Prostataabszess

Einführung

Im Allgemeinen entsteht ein Abszess nach einer schweren entzündlichen Reaktion auf einen infektiösen Prozess. Es handelt sich um eine Ansammlung von eitrigem Material, das Zelltrümmer, verflüssigtes Gewebe mit Infektionserregern, Bakterien, Leukozyten und Enzyme umfasst.

Ein Prostataabszess ist eine lokalisierte Ansammlung eitriger Flüssigkeit in der Prostata, die häufig als Komplikation einer akuten bakteriellen Prostatitis entsteht. Es ist schwierig, eine akute bakterielle Prostatitis klinisch von einem Prostataabszess allein aufgrund der vorliegenden Symptome, der Anamnese und der körperlichen Untersuchung zu unterscheiden.

Ein Prostataabszess kann zu schwerer Urosepsis und septischem Schock führen.

Wenn nicht rechtzeitig geeignete Maßnahmen ergriffen werden, führen diese Zustände dennoch zum Tod. Akute bakterielle Prostatitis betrifft normalerweise Männer im Alter von 20 bis 40 Jahren und > 60 Jahren. Die Symptome sind in der Regel akut und umfassen Häufigkeit, Dammschmerzen und Dysurie. Der Urin wird infiziert und es treten meist systemische Symptome wie Fieber, Unwohlsein, Schüttelfrost und Muskelschmerzen auf.

Viele Patienten leiden unter Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder sogar Harnverhalt. Diejenigen, die sich einer intermittierenden Katheterisierung unterziehen, sind einem höheren Risiko ausgesetzt, mit einer lebenslangen Wahrscheinlichkeit von bis zu 33 %. Jeder männliche Patient, der an einer Harnwegsinfektion (HWI) und Fieber leidet, sollte als gefährdet für eine akute bakterielle Prostatitis gelten.

In der modernen Medizin ist die Zahl der Patienten mit Prostataabszessen durch den sorgfältigen Einsatz von Antibiotika deutlich zurückgegangen. Allerdings kommen Prostataabszesse in Entwicklungsländern und bei Hochrisikopatienten wie Männern, die sich urologischen Eingriffen wie Prostatabiopsien unterzogen haben, nach wie vor relativ häufig vor.

Zu den weiteren Männern mit hohem Risiko gehören Menschen mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen wie Diabetes, Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium unter Hämodialyse, Leberzirrhose, Krebspatienten, die eine Chemotherapie erhalten, Transplantationsempfänger, Patienten mit HIV/AIDS und Männer mit gutartiger Prostataerkrankung, die unzureichend behandelt werden . Hyperplasie und andere mit Immunschwäche.

Aufgrund des Fehlens klarer Forschungs- und Behandlungsrichtlinien und der Tatsache, dass er mittlerweile relativ selten vorkommt, kann die Diagnose und Behandlung eines Prostataabszesses in der Praxis schwierig sein und zu erheblicher Morbidität führen. Andererseits sind viele Ärzte mit Prostataabszessen relativ unbekannt, da sie aufgrund ihrer seltenen Erscheinung nur sehr wenige Fälle gesehen haben.

Ätiologie

Ein Prostataabszess entwickelt sich häufig als Komplikation einer akuten Prostatitis, hauptsächlich aufgrund des Rückflusses von infiziertem Urin in die Prostatagänge beim Wasserlassen.

Sie treten im Allgemeinen bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes oder einem geschwächten Immunsystem auf.

Mehr als 50 % der Betroffenen sind Diabetiker. Auch wenn es in der heutigen Antibiotika-Ära selten vorkommt, besteht für Patienten, die keine angemessene oder ausreichende Behandlung einer akuten Prostatitis erhalten, ein hohes Risiko, einen Abszess zu entwickeln.

Männer mit einem Risiko für einen Prostataabszess sind Männer mit Foley-Dauerkathetern oder einem suprapubischen Katheter, neurogener Blasenfunktionsstörung, schlecht kontrolliertem Diabetes, Leberzirrhose, Nierenversagen im Endstadium oder immungeschwächten Patienten, einschließlich HIV-positiver Patienten.

Patienten, die sich zeitweise selbst katheterisieren oder an einer Blasenaustrittsobstruktion leiden, sind auch anfälliger für die Bildung von Prostataabszessen. Jede erhebliche Art von Blasenentleerungsstörung, sei es aufgrund neurologischer Erkrankungen oder schwerer gutartiger Prostatahyperplasie und einiger Formen von Beckenverletzungen, birgt für die Patienten ebenfalls ein höheres Risiko.

Trotz der zunehmenden Verbreitung von Antibiotika zeigt die neuere Literatur ein vermehrtes Auftreten von Abszessen nach Prostatabiopsien.

In der Literatur der Zeit vor der Einführung von Antibiotika waren sexuell übertragbare Organismen wie Neisseria gonorrhoeae und Chlamydien die am häufigsten identifizierten Krankheitserreger bei Prostataabszessen. Dies wurde häufig durch einen spontanen Bruch in der Harnröhre, im Perineum oder im Rektum erschwert und war mit einer Sterblichkeitsrate von 50 % verbunden. Neuere Daten deuten darauf hin, dass der häufigste Erreger in der Neuzeit gramnegative Bakterien sind.

