fusion par échographie transrectale et IRM sont disponibles pour faciliter l’aspiration transrectale de l’abcès.
| Traitement et gestion |
Un diagnostic précoce est important car les abcès de la prostate nécessitent des protocoles thérapeutiques prolongés et, parfois, un drainage chirurgical.
Bien que les interventions chirurgicales ne soient pas nécessaires dans tous les cas d’abcès de la prostate, il a été démontré que le drainage chirurgical réduit l’utilisation d’antibiotiques et les hospitalisations, ainsi qu’améliore la fonction mictionnelle. Il est souligné qu’il n’existe actuellement aucune directive ni algorithme strict pour la prise en charge des abcès de la prostate. La ligne directrice standard est le consensus des experts.
Si un abcès de la prostate est cliniquement suspecté, une évaluation diagnostique par échographie transrectale ou une autre modalité d’imagerie alternative doit être effectuée pour déterminer la taille, le nombre, l’étendue et l’emplacement exact de tout abcès. La prise en charge conservatrice est raisonnable pour les abcès jusqu’à 1 cm de diamètre, mais peut s’étendre jusqu’aux abcès de 2 cm, mais l’aspiration chirurgicale et le drainage accélèrent généralement la guérison et réduisent le séjour à l’hôpital.
Les patients traités de manière conservatrice doivent être étroitement surveillés, car si aucune amélioration significative ne se produit, ils peuvent nécessiter un drainage chirurgical. Les patients qui ne répondent pas au drainage initial guidé par échographie doivent subir une imagerie supplémentaire, telle qu’une tomodensitométrie ou une IRM, pour exclure une propagation extraprostatique de l’abcès, auquel cas un drainage ouvert peut être justifié.
Selon la littérature disponible, les abcès plus petits (<2 cm de diamètre) répondaient bien au traitement médical, tandis que les abcès plus grands (>2 cm de diamètre) répondaient mieux à l’ouverture chirurgicale, à la résection transurétrale de la prostate ou aux interventions chirurgicales. drainage similaire. Les abcès plus petits, généralement ≤ 2 cm, peuvent répondre à un traitement non chirurgical, mais sans procédure de drainage chirurgical, la résolution complète prendra probablement plus de temps.
La prise en charge conservatrice comprend des antibiotiques intraveineux à large spectre nécessitant une hospitalisation. L’antibiothérapie empirique doit initialement cibler principalement les organismes à Gram négatif. L’ajustement antibiotique pourrait être basé sur des cultures d’urine et des résultats de coloration de Gram qui montrent des preuves permettant de soupçonner une autre étiologie, telle qu’une bactérie Gram positive, ou des causes rares, telles que des organismes fongiques.
Les antibiotiques de première intention couramment utilisés sont la lévofloxacine (dose rénale ajustée), la pénicilline bêta-lactamine à large spectre ou une céphalosporine. L’ajout d’un aminoside (tobramycine 5 mg/kg/jour) doit être envisagé dans le schéma thérapeutique initial, en fonction de la gravité de la maladie. Un traitement antibiotique d’au moins 2 semaines est nécessaire pour une résolution complète, bien que la durée traditionnellement recommandée soit de 4 semaines. De nombreux hommes nécessitent un traitement plus long, le patient moyen recevant un peu plus de 30 jours de traitement médical. L’imagerie en série doit être utilisée pour surveiller et confirmer la résolution complète de l’abcès.
L’émergence d’organismes plus résistants , tels que les entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu et S. aureus résistant à la méthicilline , a grandement compliqué le traitement, puisque jusqu’à 75 % des organismes responsables des abcès de la prostate sont résistants aux antibiotiques. première génération. Cela nécessite l’utilisation de carbapénème intraveineux, de céphalosporines de troisième génération, d’aztréonam, d’amikacine ou de diverses associations en attendant les résultats des hémocultures et des urines, en particulier chez les patients présentant des infections urinaires fébriles ou un sepsis après des biopsies de la prostate.
Les fluoroquinolones orales ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole peuvent être utilisés plus tard et chez les patients apyrétiques, à condition que la sensibilité bactérienne soit confirmée. Il est recommandé de répéter les cultures après 1 semaine de traitement. Le traitement traditionnel nécessite 4 semaines d’antibiothérapie continue, mais certaines études ont montré que 2 semaines peuvent suffire, du moins dans certains cas.
Il existe une certaine controverse concernant le drainage avec un cathéter urétral par rapport à la canule sus-pubienne.