In einer Metaanalyse wurden mehr als 70 % der Prostataabszesse auf Escherichia coli zurückgeführt , gefolgt von den Arten Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Serratia und Enterococcus. Staphylococcus aureus , die Ursache von Prostataabszessen, ist ebenfalls gut dokumentiert, möglicherweise durch hämatogene Ausbreitung von Osteomyelitis, chronischer Gingivitis, ausgedehnten Furunkulose oder rheumatischem Fieber. Auch S. aureus scheint ein immer häufiger vorkommender Erreger zu sein. Diese Patienten haben tendenziell höhere Temperaturen, benötigen eine etwas längere Antibiotikabehandlung und leiden häufiger an Diabetes als andere Patienten mit Prostataabszessen. Klebsiella pneumoniae wird zunehmend in Kulturen von Prostataabszessen sowie in Pilzorganismen wie Blastomyces, Cryptococcus und Nocardia gefunden .

In einer Fallserie von Melioidose wurde festgestellt, dass Burkholderia pseudomallei ein relativ häufiger Erreger bei Prostataabszessen ist. Mycobacterium tuberculosis ist eine seltene Ursache und geht fast immer mit einem gewissen Grad an Immunschwäche einher. Obwohl E. coli der häufigste Erreger ambulant erworbener Prostatainfektionen ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass nosokomiale Infektionen Pseudomonas aeruginosa , Enterococcus oder S. aureus betreffen , wesentlich höher, sie weisen ein virulenteres und aggressiveres Erscheinungsbild auf und weisen eine höhere Wahrscheinlichkeit auf, eine Sepsis zu entwickeln , wobei sie häufiger eine größere Resistenz gegen Antibiotika und eine größere Neigung zur Entwicklung eines Prostataabszesses aufweisen.

Im Allgemeinen entwickeln ältere Männer einen Prostataabszess als Komplikation einer Prostatabiopsie, einer gutartigen Prostatahyperplasie oder einer unzureichend behandelten akuten bakteriellen Prostatitis. Häufig sprechen Patienten zunächst gut auf eine Antibiotikabehandlung an.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass etwa 10 % der Männer mit Prostataabszessen kürzlich einer Prostatabiopsie unterzogen wurden.[16][17] Es hat sich auch nach der Kryotherapie der Prostata, der Brachytherapie, der intravesikalen BCG-Therapie und anderen Arten urologischer Instrumente entwickelt.[7] Zu den Risikofaktoren gehören ein schlecht kontrollierter Diabetes und ein immungeschwächter Zustand.

Risikopatienten kommen häufig in einem geschwächten Zustand oder mit anderen Anzeichen eines schlechten Allgemeinzustands vor. Bei jüngeren Männern kann ein Prostataabszess das erste Anzeichen einer zugrunde liegenden schwächenden oder chronischen Erkrankung sein. Beispielsweise wurde bei 17 bis 25 % der jüngeren Männer, die sich mit einem Prostataabszess vorstellten, ein zuvor nicht diagnostizierter Diabetes festgestellt.

Epidemiologie

Die weltweite Inzidenz von Prostataabszessen kann 0,5 % aller urologischen Erkrankungen erreichen.

Die Sterblichkeitsrate liegt bei 1 bis 16 %, und fast 6 % aller Patienten mit akuter bakterieller Prostatitis entwickeln einen Prostataabszess.

Im Allgemeinen sind Patienten in der älteren Altersgruppe häufiger betroffen, da zugrunde liegende medizinische Risikofaktoren häufiger auftreten und die Wahrscheinlichkeit urologischer Eingriffe wie Prostatabiopsien höher ist.

Prostataabszesse aufgrund sexuell übertragbarer Organismen treten tendenziell bei jüngeren Männern auf. Andererseits leiden jüngere Männer, die Prostataabszesse entwickeln, wahrscheinlich an einer zuvor nicht diagnostizierten chronischen Erkrankung.

Pathophysiologie

Typischerweise ist die Pathogenese eines Prostataabszesses auf eine nicht optimal behandelte akute oder chronische bakterielle Prostatitis zurückzuführen. Eine Infektion des Prostatagewebes entsteht durch den Rückfluss von infiziertem Urin in die Prostatagänge, oder es kann zu einer direkten Kontamination durch eine transrektale Nadel während einer Prostatabiopsie kommen.

Eine unzureichende Antibiotikaprophylaxe und systemische Risikofaktoren, die Infektionen begünstigen, führen zu einer akuten/chronischen bakteriellen Prostatitis und/oder einem Prostataabszess.

Andere lokalisierte Infektionen, die die Bildung eines Prostataabszesses begünstigen, sind Harnwegsinfektionen, Nebenhodenentzündung, Gonorrhoe und Pyelonephritis.

Eine hämatogene Ausbreitung von einem entfernten primären Infektionsherd wie einem Leberabszess, einer Abschürfung, einer Bronchitis, einer Otitis, einem perinephrischen Abszess, einer Blinddarmentzündung, Divertikulitis, Furunkeln oder anderen Haut- und Unterhautinfektionen, die eine Bakteriämie verursachen, hauptsächlich aufgrund von S. aureus , könnte ebenfalls dazu führen die Bildung eines Prostataabszesses. Darüber hinaus wurde über einen Prostataabszess nach der Platzierung von Hydrogel-Abstandshaltern vor der Strahlentherapie zur Behandlung von Prostatakrebs berichtet.

In seltenen Fällen kann sich ein emphysematöser Prostataabszess aus einer Harnwegsinfektion mit gasbildenden Organismen entwickeln, insbesondere bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes. Obwohl selten, zeigen diese Fälle emphysematöser Prostataabszesse ein schnelleres Fortschreiten der Krankheit und eine sehr hohe Sterblichkeitsrate (25 %).

Im Allgemeinen zeigt die frühe bildgebende Diagnostik bei Verdachtsfällen deutlich das Vorhandensein von Gas in der Prostata- oder Blasenwand. Typische gasbildende Organismen sind Escherichia coli , Klebsiella pneumonia und Staphylococcus aureus .

Anamnese und körperliche Untersuchung

In allen Fällen einer bakteriellen Prostatitis sollte umgehend eine vollständige Anamnese aller zugrunde liegenden medizinischen Erkrankungen und aller Risikofaktoren für eine Immunschwäche erhoben werden. Dies hilft bei der Beurteilung der potenziellen Risiken der Entwicklung eines Prostataabszesses.

Das Fortbestehen der Symptome bei akuter oder chronischer bakterieller Prostatitis, insbesondere bei Patienten mit Hochrisikofaktoren oder unzureichender vorheriger Behandlung, sollte Ärzte auf die Notwendigkeit aufmerksam machen, das Vorliegen eines Abszesses zu untersuchen. Da diese Pathologie häufig auf eine aufsteigende Infektion des Harntrakts zurückzuführen ist, zeigen die Patienten verschiedene Harnsymptome wie Häufigkeit, Harndrang, Dysurie, Hämaturie und Brennen in der Harnröhre.

In manchen Fällen kann es zu Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder sogar zu akutem Harnverhalt kommen. Genauer gesagt sollten Dammbeschwerden auf eine prostatische Ätiologie hinweisen. Weitere systemische Manifestationen einer infektiösen Ätiologie sind Fieber, Schüttelfrost, Myalgie und Schmerzen im unteren Rückenbereich. Terminale Hämaturie und Eiteraustritt aus der Harnröhre sind möglich, führen jedoch selten zu Symptomen. Bis zu einem Drittel der Patienten weisen möglicherweise nur systemische Anzeichen einer Infektion auf.

Zu den körperlichen Untersuchungsbefunden, die bei Vorliegen eines Prostataabszesses auftreten können, gehören eitriger Harnröhrenausfluss, schmerzhafte digitale Rektaluntersuchung und möglicherweise schwankende Bereiche in der Prostata.

Leider, sagen die Autoren, unterscheidet der bloße Befund einer wunden, geschwollenen und empfindlichen Prostata einen Prostataabszess nicht von einer Prostatitis, und Schwankungen treten nur in 16 % der Fälle von Prostataabszessen auf.

Nahezu alle Patienten haben bei der digitalen rektalen Untersuchung eine druckempfindliche Prostata und mehr als 90 % weisen Leukozytose und Pyurie auf.

Die digitale rektale Untersuchung ist für den Patienten nicht nur sehr schmerzhaft, sondern birgt auch das Risiko einer Verschlimmerung der Infektion und einer möglichen Sepsis. Daher sollten Ärzte bei jedem Patienten mit akuter Prostatitis, bei dem aufgrund seines Krankheitsbilds und seiner Komorbiditäten ein hohes Risiko besteht oder der nicht schnell (innerhalb von 48 Stunden) auf die Behandlung anspricht, äußerst misstrauisch gegenüber dem Vorliegen eines Prostataabszesses sein.

Bewertung

Die Diagnose eines Prostataabszesses allein auf der Grundlage der Anamnese und körperlicher Befunde ist schwierig, da die Symptome unspezifisch sind und sich mit anderen Erkrankungen der unteren Harnwege überschneiden. Für eine frühzeitige Diagnose und rechtzeitige Behandlung ist ein hohes Maß an klinischem Verdacht erforderlich, insbesondere bei nicht ansprechbaren Patienten mit akuter Prostatitis. Patienten mit akuter Prostatitis, die nach 48 Stunden nicht auf die Behandlung ansprechen, sollten auf einen möglichen Prostataabszess untersucht werden.

Aufgrund der seltenen Inzidenz und der unspezifischen klinischen Merkmale wird die Diagnose eines Prostataabszesses häufig verzögert. Zu den notwendigen Untersuchungen gehören ein großes Blutbild mit Urinanalyse sowie Blut- und Urinkulturen, um zugrunde liegende Infektionskrankheiten und chronische Erkrankungen zu beurteilen und die Infektionsquelle zu identifizieren.

Wenn aufgrund der Anamnese und körperlicher Befunde oder grundlegender Laborergebnisse der Verdacht auf einen Prostataabszess besteht, ist eine Bildgebung zur Bestätigung der Diagnose und als Leitfaden für die Behandlung indiziert, da sie bei Drainageverfahren hilfreich ist.

Prostatabilder können mittels transrektalem Prostataultraschall, CT oder Prostata-Magnetresonanztomographie (MRT) erstellt werden.