Le drainage urétral avec un cathéter de Foley ou un cathétérisme intermittent peut induire davantage de manipulations de la prostate, être inconfortable ou douloureux pour le patient et conduire à une infection. La recommandation standard pour les patients ayant des difficultés à vider la vessie est d’utiliser une sonde sus-pubienne pour éviter toute irritation supplémentaire et toute manipulation d’une prostate enflammée et infectée.
Environ 80 % des patients nécessiteront à terme un drainage chirurgical précoce en fonction de leur état général ou de la taille de l’abcès. Différentes approches ont été décrites pour le drainage des abcès guidé par échographie, à savoir le drainage transrectal, l’ouverture transurétrale, la résection ou l’aspiration et l’évacuation transpérinéales. Chaque approche a ses avantages et ses inconvénients. Après une seule aspiration, le taux de récidive rapporté varie entre 15 % et 33 %. Près d’un tiers des patients nécessiteront éventuellement une résection transurétrale de la prostate.
Dans le passé, le drainage transurétral (résection) était le traitement le plus couramment choisi en raison de la réduction du nombre de jours d’hospitalisation. C’est également la procédure de choix pour les abcès plus importants et pour ceux pour lesquels l’aspiration seule s’est révélée inadéquate. Cependant, certains experts s’inquiètent d’éventuelles complications, telles qu’un dysfonctionnement postopératoire de la miction. La résection transurétrale peut également passer à côté de petits abcès prostatiques.
Le drainage transurétral d’un abcès de la prostate peut être réalisé à l’aide d’un laser holmium. Cela présente l’avantage de minimiser la manipulation des tissus infectés et peut être utilisé en toute sécurité chez les patients anticoagulés, ainsi que chez ceux atteints de coagulopathies non traitées. Une autre approche qui a été utilisée avec succès implique un drainage endoscopique transrectal guidé par échographie, qui peut être approprié pour certaines personnes, en particulier lorsque l’abcès est plus grand et proche du rectum ou si, pour une raison quelconque, une procédure ne peut être réalisée. transurétral ou n’est pas recommandé.
L’abcès n’étant pas toujours visible par cystoscopie, les médecins doivent être prêts à réaliser une résection transurétrale étendue. Après résection transurétrale de la prostate, une bactériémie transitoire n’est pas rare, mais une ouverture limitée entraîne rarement une septicémie. Certains ont recommandé un massage de la prostate après une ouverture transurétrale, afin de nettoyer et de drainer plus complètement la cavité de l’abcès, mais cela implique une manipulation supplémentaire importante d’un organe infecté, avec le potentiel de propager l’infection. Par conséquent, cela ne devrait être fait qu’après avoir soigneusement examiné les avantages et les risques potentiels.
Actuellement, l’approche de premier choix est le drainage transrectal échoguidé , en particulier pour les abcès de petite taille (<2 cm de diamètre), car il ne nécessite qu’une anesthésie locale, présente un faible risque de complications et est facile à répéter si nécessaire. . Une aiguille de calibre ≥ 18 doit être utilisée, car le contenu de l’abcès peut être particulièrement épais, ce qui rend difficile l’aspiration avec des instruments plus petits.
Un échantillon doit être envoyé pour culture, même si des cultures précédentes ont été réalisées.
L’irrigation par l’aiguille peut également être nécessaire pour réduire la viscosité du matériel purulent et permettre l’aspiration. Si possible, l’aspiration et l’irrigation doivent être répétées et poursuivies jusqu’à disparition. Bien qu’une seule aspiration soit généralement suffisante dans la plupart des cas, lorsque l’état du patient ne s’améliore pas et que l’imagerie suggère qu’un autre traitement serait utile, la procédure peut être répétée. En l’absence d’amélioration après 2 aspirations, un drainage, généralement une résection transurétrale ou un détartrage, est indiqué.
Parfois, une option est l’aspiration périnéale transcutanée, qui peut être réalisée sous guidage tomographique. L’aspiration guidée par la fusion de l’IRM et de l’échographie transrectale est également possible en utilisant la même technologie que pour les biopsies ciblées de la prostate. La résection transurétrale est recommandée pour les abcès plus importants et chez les patients chez qui les aspirations transrectales échoguidées ont échoué.
Si l’abcès s’est propagé à des tissus plus profonds, tels que le muscle releveur de l’anus, un drainage chirurgical ouvert peut être nécessaire, mais doit être évité autant que possible en raison de la cicatrisation prolongée de la plaie, de la formation possible de fistules et du développement potentiel de surinfections.
| Prévision |
Le pronostic des patients présentant un abcès de la prostate dépend principalement d’un diagnostic rapide et d’un traitement adéquat, ainsi que de l’état de santé général antérieur et des comorbidités.