Der transrektale Ultraschall ist in der Regel der erste diagnostische Test für einen Prostataabszess. Bei mindestens 80 % der betroffenen Patienten kann damit ein Prostataabszess genau erkannt werden. Befunde in echoarmen Bereichen mit klar definierten Wänden und Septen deuten auf einen Abszess hin. Sie kommen typischerweise in den Übergangs- und Zentralzonen vor.

Ultraschall hat auch den Vorteil, dass er eine sofortige Behandlung durch transrektale Nadelaspiration des Abszesses zur therapeutischen Drainage und Kultur ermöglicht (Aspiration erfordert eine dicke Nadel, mindestens 18 Gauge). Transrektaler Ultraschall ist kostengünstig, vermeidet Strahlenbelastung und ist den meisten Urologen vertraut und ist leicht verfügbar. Allerdings kann es je nach Bediener für den Patienten unangenehm sein, weist nicht auf eine Ausbreitung außerhalb der Prostata hin und kann eine erhebliche Manipulation eines infizierten Organs erfordern.

Eine CT des Abdomens und des Beckens (mit und ohne intravenösem Kontrastmittel) kann die Ausbreitung einer Prostatainfektion auf benachbarte Organe besser abgrenzen und ist besonders bei schwereren Fällen oder kränkeren Patienten nützlich. Bei emphysematösen Prostataabszessen ist es die Bildgebungsmethode der Wahl, da das Gas-Flüssigkeits-Gemisch deutlich sichtbar ist. Mithilfe von CT-Scans lassen sich auch vergrößerte Lymphknoten erkennen, allerdings ist dies meist ein unspezifischer Befund. Es kann auch schwierig sein, kleine Abszesse von gutartigen zystischen Prostataknötchen allein mit der CT zu unterscheiden. Bei Bedarf kann eine Bestätigung durch transrektalen Ultraschall erfolgen.

Auch die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur Aufnahme von Prostatabildern eingesetzt, selbst bei sehr kranken Patienten. Der Abszess ist im T1-gewichteten Bild als hypointenser Bereich und im T2-gewichteten Bild als hyperintenser Bereich erkennbar. Der Abszess erscheint typischerweise als zystische Läsion mit dicken Wänden. Der Innenraum kann septiert oder heterogen sein.

Ein Prostataabszess erscheint normalerweise als Bereich eingeschränkter Diffusion, der mit der T2-gewichteten Läsion korreliert. Die kontrastmittelverstärkte MRT zeigt leicht eine dickwandige Flüssigkeitsansammlung und ist sehr nützlich bei der Erkennung lokaler extraprostatischer Ausdehnungen. Im Allgemeinen bietet die MRT eine bessere Weichteilauflösung und diagnostische Genauigkeit als CT-Bilder und ist in den sehr frühen Stadien der Abszessbildung, in denen Ultraschall oft keine eindeutigen Ergebnisse liefert, empfindlicher als transrektaler Ultraschall.

Die Verwendung der MR-Bildgebung in Verbindung mit der transrektalen Ultraschall-Fusionsführung kann die transrektale Aspiration erheblich unterstützen, indem sie den Zielabszess besser sichtbar macht als mit der alleinigen Ultraschallführung. Obwohl die MR-Bildgebung mit Hilfe von Endorektalspulen verbessert werden kann, sind diese Instrumente oft zu groß und schmerzhaft für den Einsatz bei Patienten mit Prostataabszessen und akuter Prostatitis. Allerdings ist eine externe Phased-Array-Becken-/Prostata-MRT-Antenne im Handel erhältlich und verbessert die Bildqualität und Auflösung bei 1,5- und 3-Tesla-Resonatoren erheblich, ohne dass eine endorektale Spule erforderlich ist (ein solches Array wird am häufigsten zur Verbesserung der Bildgebung und Erkennung der Prostata verwendet). Krebs).

Zusammenfassend lässt sich sagen , dass Patienten mit akuter Hochrisiko-Prostatitis (immungeschwächt) und immunkompetente Patienten mit akuter Prostatitis, bei denen sich innerhalb von 48 Stunden nach der Erstbehandlung keine Besserung einstellt, auf einen Prostataabszess untersucht werden sollten. Nur eine gezielte bildgebende Untersuchung (transrektaler Ultraschall der Prostata, CT oder MRT) bestätigt die Diagnose, da die klinischen Anzeichen eines Prostataabszesses nicht von denen einer akuten bakteriellen Prostatitis zu unterscheiden sind.

Obwohl die transrektale Ultraschalluntersuchung in der Regel die erste bildgebende Untersuchung ist, sollte auch eine Prostata-MRT in Betracht gezogen werden, da sie Strahlenexposition vermeidet, extraprostatische Ausdehnungen leicht erkennt und klare, detaillierte Bilder der Prostata liefert, ohne dass eine Prostatamanipulation mit einer transrektalen Sonde erforderlich ist. Zur Unterstützung der transrektalen Aspiration des Abszesses stehen transrektale Ultraschall- und MRT-Fusionsführung zur Verfügung.

Behandlung und Management

Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, da Prostataabszesse längere Therapieprotokolle und manchmal eine chirurgische Drainage erfordern.

Obwohl chirurgische Eingriffe nicht in allen Fällen von Prostataabszessen erforderlich sind, hat sich gezeigt, dass eine chirurgische Drainage den Einsatz von Antibiotika und Krankenhausaufenthalte verkürzt und die Entleerungsfunktion verbessert. Es wird hervorgehoben, dass es derzeit keine strengen Richtlinien oder Algorithmen für die Behandlung von Prostataabszessen gibt. Die Standardrichtlinie ist ein Expertenkonsens.

Wenn ein klinischer Verdacht auf einen Prostataabszess besteht, sollte eine diagnostische Untersuchung mit transrektalem Ultraschall oder einem anderen alternativen Bildgebungsverfahren durchgeführt werden, um die Größe, Anzahl, Ausdehnung und genaue Lage eines Abszesses zu bestimmen. Eine konservative Behandlung ist bei Abszessen mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm sinnvoll, kann sich aber auch auf Abszesse von 2 cm erstrecken, aber eine chirurgische Aspiration und Drainage beschleunigt in der Regel die Genesung und verkürzt den Krankenhausaufenthalt.

Patienten, die konservativ behandelt werden, sollten engmaschig überwacht werden, denn wenn keine signifikante Besserung eintritt, ist möglicherweise eine chirurgische Drainage erforderlich. Patienten, die auf die anfängliche ultraschallgesteuerte Drainage nicht ansprechen, sollten sich einer zusätzlichen Bildgebung wie CT oder MRT unterziehen, um eine extraprostatische Ausbreitung des Abszesses auszuschließen. In diesem Fall kann eine offene Drainage gerechtfertigt sein.

Der verfügbaren Literatur zufolge sprachen kleinere Abszesse (<2 cm Durchmesser) gut auf eine medizinische Behandlung an, während größere Abszesse (>2 cm Durchmesser) besser auf eine chirurgische Entfernung des Dachs, eine transurethrale Prostataresektion oder chirurgische Eingriffe ansprachen. ähnliche Entwässerung. Kleinere Abszesse, in der Regel ≤ 2 cm, können auf eine nicht-chirurgische Behandlung ansprechen, aber ohne chirurgische Drainage wird die vollständige Auflösung wahrscheinlich länger dauern.

Die konservative Behandlung umfasst intravenöse Breitbandantibiotika, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern. Eine empirische Antibiotikatherapie sollte zunächst vor allem auf gramnegative Organismen abzielen. Die Antibiotikaanpassung könnte auf Urinkulturen und Gram-Färbungsergebnissen basieren, die Hinweise zeigen, die den Verdacht auf eine andere Ätiologie, beispielsweise grampositive Bakterien, oder seltene Ursachen, beispielsweise Pilzorganismen, zulassen.

Häufig eingesetzte Antibiotika der ersten Wahl sind Levofloxacin (nierendosisangepasst), Breitband-Beta-Lactam-Penicillin oder ein Cephalosporin. Der Zusatz eines Aminoglykosids (Tobramycin 5 mg/kg/Tag) sollte im Rahmen der Erstbehandlung je nach Schwere der Erkrankung in Betracht gezogen werden. Für eine vollständige Besserung ist eine mindestens zweiwöchige Antibiotikakur erforderlich, obwohl die traditionell empfohlene Dauer 4 Wochen beträgt. Viele Männer benötigen eine längere Behandlungsdauer, wobei der durchschnittliche Patient etwas mehr als 30 Tage medizinische Behandlung erhält. Zur Überwachung und Bestätigung der vollständigen Auflösung des Abszesses sollte eine serielle Bildgebung eingesetzt werden.

Das Auftreten resistenterer Organismen, wie z. B. Enterobacteriaceae, die Beta-Lactamase mit erweitertem Spektrum produzieren, und Methicillin-resistenter S. aureus , hat die Behandlung erheblich erschwert, da bis zu 75 % der Organismen, die Prostataabszesse verursachen, gegen Antibiotika resistent sind . erste Generation. Dies erfordert die Verwendung von intravenösem Carbapenem, Cephalosporinen der dritten Generation, Aztreonam, Amikacin oder verschiedenen Kombinationen, während die Ergebnisse von Blut- und Urinkulturen abgewartet werden, insbesondere bei Patienten, die nach Prostatabiopsien an fieberhaften Harnwegsinfekten oder Sepsis leiden.

Orale Fluorchinolone oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol können später und bei fieberfreien Patienten eingesetzt werden, sofern eine bakterielle Anfälligkeit bestätigt ist. Es wird empfohlen, die Kulturen nach einer Behandlungswoche zu wiederholen. Bei der herkömmlichen Therapie war eine kontinuierliche Antibiotikatherapie über vier Wochen erforderlich. Einige Studien haben jedoch gezeigt, dass zumindest in einigen Fällen zwei Wochen ausreichend sein können.

Es gibt einige Kontroversen hinsichtlich der Drainage mit einem Harnröhrenkatheter im Vergleich zu einer suprapubischen Kanüle.

Eine Harnröhrendrainage mit einem Foley-Katheter oder eine intermittierende Katheterisierung kann zu einer stärkeren Manipulation der Prostata führen, für den Patienten unangenehm oder schmerzhaft sein und zu einer Infektion führen. Die Standardempfehlung für Patienten mit Problemen bei der Blasenentleerung ist die Verwendung einer suprapubischen Sonde, um eine weitere Reizung und Manipulation einer entzündeten und infizierten Prostata zu vermeiden.