La reconnaissance précoce de ce trouble avec des modalités de traitement opportunes et appropriées améliore considérablement le pronostic.
Les patients traités de manière conservatrice peuvent éviter une intervention chirurgicale, mais nécessiteront généralement un traitement antibiotique à plus long terme. Quelles que soient les interventions, la durée du traitement antibiotique est plus longue en cas d’abcès de la prostate que chez les patients présentant une prostatite bactérienne aiguë similaire, sans de tels abcès.
Le pronostic dépend également des conditions médicales sous-jacentes qui contribuent au développement de l’abcès. Les facteurs de mauvais pronostic comprennent : un âge > 65 ans, des températures > 38 °C, des antécédents de rétention urinaire ou d’hyperplasie bénigne symptomatique de la prostate, un cathéter de Foley à demeure, un diabète non contrôlé ou mal contrôlé, le VIH/SIDA, un état de santé général affaibli et une insuffisance rénale. Il s’agit d’une maladie potentiellement mortelle si elle n’est pas diagnostiquée rapidement et correctement traitée en temps opportun.
| Complications |
Tout retard dans le diagnostic et le traitement rapide signifie que l’abcès de la prostate peut entraîner de graves complications ainsi qu’une morbidité et une mortalité élevées.
L’infection peut se propager localement aux zones périnéales adjacentes, ce qui pourrait nécessiter des interventions plus invasives entraînant des complications à long terme impliquant les fonctions génito-urinaires. Dans les cas graves, une bactériémie et une septicémie peuvent survenir, pouvant alors entraîner un choc septique et une défaillance multiviscérale, augmentant ainsi la mortalité. La prostatite emphysémateuse, qui se manifeste par des gaz dans la cavité de l’abcès, est particulièrement virulente et associée à une mortalité élevée.
> Soins postopératoires et rééducation
Après des procédures de drainage chirurgical, l’état de la plupart des patients s’améliore assez rapidement. Des images en série et des cultures d’urine répétées doivent être réalisées pour optimiser le traitement et garantir une résolution complète de l’abcès. De manière générale, les antibiotiques oraux tels que les fluoroquinolones ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole peuvent être remplacés par des antimicrobiens intraveineux, en fonction de l’antibiogramme urinaire. Le traitement traditionnel nécessite au moins 4 semaines d’antibiotiques, bien que certains patients aient bien répondu en seulement 2 semaines. Une option consiste à traiter le patient un peu plus longtemps plutôt que de risquer une récidive.
> Dissuasion et éducation des patients
À l’ère moderne, on ne peut pas supposer qu’un abcès de la prostate soit simplement la conséquence d’une prostatite non traitée. Les hommes atteints d’abcès de la prostate ont souvent des problèmes médicaux importants et sont généralement gravement affaiblis ou immunologiquement compromis. Un abcès de la prostate peut être le signe initial d’une maladie immunodéprimée non diagnostiquée auparavant chez la population plus jeune.
Elle devient plus fréquente chez les hommes âgés en tant que complication d’une hyperplasie bénigne de la prostate ou d’une biopsie de la prostate. En raison de la difficulté de distinguer un abcès de la prostate chez un patient atteint de prostatite bactérienne aiguë et de l’importance de l’observance prolongée d’un traitement antibiotique, il est très important de sensibiliser les patients à la gravité de cette pathologie, ainsi que les médecins, pour qui ont un indice de suspicion élevé, pour poser un diagnostic en temps opportun et, à son tour, initier un traitement approprié.
Il convient de conseiller aux patients présentant des infections urinaires et prostatiques plus faibles de surveiller les signes avant-coureurs et les symptômes de formation d’abcès. En particulier, ceux qui développent des infections urinaires fébriles après une biopsie de la prostate courent un risque élevé de développer un abcès de la prostate. L’émergence de souches bactériennes plus résistantes et la présentation relativement fréquente de cette maladie chez les patients diabétiques et immunodéprimés, des scénarios réels qui présentent des défis croissants dans le diagnostic et la prise en charge de ces patients.
| Perles et autres thèmes |
> Résumé
Le diabète est le facteur de risque le plus répandu pour la formation d’abcès de la prostate et on le retrouve chez plus de 50 % des patients qui développent ce trouble.
Le diagnostic d’un abcès de la prostate ne peut être confirmé sur la seule base des antécédents cliniques et des signes physiques, car les symptômes sont trop peu spécifiques.