Je nach Allgemeinzustand oder Größe des Abszesses ist bei etwa 80 % der Patienten letztendlich eine frühzeitige chirurgische Drainage erforderlich. Für die ultraschallgesteuerte Abszessdrainage wurden unterschiedliche Ansätze beschrieben, nämlich die transrektale Drainage, das transurethrale Unroofing, die Resektion oder die transperineale Aspiration und Evakuierung. Jeder Ansatz hat seine Vor- und Nachteile. Nach einmaliger Aspiration liegt die berichtete Rezidivrate zwischen 15 % und 33 %. Bei fast einem Drittel der Patienten ist letztendlich eine transurethrale Prostataresektion erforderlich.

Aufgrund der Reduzierung der Krankenhausaufenthaltstage war in der Vergangenheit die transurethrale Drainage (Resektion) die am häufigsten gewählte Therapie. Es ist auch das Verfahren der Wahl bei größeren Abszessen und solchen, bei denen die Aspiration allein nicht ausreicht. Einige Experten sind jedoch besorgt über mögliche Komplikationen, wie beispielsweise eine postoperative Blasenentleerungsstörung. Bei der transurethralen Resektion können auch kleine Prostataabszesse übersehen werden.

Die transurethrale Drainage eines Prostataabszesses kann mit einem Holmiumlaser erreicht werden. Dies hat den Vorteil, dass die Manipulation von infiziertem Gewebe minimiert wird, und kann sicher bei gerinnungshemmenden Patienten sowie bei Patienten mit unbehandelten Koagulopathien angewendet werden. Ein weiterer erfolgreich eingesetzter Ansatz ist die transrektale endoskopische ultraschallgeführte Drainage, die für ausgewählte Personen geeignet sein kann, insbesondere wenn der Abszess größer und nahe am Rektum liegt oder ein Eingriff aus irgendeinem Grund nicht durchgeführt werden kann. transurethral oder wird nicht empfohlen.

Da der Abszess bei der Zystoskopie nicht immer sichtbar ist, sollten Ärzte auf die Durchführung einer ausgedehnten transurethralen Resektion vorbereitet sein. Nach einer transurethralen Resektion der Prostata ist eine vorübergehende Bakteriämie keine Seltenheit, eine begrenzte Öffnung der Prostata führt jedoch selten zu einer Septikämie. Einige haben eine Prostatamassage nach der transurethralen Öffnung empfohlen, um die Abszesshöhle vollständiger zu reinigen und zu entleeren. Dies erfordert jedoch eine erhebliche zusätzliche Manipulation eines infizierten Organs und kann zu einer Ausbreitung der Infektion führen. Daher sollte dies nur nach sorgfältiger Abwägung der potenziellen Vorteile und Risiken erfolgen.

Derzeit ist vor allem bei kleineren Abszessen (<2 cm Durchmesser) die transrektale ultraschallgesteuerte Drainage das Mittel der ersten Wahl , da sie nur eine Lokalanästhesie erfordert, ein geringes Komplikationsrisiko aufweist und bei Bedarf leicht wiederholt werden kann. . Es sollte eine ≥18-Gauge-Nadel verwendet werden, da der Abszessinhalt besonders dick und dick sein kann, was das Absaugen mit kleineren Instrumenten schwierig macht.

Eine Probe muss zur Kultur eingeschickt werden, auch wenn bereits frühere Kulturen durchgeführt wurden.

Möglicherweise ist auch eine Spülung durch die Nadel erforderlich, um die Viskosität des eitrigen Materials zu verringern und eine Aspiration zu ermöglichen. Wenn möglich, sollten Aspiration und Spülung wiederholt und bis zur Clearance fortgesetzt werden. Während in den meisten Fällen eine einmalige Aspiration ausreichend ist, kann der Eingriff wiederholt werden, wenn sich der Zustand des Patienten nicht verbessert und die Bildgebung darauf hindeutet, dass eine andere Behandlung hilfreich wäre. Wenn nach 2 Punktionen keine Besserung eintritt, ist eine Drainage, meist eine transurethrale Resektion oder Undachung, indiziert.

Manchmal ist eine transkutane perineale Aspiration eine Option, die unter tomographischer Anleitung durchgeführt werden kann. Mit der gleichen Technologie wie bei der gezielten Prostatabiopsie ist auch eine durch die Fusion von MRT und transrektalem Ultraschall gesteuerte Aspiration möglich. Eine transurethrale Resektion wird bei größeren Abszessen und bei Patienten empfohlen, bei denen die ultraschallgesteuerte transrektale Aspiration fehlgeschlagen ist.

Wenn sich der Abszess auf tieferes Gewebe ausgebreitet hat, beispielsweise auf den Musculus levator ani, kann eine offene chirurgische Drainage erforderlich sein, sollte aber aufgrund der verlängerten Wundheilung, der möglichen Fistelbildung und der möglichen Entwicklung von Superinfektionen nach Möglichkeit vermieden werden.

Vorhersage

Die Prognose von Patienten mit Prostataabszess hängt vor allem von der rechtzeitigen Diagnose und adäquaten Behandlung sowie dem bisherigen allgemeinen Gesundheitszustand und Begleiterkrankungen ab.

Eine frühzeitige Erkennung dieser Störung mit rechtzeitigen und geeigneten Behandlungsmodalitäten verbessert die Prognose deutlich.

Patienten, die konservativ behandelt werden, können einen chirurgischen Eingriff vermeiden, benötigen jedoch in der Regel eine längerfristige Antibiotikatherapie. Unabhängig von den Eingriffen ist die Dauer der Antibiotikatherapie bei Prostataabszessen länger als bei Patienten mit ähnlicher akuter bakterieller Prostatitis ohne solche Abszesse.

Die Prognose hängt auch von den zugrunde liegenden Erkrankungen ab, die zur Entstehung des Abszesses beitragen. Zu den schlechten Prognosefaktoren gehören: Alter > 65 Jahre, Temperaturen > 38 °C, Harnverhalt oder symptomatische benigne Prostatahyperplasie in der Vorgeschichte, Foley-Verweilkatheter, unkontrollierter oder schlecht kontrollierter Diabetes, HIV/AIDS, geschwächter Allgemeinzustand und Nierenversagen. Es handelt sich um eine potenziell tödliche Erkrankung, wenn sie nicht rechtzeitig diagnostiziert und rechtzeitig behandelt wird.

Komplikationen

Jede Verzögerung bei der Diagnose und rechtzeitigen Behandlung bedeutet, dass ein Prostataabszess schwerwiegende Komplikationen sowie eine hohe Morbidität und Mortalität verursachen kann.

Die Infektion kann sich lokal auf angrenzende Dammbereiche ausbreiten, was invasivere Eingriffe mit langfristigen Komplikationen im Urogenitalbereich erforderlich machen könnte. In schweren Fällen kann es zu Bakteriämie und Sepsis kommen, die dann zu septischem Schock und Multiorganversagen führen und die Mortalität erhöhen können. Die emphysematöse Prostatitis, die sich durch Gasbildung in der Abszesshöhle äußert, ist besonders virulent und geht mit einer hohen Mortalität einher.

> Postoperative Betreuung und Rehabilitation

Nach chirurgischen Drainageeingriffen geht es den meisten Patienten relativ schnell besser. Um die Therapie zu optimieren und eine vollständige Auflösung des Abszesses sicherzustellen, sollten serielle Bildgebung und wiederholte Urinkulturen durchgeführt werden. Im Allgemeinen können orale Antibiotika wie Fluorchinolone oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol je nach Urinantibiogramm durch intravenöse antimikrobielle Mittel ersetzt werden. Die herkömmliche Behandlung erfordert eine mindestens vierwöchige Antibiotikagabe, obwohl einige Patienten bereits nach zwei Wochen gut angesprochen haben. Eine Möglichkeit besteht darin, den Patienten etwas länger zu behandeln, anstatt ein erneutes Auftreten zu riskieren.

> Patientenabschreckung und Aufklärung

Heutzutage kann nicht davon ausgegangen werden, dass ein Prostataabszess einfach eine Folge einer unbehandelten Prostatitis ist. Männer mit Prostataabszessen haben häufig erhebliche medizinische Probleme und sind häufig stark geschwächt oder immunologisch geschwächt. Ein Prostataabszess kann das erste Anzeichen einer bisher nicht diagnostizierten immungeschwächten Erkrankung bei der jüngeren Bevölkerung sein.

Bei älteren Männern kommt es immer häufiger als Komplikation einer gutartigen Prostatahyperplasie oder einer Prostatabiopsie vor. Da es bei einem Patienten mit akuter bakterieller Prostatitis schwierig sein kann, einen Prostataabszess zu erkennen, und weil die Einhaltung längerer Antibiotikabehandlungen wichtig ist, ist es sehr wichtig, das Bewusstsein der Patienten und der Ärzte für die Schwere dieser Pathologie zu schärfen Patienten mit einem hohen Verdachtsindex müssen rechtzeitig eine Diagnose stellen und anschließend eine geeignete Behandlung einleiten.

Patienten mit Harnwegsinfekten und Prostatainfektionen sollten darauf hingewiesen werden, auf Warnzeichen und Symptome einer Abszessbildung zu achten. Insbesondere diejenigen, die nach einer Prostatabiopsie fieberhafte Harnwegsinfekte entwickeln, haben ein hohes Risiko, einen Prostataabszess zu entwickeln. Das Auftreten resistenterer Bakterienstämme und das relativ häufige Auftreten dieser Erkrankung bei Diabetikern und immunsupprimierten Patienten sind reale Szenarien, die zunehmende Herausforderungen bei der Diagnose und Behandlung dieser Patienten darstellen.

Perlen und andere Themen

> Zusammenfassung

Diabetes ist der häufigste Risikofaktor für die Bildung von Prostataabszessen und tritt bei mehr als 50 % der Patienten auf, bei denen diese Erkrankung auftritt.

Die Diagnose eines Prostataabszesses kann nicht allein aufgrund der Anamnese und der körperlichen Befunde gesichert werden, da die Symptome zu unspezifisch sind.