Les abcès prostatiques sont relativement rares et présentent généralement des symptômes non spécifiques, ce qui rend difficile leur différenciation de la prostatite bactérienne aiguë et des infections similaires. Cela entraîne souvent un retard de diagnostic et de traitement, contribuant ainsi à la morbidité et à la mortalité de cette maladie.
Un niveau élevé de suspicion clinique est nécessaire pour un diagnostic précoce, un traitement rapide et des résultats optimaux, en particulier chez les personnes à haut risque et les patients inconscients atteints de prostatite aiguë.
Les patients plus jeunes présentant un abcès de la prostate doivent être évalués pour rechercher des conditions médicales prédisposantes sous-jacentes telles que le diabète.
Les patients traités pour une prostatite bactérienne aiguë qui ne s’améliorent pas après 48 heures de traitement, en particulier les personnes immunodéprimées à haut risque, doivent être immédiatement évalués pour un abcès de la prostate avec une imagerie appropriée.
Pour confirmer le diagnostic, une imagerie de la prostate avec échographie transrectale, tomodensitométrie ou IRM est nécessaire. L’échographie transrectale et le guidage par fusion IRM peuvent être utilisés pour aider à identifier les abcès de la prostate nécessitant une aspiration transrectale.
Des aiguilles épaisses (au moins calibre 18) sont recommandées pour l’aspiration, car le contenu de l’abcès peut être assez épais et visqueux. En attendant les résultats de la culture, le traitement antibiotique initial pour tout homme fébrile atteint d’infection urinaire ou de prostatite bactérienne aiguë doit être du carbapénème intraveineux, des céphalosporines de troisième génération, de l’aztréonam, de l’amikacine ou diverses combinaisons, en raison du taux élevé de résistance bactérienne à ces agents. antimicrobiens de première intention. Ceci est particulièrement important chez les patients présentant des infections fébriles des voies urinaires après des biopsies de la prostate. Les abcès <2 cm de diamètre peuvent être traités de manière conservatrice avec des antibiotiques spécifiques basés sur l’antibiogramme, mais répondront plus rapidement si l’abcès est aspiré et drainé.
Un laser holmium peut être utilisé pour l’ouverture d’un abcès ou la résection de la prostate dans des cas sélectionnés où l’anticoagulation ne peut pas être arrêtée ou où il existe une coagulopathie non traitée.
Les fluoroquinolones ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole sont les antibiotiques oraux couramment recommandés, en fonction des résultats de culture, après avoir complété la couverture antimicrobienne initiale à large spectre. Le traitement antibiotique prend généralement au moins 4 semaines, bien qu’il existe des preuves que 2 semaines peuvent suffire dans certains cas.
Des images de suivi en série et des cultures d’urine sont recommandées pour garantir une résolution complète de l’abcès.
| Les soins de santé en équipe améliorent les résultats |
Les abcès de la prostate ne sont souvent pas diagnostiqués car les symptômes peuvent se chevaucher avec d’autres maladies des voies urinaires. En raison de la nécessité d’une évaluation et d’une gestion des sous-spécialités, les prestataires de soins primaires et les internistes doivent participer aux côtés des services chirurgicaux et urologiques pour améliorer les résultats.
La communication en équipe interdisciplinaire et la coordination des soins entre endocrinologues pour la gestion du diabète, des maladies infectieuses et des services auxiliaires tels que l’équipe de nutrition et de soins des plaies jouent un rôle important dans l’amélioration du pronostic et la réduction des complications.
Le médecin traitant peut également demander l’aide d’un spécialiste des maladies infectieuses ou d’un pharmacien certifié, qui peut aider à la sélection des agents, fournir les dernières données d’antibiogramme, vérifier le dosage et effectuer un bilan comparatif des médicaments.
Le pharmacien ou l’infectiologue doit informer le patient sur l’observance du traitement antibiotique. En outre, il est essentiel que les médecins de premier recours contrôlent adéquatement la glycémie, conseillent le patient sur les pratiques sexuelles sûres et lui indiquent quand il est nécessaire de demander un traitement supplémentaire. Ces processus éducatifs peuvent bénéficier du personnel infirmier qui non seulement assurera la formation et répondra aux questions, mais sera également en mesure d’effectuer un suivi, d’évaluer l’efficacité du traitement et d’informer le médecin de toute préoccupation.
Une communication ouverte au sein de l’équipe est essentielle pour minimiser la morbidité et la mortalité. Les patients présentant un abcès de la prostate doivent être étroitement surveillés, car si un traitement approprié et opportun est retardé, ils peuvent connaître un taux de mortalité élevé. Tout cela crée la nécessité d’un travail d’équipe interdisciplinaire pour obtenir des résultats optimaux.