Prostataabszesse sind relativ selten und gehen in der Regel mit unspezifischen Symptomen einher, so dass es schwierig ist, sie von einer akuten bakteriellen Prostatitis und ähnlichen Infektionen zu unterscheiden. Dies führt häufig zu einer verzögerten Diagnose und Behandlung und trägt zur Morbidität und Mortalität dieser Erkrankung bei.

Für eine frühzeitige Diagnose, rechtzeitige Behandlung und optimale Ergebnisse ist ein hohes Maß an klinischem Verdacht erforderlich, insbesondere bei Hochrisikopersonen und nicht ansprechenden Patienten mit akuter Prostatitis.

Jüngere Patienten mit einem Prostataabszess sollten auf prädisponierende Vorerkrankungen wie Diabetes untersucht werden.

Patienten, die wegen einer akuten bakteriellen Prostatitis behandelt werden und sich nach 48 Stunden Behandlung nicht bessern, insbesondere immungeschwächte Personen mit hohem Risiko, sollten sofort mit geeigneter Bildgebung auf einen Prostataabszess untersucht werden.

Zur Bestätigung der Diagnose ist eine Bildgebung der Prostata mit transrektalem Ultraschall, CT oder MRT erforderlich. Mithilfe von transrektalem Ultraschall und MRT-Fusion können Prostataabszesse identifiziert werden, die eine transrektale Aspiration erfordern.

Zum Absaugen werden dicke Nadeln (mindestens 18 Gauge) empfohlen, da der Inhalt des Abszesses recht dick und zähflüssig sein kann. Während auf die Kulturergebnisse gewartet wird, sollte die anfängliche Antibiotikatherapie für fieberhafte Männer mit Harnwegsinfektionen oder akuter bakterieller Prostatitis aufgrund der hohen bakteriellen Resistenzrate gegen die Mittel intravenöses Carbapenem, Cephalosporine der dritten Generation, Aztreonam, Amikacin oder verschiedene Kombinationen sein. antimikrobielle Mittel der ersten Wahl. Dies ist besonders wichtig bei Patienten mit fieberhaften Harnwegsinfektionen nach Prostatabiopsien. Abszesse < 2 cm Durchmesser können konservativ mit spezifischen Antibiotika auf Basis des Antibiogramms behandelt werden, reagieren aber schneller, wenn der Abszess abgesaugt und entleert wird.

In ausgewählten Fällen, in denen die Antikoagulation nicht gestoppt werden kann oder eine unbehandelte Koagulopathie vorliegt, kann ein Holmiumlaser zur Abszessentfernung oder Prostataresektion eingesetzt werden.

Fluorchinolone oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol sind die am häufigsten empfohlenen oralen Antibiotika, je nach Kulturergebnissen nach Abschluss der ersten antimikrobiellen Behandlung mit breitem Wirkungsspektrum. Eine Antibiotikatherapie dauert in der Regel mindestens 4 Wochen, es gibt jedoch Hinweise darauf, dass in manchen Fällen auch 2 Wochen ausreichend sein können.

Um eine vollständige Auflösung des Abszesses sicherzustellen, werden serielle Nachuntersuchungen und Urinkulturen empfohlen.

Team Health Care verbessert Ergebnisse

Prostataabszesse bleiben oft unerkannt, da sich die Symptome mit denen anderer Harnwegserkrankungen überschneiden können. Aufgrund der Notwendigkeit einer Subspezialitätsbewertung und -verwaltung müssen neben chirurgischen und urologischen Leistungen auch Hausärzte und Internisten teilnehmen, um die Ergebnisse zu verbessern.

Interdisziplinäre Teamkommunikation und Pflegekoordination zwischen Endokrinologen für Diabetesmanagement, Infektionskrankheiten und Hilfsdienste wie Ernährung und Wundversorgungsteams spielen eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Prognose und der Reduzierung von Komplikationen.

Der behandelnde Arzt kann auch die Unterstützung eines Spezialisten für Infektionskrankheiten oder eines staatlich geprüften Apothekers anfordern, der bei der Auswahl des Wirkstoffs behilflich sein, die neuesten Antibiogrammdaten bereitstellen, die Dosierung überprüfen und einen Medikamentenabgleich durchführen kann.

Der Apotheker oder Spezialist für Infektionskrankheiten sollte den Patienten über die Einhaltung einer Antibiotikabehandlung aufklären. Darüber hinaus ist es von entscheidender Bedeutung, dass Hausärzte den Blutzucker angemessen kontrollieren, den Patienten über sichere Sexualpraktiken beraten und ihn darüber informieren, wann eine zusätzliche Behandlung erforderlich ist. Diese Aufklärungsprozesse können von Pflegepersonal profitieren, das nicht nur Schulungen durchführt und Fragen beantwortet, sondern auch in der Lage ist, die Behandlung nachzuverfolgen, die Wirksamkeit zu bewerten und den Arzt über etwaige Bedenken zu informieren.

Eine offene Kommunikation im Team ist von entscheidender Bedeutung, um Morbidität und Mortalität zu minimieren. Patienten mit Prostataabszessen sollten engmaschig überwacht werden, denn wenn eine angemessene und rechtzeitige Behandlung verzögert wird, kann es zu einer hohen Sterblichkeitsrate kommen. All dies erfordert eine interdisziplinäre Teamarbeit, um optimale Ergebnisse zu erzielen.